Divididos pelo contágio: a saúde como responsabilidade soberana

Em 25 de maio de 2025, após três anos de negociações sob os auspícios da Organização Mundial da Saúde (OMS), o Acordo Pandêmico foi adotada. Na realidade, a votação foi um resultado provisório de um tratado incompleto que adiou as decisões sobre vários artigos controversos, incluindo o financiamento necessário, o compartilhamento de propriedade intelectual e amostras biológicas, e a transferência de know-how de fabricação e produtos farmacêuticos em condições favoráveis, para negociações subsequentes.

O objetivo do tratado é "prevenir, preparar e responder a pandemias" e, para esse fim, suas disposições serão "aplicáveis ​​tanto durante quanto entre pandemias".

As partes também se comprometeram a desenvolver um Sistema de Acesso e Partilha de Benefícios de Patógenos (PABS, na sigla em inglês), na forma de um anexo ao tratado sobre pandemias, por meio de negociações, a fim de promover o compartilhamento rápido e oportuno de materiais e informações de sequências sobre patógenos com potencial pandêmico. Em contrapartida, como parte da partilha de benefícios, os fabricantes participantes se comprometeriam a doar uma porcentagem de sua produção em tempo real de vacinas, terapias e diagnósticos seguros, de alta qualidade e eficazes para o patógeno causador da emergência pandêmica. Uma parcela adicional dos produtos também seria disponibilizada à OMS a preços acessíveis.

O tratado não poderá ser aberto para assinatura até que o PABS seja negociado e adotado. Ele entrará em vigor 30 dias após a ratificação por 60 países. Uma parte poderá se retirar do tratado a qualquer momento após dois anos de adesão, mediante aviso prévio de um ano.

A OMS, em meio a dificuldades, realizou um total de seis rodadas de negociações, muitas vezes acaloradas, sobre o plano para gerir a infraestrutura global para futuras pandemias. O cronograma original previa que um Plano de Ação para Pandemias (PABS, na sigla em inglês) negociado fosse adotado pela Assembleia Mundial da Saúde, o órgão diretivo da OMS, em sua sessão anual em maio deste ano. Em vez disso, em 1º de maio, a OMS admitiu que mesmo a sexta sessão do Grupo de Trabalho Intergovernamental (GTI) sobre o Acordo de Pandemias da OMS, retomada após a sessão anterior, havia sido interrompida. fracassado para superar as divergências. Assim, a Assembleia de Saúde será solicitada a prorrogar o mandato do Grupo Interinstitucional de Trabalho (GITT) para que este possa apresentar um sistema PABS (Sistema Integrado de Avaliação de Riscos da Saúde) acordado para adoção em maio de 2027. A próxima sessão de negociação do GITT está agendada para 6 a 17 de julho.

O risco de institucionalizar as deficiências de governança da OMS

O texto atualmente em negociação corre o risco de institucionalizar as falhas de governança que definiram a resposta à Covid-19, em vez de corrigi-las. Ele concentra a autoridade na OMS sem a devida responsabilização perante os Estados-membros, consolida pressupostos de emergência sobre a saúde futura e corre o risco de sobrepor-se à responsabilidade soberana dos governos nacionais de determinar as políticas de saúde para suas próprias populações. Isso perpetuaria as desigualdades existentes, ao mesmo tempo que sobrecarregaria os países em desenvolvimento com exigências financeiras e de conformidade irrealistas. Portanto, é um mau negócio para os países de baixa e média renda, que representam a maioria da população mundial.

Para sermos claros, as negociações não estão fracassando porque os países discordam — isso é de se esperar em qualquer negociação séria. Elas estão fracassando porque a divergência sobre os parâmetros de uma estrutura contestada está sendo administrada e desviada, em vez de ser considerada e levada em conta. O processo parece ter sido concebido para produzir um acordo usando a linguagem da ambiguidade criativa. Quando um acordo se torna um substituto para o sucesso institucional, mascarando a discordância substancial sobre o propósito e os caminhos a serem seguidos, o objetivo deixa de ser "fazer certo" e passa a ser simplesmente "concluir o projeto".

Em vez de provocar uma reformulação fundamental, essas preocupações estão sendo absorvidas por ajustes incrementais — pequenas alterações na linguagem, concessões mínimas em relação ao acesso ou compromissos vagos com a flexibilidade futura. As preocupações levantadas pelas delegações do Sul Global refletem tensões estruturais reais no sistema global de saúde entre bens públicos e privados, doadores e beneficiários, e controle centralizado e soberania nacional. Essas tensões não podem ser resolvidas apenas por meio de concessões processuais.

A divisão Norte-Sul no Acordo da OMS sobre Pandemias

Na minha área de estudo livro Em meu livro sobre as Nações Unidas (Cambridge University Press, 2006 e 2017), identifiquei a divisão Norte-Sul como uma das principais correntes subterrâneas que permeiam a principal organização internacional do mundo. A partir desse trabalho, desenvolvi uma nova abordagem para... documento informativo para Friedrich Ebert Stiftung em 2008, Em direção a um mundo menos imperfeito: o abismo entre o Norte e o Sul.Essa divisão continua sendo uma dimensão importante da política do sistema da ONU.

Conforme relatado, entre outros, por Kerry Cullinan para Vigilância das Políticas de Saúde on 23, 25, 30 de Março e A partir de 5 de maioAs negociações "finais" sobre o assunto foram controversas e não chegaram a um consenso. A divisão segue, em grande parte, a dicotomia Norte-Sul global. Juntos, o Grupo Africano e o Grupo para a Equidade representam a vasta maioria dos Estados-membros da OMS. Segundo relatos, eles "estão cada vez mais frustrados" com a atuação dos países desenvolvidos para proteger os interesses de suas empresas farmacêuticas, em vez de concordarem com uma partilha equitativa de obrigações e benefícios. Falando em nome de ambos os grupos, a África do Sul observou que os Estados-membros "ainda estão longe de chegar a um consenso sobre o texto do anexo do Acordo sobre a Pandemia" e expressou "profundo pesar" pelo resultado insatisfatório.

