Ciclos de entusiasmo, reviravolta e renascimento na prática médica

Lembra daquela coisa que dissemos que era boa para você, e depois mudamos de ideia dizendo que agora é ruim? E agora? Estamos mudando de ideia de novo... hum, talvez seja boa para você de novo. 

A medicina que se diz "baseada em evidências" nunca é estática. Ela muda. Às vezes rapidamente, às vezes lentamente, e o mesmo acontece com as recomendações dos nossos médicos sobre o que eles consideram certo para nos manter saudáveis. 

Nesse contexto, por vezes, as recomendações médicas relativas a rastreios, cirurgias ou tratamentos como medicamentos ou vacinas seguem um determinado padrão: generalizado Entusiasmo Com base em evidências iniciais promissoras, um Reversão quando ensaios rigorosos revelam benefícios limitados ou danos inesperados, e então um Renascimento impulsionadas por novas interpretações, ajustes tecnológicos, ganância dos fabricantes ou pela boa e velha defesa de causas. Aqui estão seis exemplos de ERRing, o que sem dúvida confunde tanto pacientes quanto médicos:

Amigdalectomia (especialmente em crianças)

EntusiasmoDurante cerca de 40 anos, das décadas de 1930 a 1970, milhões de amigdalectomias foram realizadas anualmente, frequentemente combinadas com adenoidectomia, e eram vistas como um rito de passagem quase obrigatório na infância. Sou velho o suficiente para me lembrar de sentir inveja quando muitos dos meus amigos do ensino fundamental estavam removendo as amígdalas. Isso foi no início dos anos 70, quando a amigdalectomia era uma das cirurgias mais comuns no mundo, realizada rotineiramente para tratar dores de garganta recorrentes, amígdalas aumentadas ou até mesmo como medida preventiva. Afinal, melhor prevenir do que remediar, certo? Claro que meus irmãos e eu passamos por crises de dor de garganta, mas minha mãe, que era enfermeira, não acreditava na moda da amigdalectomia, então todos nós ainda temos amigdalite. Eis como isso terminou…

Reversão: Foi somente com o estudo PARADISE (Pesquisa de resultados centrados no paciente e intervenção avançada para o tratamento cirúrgico de doenças de ouvido, nariz e garganta), um ensaio randomizado publicado no New England Journal of Medicine Em 1984, descobriu-se que a cirurgia poderia trazer algum benefício para crianças que sofriam de infecções recorrentes e graves, mas, no geral, a maioria das crianças melhorava espontaneamente. As complicações relacionadas à cirurgia, embora raras, eram controláveis. Logo, as amigdalectomias se tornaram coisa do passado, com uma redução de mais de 50% em muitos países, e as diretrizes se tornaram bastante restritivas.

Renascimento: Na década de 2000, reconheceu-se que a apneia obstrutiva do sono poderia ser tratada com amigdalectomia, o que levou a um grande ressurgimento dessa prática. Hoje, cerca de 500,000 amigdalectomias são realizadas anualmente apenas em crianças nos EUA, sendo amplamente divulgadas pelos seus benefícios em termos de qualidade de vida e desenvolvimento neurocognitivo. Digamos que, mesmo hoje, realizar amigdalectomias pode ser lucrativo para quem as pratica, independentemente de serem justificadas ou não. 

Terapia de Reposição Hormonal (TRH) para Mulheres na Menopausa

Entusiasmo: Nas décadas de 1980 e início de 2000, o estrogênio sistêmico (frequentemente combinado com progestina) era amplamente prescrito para o tratamento de ondas de calor da menopausa. Campanhas financiadas pela indústria farmacêutica promoviam a terapia de reposição hormonal (TRH) como um elixir antienvelhecimento que também poderia ajudar a prevenir doenças cardíacas, osteoporose e demência. Estudos observacionais e o intenso marketing farmacêutico posicionaram a TRH como essencial para a saúde da mulher. Isso até que a ciência de verdade entrasse em cena. 

Reversão: Um dos maiores e melhores estudos randomizados já realizados sobre terapia de reposição hormonal (TRH), o Women's Health Initiative (WHI), foi publicado em 2002 e constatou um aumento nos riscos de câncer de mama, ataque cardíaco, derrame e trombose, sem nenhum benefício preventivo líquido em mulheres pós-menopáusicas mais velhas, com exceção de uma leve redução nas fraturas osteoporóticas. As prescrições caíram mais de 50% e as diretrizes passaram a desaconselhar o uso rotineiro. Houve muita tentativa de encobrir a responsabilidade e apontar culpados nos círculos da indústria farmacêutica, mas pelo menos tínhamos ciência de alta qualidade para nos basearmos. 

