Cuidado com a triagem universal de saúde mental

Como seu filho se sairia em uma avaliação comum de saúde mental? 

Um profissional de saúde mental pode analisar os resultados e concluir que seu filho tem um problema de saúde mental... que precisa ser diagnosticado e tratado psiquiatricamente, até mesmo medicado. 

Isso ajudará seu filho a prosperar? Ou remodelará sua identidade de maneiras indesejáveis? Você se sentirá confortável com seu filho tomando medicamentos que alteram o cérebro em desenvolvimento e podem perturbar sua sexualidade? Quando seu filho chegar à idade adulta, ele conseguirá parar de tomar esses medicamentos ou se desesperará ao descobrir que seu corpo e cérebro se adaptaram a eles, tornando isso difícil ou talvez até impossível?

Para qualquer pai ou mãe com reservas, mesmo que mínimas, sobre o nosso atual sistema médico e de saúde mental, essas não são questões teóricas. Uma nova política pública acaba de torná-las muito relevantes.

O governador de Illinois, JB Pritzker, sancionou uma nova lei que exige exames universais de saúde mental para todas as crianças em escolas públicas. Isso inclui crianças saudáveis, sem sinais de problemas comportamentais. Os pais podem, teoricamente, optar por não participar, mas terão que fazê-lo repetidamente, pois os exames serão realizados pelo menos uma vez por ano, do 3º ao 12º ano.

A cobertura da mídia tem sido elogiosa, expondo a importância de "dar às crianças a ajuda e o apoio que elas merecem". Mas você sabe o que é uma triagem de saúde mental e como ela funciona? Antes de aplaudir, os pais precisam entender o que são essas triagens, como são usadas e quais podem ser os possíveis resultados de sua utilização.

A nova lei não especifica como as crianças serão avaliadas, quais questionários serão utilizados ou quais procedimentos serão seguidos quando as respostas de uma criança forem consideradas preocupantes. Mas, para ter uma ideia do escopo dos questionários de saúde mental de autorrelato, você pode avaliar seus filhos agora mesmo com um questionário comumente usado: 

Embora esta seja uma autoavaliação, as perguntas são as mesmas, independentemente de você ser pai ou professor, respondendo em nome de uma criança. Cada uma das 35 perguntas pode ser respondida com "nunca", "às vezes" ou "frequentemente". A pontuação é simples:

• 0 = “nunca”
• 1 = “às vezes”
• 2 = “frequentemente”

Se a pontuação total for igual ou superior a 28, os profissionais considerarão provável que seu filho tenha um problema de saúde mental. A lei não define o que acontece em seguida. O ideal seria uma avaliação clínica longa (e custosa) de várias horas para cada criança, que analisasse esses resultados com ceticismo e considerasse com atenção as questões normais de desenvolvimento e os problemas transitórios. No sistema de saúde mental do mundo real, é difícil imaginar que isso realmente aconteça. 

Infelizmente, o viés do sistema atual aponta para a supermedicalização, o superdiagnóstico e o supertratamento. A implementação do rastreamento universal provavelmente agravará esses problemas. 

No passado, alguns médicos realizavam radiografias de tórax anuais em fumantes. Essa era uma forma de rastreamento universal em resposta às preocupações com o câncer de pulmão. À primeira vista, isso parece razoável. O problema? Resultados falso-positivos. Estudos mostraram que radiografias anuais não preveniam a mortalidade. Elas causavam ansiedade nos pacientes. E achados incidentais eram comuns, causando biópsias, procedimentos e intervenções desnecessários. 

As diretrizes atuais de triagem agora visam indivíduos de alto risco. Este é um exemplo em que a comunidade médica ponderou cuidadosamente os riscos e benefícios da triagem universal e concluiu que ela não era do interesse dos pacientes, tendo em mente uma doença bem definida: o câncer de pulmão.   

O diagnóstico de saúde mental não é como o câncer. É um processo nebuloso e subjetivo. Não temos exames de sangue nem tomografias cerebrais; temos listas de verificação e julgamentos clínicos falhos. E, obviamente, ser identificado incorretamente como portador de um transtorno mental tem um custo real para a criança.

