No meu último artigo sobre Brownstone: A Ascensão da Doença dos MemesEu costumo apresentar a profissão da área da saúde à qual dediquei minha vida sob uma ótica muito desfavorável. No entanto, antes que todos descartem o setor da saúde como uma completa fraude, permitam-me assegurar-lhes que existem casos em que os avanços médicos foram de grande valor. Aliás, o motivo pelo qual sobrevivi a membros próximos da minha família por mais de 20 ou 30 anos deve-se quase certamente a tratamentos que estavam disponíveis para mim e que não estavam disponíveis para eles.
Durante a década de 1970, quando cursei medicina e fiz minha residência, a engenharia como profissão estava praticamente extinta. Consequentemente, muitos estudantes de engenharia migraram para a medicina. Por décadas, acreditei que o período entre meados da década de 1970 e meados da década de 1990 testemunhou os maiores avanços tecnológicos na medicina, em grande parte devido ao número de estudantes de engenharia que ingressaram na medicina.
Exemplos de avanços ocorridos durante essa época incluem a adição ao nosso arsenal diagnóstico de tomografia computadorizada, ressonância magnética, cintilografia, ultrassonografia, angiografia, endoscópios flexíveis e exames de sangue avançados. Além disso, o desenvolvimento de produtos farmacêuticos decolou, sendo uma das adições mais importantes, na minha opinião, o aprimoramento dos tratamentos para hipertensão.
Embora meu último artigo para a Brownstone tenha se concentrado em como alguns desses avanços causaram danos, agora focarei em alguns dos avanços no tratamento de doenças cardíacas que melhoraram significativamente a vida dos pacientes. Também abordarei alguns dos importantes erros e desvios que ocorreram ao longo do caminho. Além disso, discutirei os desafios que precisam ser superados, alguns dos quais ameaçam comprometer os ganhos obtidos. Farei isso a partir da minha perspectiva como profissional de saúde e paciente.
No início da década de 1970, existiam basicamente duas classes de medicamentos orais usados para tratar a hipertensão: diuréticos e uma substância química ativa no sistema nervoso central (nome comercial: Aldomet). Eles eram relativamente eficazes na redução da pressão arterial. No entanto, não havia evidências de que seu uso retardasse o início ou reduzisse a gravidade de doenças cardíacas ou outras doenças vasculares.
Outra classe de medicamentos anti-hipertensivos orais, os betabloqueadores, desenvolvidos inicialmente na década de 1960, tiveram seu uso aumentado durante a década de 1970. Os betabloqueadores foram rapidamente seguidos pelos alfabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, inibidores da ECA (enzima conversora de angiotensina), BRA (bloqueadores dos receptores de angiotensina) e outros medicamentos menos utilizados.
Simultaneamente, nossa capacidade de estudar a anatomia das artérias coronárias por meio da angiografia, e a capacidade de intervir efetivamente por meio de cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) e, a partir da década de 1980, angioplastia, nos proporcionou a capacidade de retardar o início da doença cardíaca (usando medicamentos anti-hipertensivos) e mitigar os danos quando eles ocorriam (usando CRM e angioplastia).
Embora a disponibilidade dessas classes adicionais de medicamentos anti-hipertensivos tenha possibilitado a redução da pressão arterial em praticamente todos os pacientes, foram necessários vários anos para obter dados robustos que demonstrassem qual combinação de classes produzia os melhores resultados em termos de atraso ou redução da incidência de doenças cardíacas ou outros eventos vasculares, como o acidente vascular cerebral. De modo geral, acredito que, na década de 1980, atingimos o ponto em que os benefícios do tratamento foram otimizados.
É aqui que minha história pessoal entra em cena. Sofro de hipertensão grave há mais de 30 anos, a ponto de precisar de três medicamentos com quatro princípios ativos para um bom controle (diurético, betabloqueador, alfabloqueador e BRA). Levei mais de um ano para encontrar um regime que controlasse minha pressão arterial com efeitos colaterais mínimos, e permaneci nesse regime, sem alterações, desde então. Nas poucas ocasiões em que precisei reduzir minimamente a dose da medicação para um procedimento específico (como um teste de esforço), minha pressão arterial subia de 120/70 para 180/110 em questão de um ou dois dias! Isso é importante porque, na minha família, dois parentes próximos com hipertensão grave faleceram precocemente por doenças cardíacas ou AVC: meu pai e minha avó. Quando estavam vivos, os únicos anti-hipertensivos disponíveis para eles eram diuréticos.
Meu pai faleceu subitamente em 1969, aos 42 anos, vítima do que a autópsia revelou ser seu terceiro infarto do miocárdio. Embora ele tivesse hipertensão arterial grave, com base nas poucas vezes em que permitiu que sua pressão fosse medida, ele nunca recebeu tratamento; a ironia é que, embora quisesse que eu me tornasse médico, ele nunca confiou na profissão. Sua mãe, que também tinha hipertensão arterial grave, pode ter estado tomando diuréticos quando faleceu subitamente em 1954, aos 56 anos, vítima de um AVC hemorrágico. Completarei 75 anos em alguns meses e, embora apresente sinais de doença cardíaca, não tenho nenhuma deficiência física decorrente dela. Não tenho dúvidas de que o bom controle da pressão arterial foi um fator importante nesse resultado, como tem sido para milhões e milhões de pessoas nos últimos 30 a 40 anos.