Renascimento: Nos últimos cinco anos, sem dúvida com a ajuda das grandes farmacêuticas que tentam reformular os mercados, o WHI foi "reanalisado" e agora as mulheres são informadas de que os benefícios da TRH podem superar os riscos se iniciada perto da menopausa para sintomas moderados a graves. Novas diretrizes e defensoras da saúde da mulher estão promovendo a TRH individualizada, com baixas doses e curta duração, como primeira linha de tratamento para o alívio dos sintomas. Justo, mas será que esse entusiasmo renovado não vai longe demais? Concordo com aqueles que entendem da importância de um estudo clínico randomizado de alta qualidade como o WHI e acho que esse ressurgimento é um absurdo. Claramente, existe um mercado inexplorado, mas os defensores do estrogênio estão apenas maquiando a situação. Os danos reais relacionados ao câncer de mama, trombose e ataques cardíacos não devem ser ignorados, e os jornalistas que cobrem o ressurgimento da TRH deveriam fazer a sua pesquisa e "seguir o dinheiro, querida".

Rastreio do câncer de mama com mamografia

Entusiasmo: Das décadas de 1970 a 2000, o rastreio generalizado do câncer de mama foi promovido como uma medida que salvava vidas, com campanhas incentivando a realização de mamografias anuais a partir dos 40 anos ou até antes. Os primeiros ensaios clínicos e dados observacionais sugeriram reduções substanciais na mortalidade. Um anúncio notável da Sociedade Americana do Câncer dizia: “Se você ainda não fez uma mamografia, precisa de algo mais do que um exame de mama. Basicamente, utilizam mensagens diretas e baseadas no medo para encorajar as mulheres a fazerem exames regulares de rastreio do cancro da mama. 

Reversão: Ensaios clínicos randomizados e revisões mais rigorosos nas décadas de 2000 e 2010 destacaram um número significativo de falsos positivos e benefícios muito modestos na redução da mortalidade em mulheres saudáveis ​​de meia-idade. Estima-se que um terço a metade de todos os casos de câncer de mama sejam diagnosticados em excesso, e as diretrizes (por exemplo, USPSTF 2009/2016) recomendam rastreamento mais tardio e menos frequente, começando aos 50 anos a cada dois anos. Alguns países cancelaram completamente seus programas de mamografia devido à alta taxa de sobrediagnóstico. 

Renascimento: Digamos que a indústria de rastreio do câncer de mama é grande, lucrativa e não vai desaparecer tão cedo. Desde aproximadamente 2015, grupos de defesa e sociedades de combate ao câncer de mama intensificaram seus esforços para um acesso mais amplo e precoce, citando tecnologias aprimoradas (como a tomossíntese 3D) e atuando politicamente para pressionar por exames de rastreio em mulheres cada vez mais jovens. A ciência, no entanto, não mudou e a mamografia, apesar de relatos em contrário, tem uma taxa de detecção extremamente baixa. Mulheres saudáveis ​​e assintomáticas que se submetem a exames regulares de mamografia têm dez vezes mais chances de serem diagnosticadas em excesso do que de terem suas vidas salvas pelo rastreio. O sobrediagnóstico leva a cirurgias desnecessárias, medicamentos e impactos psicológicos evitáveis. 

Inibidores Seletivos da COX-2 (Celebrex, Vioxx, Bextra)

Entusiasmo: Os medicamentos para dor de artrite são notoriamente agressivos para o estômago, então encontrar um analgésico que fosse mais suave para o estômago poderia ser uma grande mina de ouro. No final da década de 1990, os inibidores da COX-2 (Celebrex, Vioxx e Bextra) foram lançados como grandes avanços, prometendo alívio da dor equivalente e riscos drasticamente menores de sangramento gastrointestinal. O marketing agressivo impulsionou os inibidores da COX-2 ao status de medicamentos de grande sucesso, amplamente recomendados como terapia de primeira linha para artrite e dor crônica.

Reversão: O Vioxx foi retirado do mercado em 2004 e o Bextra em 2005, após ensaios clínicos e meta-análises confirmarem o aumento dos riscos cardiovasculares; alertas de tarja preta foram adicionados a toda a classe de medicamentos e os médicos foram aconselhados a retornar aos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) tradicionais. Em 2007, a Merck pagou US$ 4.85 bilhões para encerrar milhares de processos judiciais relacionados ao Vioxx, que foi comercializado ilegalmente por meio de ensaios clínicos manipulados. Estima-se que 60,000 americanos morreram de ataques cardíacos nos cinco anos em que o Vioxx esteve no mercado (aproximadamente o mesmo número de americanos mortos na Guerra do Vietnã). No entanto, esse não foi o fim dos inibidores da COX-2. 

Renascimento: O estudo PRECISION de 2016 relatou que o celecoxibe (nome genérico do Celebrex) apresentava riscos cardiovasculares semelhantes aos de outros medicamentos para artrite, mas com menos efeitos nocivos no estômago de pacientes de alto risco. Isso foi usado para reformular a reputação do Celebrex como mais seguro, embora as limitações significativas desse estudo e os riscos cardiovasculares de longa data dos inibidores da COX-2 recomendem cautela. Mesmo sendo um genérico, o poder de marketing da Pfizer ainda persiste e provavelmente contribui significativamente para o ressurgimento do Celebrex.