A triagem de todas as crianças torna inevitável que algumas crianças saudáveis ​​sejam encaminhadas para o processo de saúde mental. Mesmo supondo que os questionários funcionem razoavelmente bem, é provável uma taxa de falsos positivos de 15%. Combine essa taxa de falsos positivos com a triagem universal semestral do 3º ao 12º ano, e seu filho terá 20 chances distintas de ser identificado erroneamente como portador de um problema de saúde mental... nesse ponto, o governo ostensivamente se envolve na saúde mental do seu filho.

É fácil imaginar os resultados catastróficos. O exame de saúde mental de uma criança identifica incorretamente um problema de saúde mental; o terapeuta ocupado confirma o diagnóstico; eventualmente, há um encaminhamento para um psiquiatra, que prescreve medicação psicotrópica. De 20 exames, isso só precisa acontecer uma vez para mudar a vida do seu filho para sempre.   

Eu (CD) sei, porque aconteceu comigo.

Fui apanhado numa rede de diagnóstico semelhante em 1991, quando o meu professor leu sobre a Ritalina em Tempo revista e começou a "identificar" alunos que ela acreditava que poderiam ter a condição, que na época era conhecida como "DDA" (o "H", de hiperatividade, veio depois). Meus pais optaram por não me medicar, mas me encaminharam a um psicólogo e a um psiquiatra pediátrico. Com eles, aprendi que meu constante tombar de cadeira, bater os pés, me balançar e minha incapacidade de tolerar o tédio — as mesmas características que me levavam a agir de forma inadequada em sala de aula e a deixar pouco espaço entre o impulso e a ação — não eram apenas parte de mim, mas sintomas de uma condição médica. Era apresentado como parte permanente da minha natureza e "aceitável", mas de alguma forma também extrínseco a mim e enquadrado principalmente como um "déficit". (Naquela época, o DDA não era tão amplamente visto como uma deficiência completa como é hoje.)

Aos 17 anos, quando eu já tinha condições legais de decidir por mim mesma — embora agora considere a parte "informada" questionável —, optei por iniciar o tratamento medicamentoso. Mesmo sem os medicamentos, no entanto, o diagnóstico já havia moldado meu senso de identidade: diminuindo minha autonomia, reforçando um sentimento de anormalidade e alimentando a crença de que meus colegas mais organizados, conscientes e discretos possuíam algo essencial que eu jamais teria. Você pode ouvir um relato mais completo na edição da The Atlantic. Scripts série de podcasts (“The Mandala Effect”, Episódio 2, em YouTube).

Minha experiência é apenas um exemplo de como uma única triagem pode aprisionar uma criança a uma identidade diagnóstica para o resto da vida — e, uma vez iniciado esse processo, há poucas saídas reais. Certamente ninguém a favor desta lei quer que esse cenário se concretize para qualquer criança. 

Mas, com 1.4 milhão de crianças em idade escolar em Illinois, estamos falando em lidar com os resultados de até 28 milhões de exames de saúde mental distintos na década seguinte à implementação. Será que os profissionais de saúde mental que lidam com essa enxurrada abordarão a medicalização dos supostos problemas do seu filho com cuidado, cautela e sensibilidade? Um estudo de 2004 descobriu que a triagem de 1,000 crianças para TDAH usando os critérios do DSM da Associação Psiquiátrica Americana resultaria em 370 falsos positivos. E é comum que crianças recebam prescrição de medicamentos psicotrópicos na primeira consulta com o médico ou psiquiatra. 

Uma avaliação psicológica abrangente e aprofundada para cada criança pode ajudar a reduzir os falsos positivos — mas também significaria gastar de 3 a 6 horas avaliando cada criança, o que representa um alto custo em termos de tempo e dinheiro. Distritos escolares em Illinois já relatam que a falta de tempo, experiência e recursos financeiros representa desafios para a implementação de exames universais de saúde mental. Mesmo assim, a lei foi aprovada.      

É difícil argumentar que tentativas de identificar e mensurar a miséria, o sofrimento e a dor emocional humanos sejam algo ruim, etc. — especialmente quando o objetivo é "levar as pessoas a ajuda de que precisam". Parece correto. Mas e as crianças que serão examinadas todos os anos em Illinois? Elas têm muitos tipos de problemas: sociais, relacionais, ambientais, acadêmicos, psicológicos e físicos. As crianças de hoje têm dificuldade para navegar em uma vida moderna dominada por telas infinitas, rolagem de tela e dados ainda mais infinitos. 