Por outro lado, as recomendações para determinar o nível de pressão arterial a partir do qual o tratamento deve começar continuam sendo reduzidas, mesmo que a força das evidências que as sustentam seja inferior à ideal. Essas recomendações têm se baseado demais em declarações de consenso de painéis de "especialistas" ou na defesa da indústria farmacêutica, ambos com um histórico de confiabilidade questionável. Assim, precisamos ter muito cuidado para não estender uma modalidade que se mostrou eficaz para pacientes adequadamente selecionados a ponto de seus benefícios começarem a desaparecer.
Outra área em que foi necessário tempo para determinar as indicações adequadas para um procedimento envolveu a cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) e a angioplastia. Durante anos, esses procedimentos foram realizados unicamente com base na anatomia da artéria coronária. Hoje sabemos que, na ausência de sintomas, esses procedimentos não oferecem nenhum benefício. Uma vez reconhecida essa distinção, ficou claro que aproximadamente 60% dos procedimentos realizados eram desnecessários. No caso da CRM, que foi realizada em grande número durante a década de 1970 e início da década de 1980 (após o que a angioplastia se tornou disponível), as consequências foram devastadoras. Isso porque o procedimento, em média, exigia a transfusão de cerca de doze unidades de sangue.
Considerando que não era possível rastrear o HIV e a hepatite C no sangue coletado até o início da década de 1990, houve uma incidência significativa de morte por infecção pelo HIV e/ou insuficiência hepática por hepatite C em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM). Dado que 60% dos procedimentos eram desnecessários, isso representa muitos casos de HIV e/ou hepatite C que poderiam ter sido evitados. O paciente mais famoso que morreu de HIV após uma CRM foi o astro do tênis Arthur Ashe. No caso dele, porém, ele havia sofrido um ataque cardíaco antes do procedimento e continuou apresentando sintomas, portanto, as indicações para a realização da cirurgia estavam presentes.
Fui pessoalmente afetado por isso, pois tenho obstruções parciais documentadas nas artérias coronárias há 5 anos, o que me tornaria elegível para angioplastia de acordo com as indicações originais. No entanto, devido à ausência de sintomas, o procedimento não foi recomendado e, portanto, não o realizei.
Eis outro desvio. Durante as décadas de 1970 e 1980, em paralelo com as questões relacionadas à cirurgia de revascularização do miocárdio/angioplastia, acreditava-se que a personalidade do Tipo A (ambiciosa e focada em prazos) aumentava o risco de doença arterial coronariana. Descobriu-se que essa descoberta foi incidental, feita por um pesquisador do Instituto do Tabaco. Os resultados foram então usados pela indústria do tabaco para desviar a atenção dos malefícios do tabagismo. Isso resultou em grandes investimentos em clínicas de tratamento que lidavam quase exclusivamente com esse problema. Eventualmente, a cortina de fumaça (com o perdão do trocadilho) foi descoberta e essas clínicas desapareceram rapidamente.
A personalidade tipo A acabou sendo apenas mais um meme!
Um elemento fundamental para o tratamento adequado de qualquer condição, e em consonância com o princípio de "primeiro, não causar dano", é adequar o quadro clínico do paciente aos tratamentos disponíveis. Um clínico geral mais experiente me disse, no início da minha carreira, que 90% dos pacientes que chegam ao meu consultório melhoram sem nenhum tratamento, 5% morrem independentemente do que eu faça e 5% são significativamente afetados pelas minhas ações ou omissões.
Como tal, artigo de médico prática O objetivo é determinar em qual grupo um paciente individual se enquadra. Usar algoritmos que fornecem uma métrica única para todos é a abordagem diametralmente oposta, mas tornou-se o padrão na prática médica atual. Some-se a isso os incentivos da indústria farmacêutica para gerar parâmetros de tratamento cada vez mais abrangentes, e temos uma sociedade extremamente medicada em excesso que parece estar ficando cada vez mais doente. Costumo dizer (em parte brincando) que, quando minha mãe faleceu um mês antes de completar 93 anos, eu estava...rd No dia do seu aniversário, faleceu a última mulher no país com mais de 12 anos que não fazia uso de medicamentos.
Chegamos ao ponto em que a maioria dos americanos com doenças cardíacas agora atinge uma expectativa de vida média. Acredito que a área da saúde teve um papel importante nesse resultado, como descrevi. O foco agora deveria ser encontrar maneiras de melhorar, na medida do possível, a qualidade de vida durante esses anos adicionais. Na minha humilde opinião, não é isso que está acontecendo. Em vez disso, somos bombardeados com todos os tipos de pílulas, poções e estilos de vida que prometem nos manter vivos e em perfeito equilíbrio físico e mental até pelo menos os 100 anos de idade... e o público, em geral, aderiu a essa forma de pensar.
Considerando que a expectativa de vida neste país estagnou nos últimos 12 a 15 anos e que é universalmente reconhecido o aumento das doenças crônicas, já passou da hora de pararmos e analisarmos criticamente o que fizemos, tanto o bom quanto o ruim. Acredito que temos os dados necessários para tomar as decisões corretas. Talvez um programa de IA que funcione adequadamente, livre dos interesses particulares que impactaram negativamente a área da saúde, nos leve aonde precisamos chegar. Ou será que isso é pedir demais?
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