Intervenção Coronária Percutânea (ICP/Stent) para Angina Estável

Entusiasmo: Desde a década de 1990 até meados da década de 2010, a intervenção coronária percutânea (ICP) com implante de stent era realizada rotineiramente para reduzir os sintomas em pessoas com doença arterial coronariana estável. Era considerada superior ao tratamento medicamentoso isolado, como medicamentos e mudanças no estilo de vida, e tornou-se um dos procedimentos mais comuns, sendo reconhecida por proporcionar melhor qualidade de vida e melhores resultados. 

Reversão: Então veio a notícia bombástica. O estudo ORBITA de 2017, controlado por placebo, não demonstrou melhora significativa no tempo de exercício ou nos sintomas em comparação com o procedimento placebo. Esses resultados, combinados com estudos anteriores (COURAGE, ISCHEMIA), não mostraram vantagens em desfechos clínicos relevantes, levando, assim, a uma reavaliação do valor geral da angioplastia com stent. 

Renascimento: Em alguns círculos, a angioplastia com stent ainda reinava. Os fabricantes de dispositivos para intervenção coronária percutânea (ICP) financiavam grandes campanhas de marketing direcionadas tanto a profissionais de saúde quanto a pacientes, enfatizando os benefícios dos stents. Esse marketing, somado à introdução de stents farmacológicos, sem dúvida reforçava o potencial de restaurar o fluxo sanguíneo e aliviar os sintomas. Convenhamos, na disputa entre fazer pouco e fazer muito (ou seja, tratamento clínico conservador versus angioplastia com stent), a intervenção médica é o que paga as contas. Hoje, a ICP continua sendo amplamente realizada para sintomas de angina estável, embora a angioplastia com stent não seja isenta de riscos, especialmente trombose do stent (coágulos), estreitamento das artérias e infecções, que provavelmente resultam em milhares de eventos adversos e mortes anualmente.

Vacinação contra o rotavírus em bebês

Sim, a vacina contra o rotavírus se encaixa razoavelmente bem no padrão ERR, embora com uma nuance: a vacina inicial (RotaShield) sofreu uma clara reversão e retirada, enquanto o conceito de vacinação contra o rotavírus foi revitalizada com novas formulações de vacinas (RotaTeq e Rotarix). 

Entusiasmo: Em 1998-1999, a primeira vacina oral contra o rotavírus (RotaShield) foi lançada com entusiasmo e recomendada pelo CDC dos EUA para todos os bebês americanos, a fim de prevenir gastroenterite grave. Foi saudada como um grande avanço, com a expectativa de reduzir drasticamente as hospitalizações e mortes por diarreia causada por rotavírus em todo o mundo. Em países em desenvolvimento, onde há escassez de água potável e higiene precária, o rotavírus é mais endêmico. Mas qual a gravidade do problema em países modernos e desenvolvidos? 

Reversão: No final de 1999, a RotaShield foi retirada do mercado após se descobrir que aumentava o risco de intussuscepção (uma obstrução intestinal rara, porém grave). Durante vários anos, não havia vacina contra o rotavírus disponível na América do Norte. Os céticos, com razão, questionavam: a vacinação universal contra o rotavírus é realmente necessária, considerando a taxa de mortalidade incrivelmente baixa em sistemas de saúde de alto desempenho? 

Renascimento: Vacinas mais recentes (RotaTeq em 2006, Rotarix em 2008) foram lançadas e demonstraram perfis de segurança melhores. Atualmente, são recomendadas e administradas rotineiramente a quase todos os bebês nos EUA, Canadá e na maioria dos países desenvolvidos. Houve um breve contratempo em 2013, quando a contaminação das vacinas contra rotavírus interrompeu temporariamente os programas de vacinação. Embora as autoridades de saúde pública afirmem que as vacinas contra rotavírus praticamente eliminaram as hospitalizações causadas por esse vírus, persiste o problema potencial da invaginação intestinal, que pode ser fatal. Todas as vacinas apresentam algum nível de risco e, embora a relação risco/benefício das vacinas contra rotavírus pareça promissora, nada é garantido.

Lá você tem. Entusiasmo, reviravolta e renascimentoÉ difícil generalizar aqui, mas quando as reversões e retomadas são baseadas em evidências de melhor qualidade e em uma compreensão mais clara dos danos e benefícios, devemos presumir que elas atendem ao interesse público. No entanto, quando são baseadas em fabricantes pressionando por um novo mercado ou em promotores e outras agências com investimentos financeiros, ávidas por novos clientes, podemos ter certeza? 

Se lhe oferecerem um novo medicamento, procedimento cirúrgico ou programa de rastreio, talvez queira considerar o seu histórico. Em que ponto do espectro Entusiasmo, Reversão ou Renascimento ele se situa?