E também, eles têm alguns problemas que você está deveria ter—problemas que têm sido uma parte crítica do crescimento desde o início dos tempos.

Nossa cultura debate atualmente a medicalização dos problemas humanos, a credibilidade da medicina, a influência da indústria farmacêutica e a ética de impor a autoridade médica como política de Estado. Os lockdowns da Covid foram um excelente exemplo disso e, assim como os exames de saúde mental universais, foram impostos sem levar em conta as consequências indesejadas. 

A vacinação obrigatória contra a Covid também levou muitos americanos a repensar o papel do governo em sua autonomia corporal e a considerar o quão arbitrária uma política social poderia ser quando alegava ser para o bem comum (por exemplo, insistindo que aqueles com imunidade à Covid ainda devem ser vacinados). Para aqueles que se tornaram céticos em relação à autoridade médica, a triagem universal de saúde mental provavelmente será vista como mais uma extensão excessiva do governo na vida (e na mente) de seus filhos. Crianças de 12 a 17 anos já podem receber psicoterapia em Illinois sem o consentimento dos pais; a triagem universal oferece uma nova porta de entrada para esse processo.

A nova lei de Illinois parece quase insensível, em desacordo com as lições aprendidas com a Covid. Essa crítica é de natureza cultural, social e ética. Mas a triagem universal de saúde mental supostamente se baseia na ciência. A nova lei de Illinois não fornece detalhes; apenas autoriza a triagem universal como se fosse um bem absoluto. O problema (e a ciência, ou a falta dela) estará nesses detalhes – como a política será implementada. Partindo do princípio de que a justificativa para a triagem universal é científica, apresentamos questões de fundamental importância que devem ser abordadas à medida que os procedimentos forem desenvolvidos:

1. Quais são as evidências de que a triagem universal de saúde mental melhora os resultados reais para crianças? Há evidências de que isso pode causar danos? A justificativa científica do programa precisa ser declarada claramente, citando dados convincentes e abordando explicitamente as medidas tomadas para evitar danos.

2. Considerando que Illinois já implementou a triagem universal de saúde mental em alguns distritos escolares, quais foram os resultados para as crianças? Após testarem positivo para um problema de saúde mental, quantas foram avaliadas novamente e quanto tempo foi dedicado a cada criança? Quantas acabaram em psicoterapia ou tomando medicação? Normalmente, um programa piloto testa a eficácia de uma intervenção e só é adotado em larga escala se for demonstrado que é eficaz e não prejudicial. Onde estão esses dados?

3. Quantas crianças por ano Illinois espera identificar incorretamente como portadoras de problemas de saúde mental (por exemplo, quantos falsos positivos)? Quantas crianças passarão do 3º ao 12º ano sem nunca terem um resultado positivo no teste? Quais medidas abordarão o problema conhecido dos resultados falso-positivos no teste universal? As escolas públicas de Illinois têm tempo, recursos e experiência para avaliar cuidadosamente cada criança que apresenta resultado positivo no teste por várias horas, a fim de garantir que não façam diagnósticos e tratamentos excessivos em crianças de Illinois? Se o teste universal resultar em um aumento repentino de crianças que, em última análise, acabam tomando medicamentos psiquiátricos, como o público saberá? Implementar este programa sem abordar essas questões ignora os danos potenciais do rastreio universal. 

4. Como os contribuintes de Illinois saberão se este programa é um sucesso? Quais métricas serão monitoradas? A solução mais fácil é focar na implementação do programa e, se uma alta proporção de crianças for examinada, considerá-lo um sucesso, independentemente dos detalhes ou resultados. Mas usar a triagem de crianças como medida de sucesso para um programa de triagem universal é uma tautologia; é preciso coletar dados que demonstrem que o programa ajuda as crianças de forma mensurável e não as prejudica. 

Há bons motivos para se opor ao novo programa de Illinois com base em princípios gerais. Se as questões acima não forem abordadas, ou se não forem fornecidos recursos suficientes para permitir a identificação cuidadosa e precisa de crianças em sofrimento, o programa tem o potencial de se tornar um desastre.