Por um lado, a OMS enfrenta enorme pressão dos países desenvolvidos. Os EUA cortaram todo o financiamento e a Alemanha também reduziu drasticamente o apoio. Um quarto dos funcionários da OMS está sendo demitido. Isso tornou a OMS ainda mais dependente de seus três maiores doadores: Bill Gates (16.8%), a aliança para vacinas GAVI (que também recebe financiamento substancial da Fundação Gates) e a UE.

Por outro lado, muitos países em desenvolvimento argumentam que o acordo proposto é o exemplo mais recente de como a agenda da OMS foi cooptada por empresas farmacêuticas ocidentais, que desviam recursos de necessidades urgentes mais críticas, como o combate à malária e à tuberculose. Eles se revoltam contra uma estrutura de poder percebida como neocolonial.

Os países afro-asiáticos não estão rejeitando a cooperação. Eles questionam se o texto proposto produzirá resultados equitativos. Ele corre o risco de criar um sistema no qual os custos da preparação sejam socializados, mas os benefícios sejam parcialmente privatizados. Os países são obrigados a compartilhar dados sobre patógenos — contribuindo, na prática, para um bem público global. Esses dados serão então usados ​​dentro de uma complexa arquitetura de acordos de compra antecipada, garantias de fabricação e incentivos à pesquisa que beneficiam, em grande parte, um pequeno número de empresas farmacêuticas e os países do Norte Global onde elas estão sediadas. Muitos países de baixa e média renda veem um sistema no qual são solicitados a contribuir com dados, comprometer fundos e aceitar regras vinculativas — recebendo, ao mesmo tempo, apenas um acesso juridicamente incerto aos produtos resultantes, frequentemente com descontos negociados que permanecem contingentes e limitados.

Para fazer um breve parêntese, mas não de forma irrelevante, muitos países do Sul Global têm na pele as obrigações desiguais de não proliferação e desarmamento do Tratado de Não Proliferação Nuclear de 1968 (NPTOs Estados não detentores de armas nucleares aceitaram obrigações vinculativas e específicas de não adquirir a bomba e de adotar salvaguardas supervisionadas pela AIEA para garantir o uso pacífico da energia nuclear (Artigos 2 e 3). Em contrapartida, os cinco Estados detentores de armas nucleares (EUA, URSS/Rússia, Reino Unido, França e China) comprometeram-se a "prosseguir negociações de boa-fé sobre medidas eficazes relativas à cessação da corrida armamentista nuclear em breve e ao desarmamento nuclear" (Artigo 6).

Em outras palavras, a obrigação de desarmamento era aspiracional, vaga e indefinida e, 58 anos depois, ainda não foi cumprida. Os mesmos cinco países são também os cinco membros permanentes (P5) do Conselho de Segurança da ONU e são rigorosos nos esforços para fazer cumprir as obrigações de não proliferação por meio de seu status de P5. A maioria dos Estados Partes do TNP ficou tão frustrada que, em 2017, adotou o tratado de proibição nuclear contra a oposição unida dos P5 por meio de votação na Assembleia Geral da ONU.

Como dizem os americanos, engane-me uma vez, a culpa é sua. Engane-me duas vezes, a culpa é minha.

Durante a sexta sessão de negociação, a mais recente, mas inconclusiva, realizada em março e abril, que refletiu as opiniões de muitas delegações, Paquistão Insistiu que um acordo não deveria ser apressado simplesmente para "fabricar um sucesso multilateral". IndonesiaFalando em nome do Grupo pela Equidade, que abrange diversas regiões, afirmou que "algumas das questões mais complexas não dizem respeito ao tempo, mas sim à disposição de encontrar soluções significativas. A pressão do tempo, por si só, não deve nos levar a projetos fracos, compromissos diluídos ou expectativas reduzidas". Quando um acordo se torna um indicador de sucesso institucional que mascara divergências substanciais sobre propósito e caminhos, o objetivo deixa de ser "fazer certo" e passa a ser simplesmente "fazer acontecer".

Ao mesmo tempo, há um reconhecimento crescente de que a soberania acarreta responsabilidade. Em uma conferência organizada pela Comissão Econômica para a África (ECA) em março, Clever Gatete, Secretário Executivo da ECA, observou que A soberania em saúde faz parte da soberania nacional.Ministros africanos e líderes empresariais afirmaram que a África deve acabar com a dependência de ajuda externa porque 'A segurança sanitária não pode ser hipotecada a financiamento estrangeiro.. '

Da mesma forma, o cúpula de líderes do G20 Em novembro, na África do Sul, foi defendido um movimento para além das estruturas tradicionais de ajuda, visando a construção de sistemas de saúde resilientes e soberanos em todo o Sul Global. Em 3 de abril, a Chancelaria do Reinício de Accra anunciou a formação de um painel de alto nível com 18 membros para elaborar recomendações sobre o assunto. reformas na arquitetura e governança da saúde global a fim de fortalecer a equidade e a soberania dos países do Sul Global.

Acontece que grande parte do trabalho árduo foi realizado nos últimos 18 meses por um painel de dez membros do International Reform Health Project (IHRP). O projeto publicou recentemente dois relatórios sob o título O Direito à Soberania da Saúde. O Relatório técnico Fornece a base analítica, examinando a ética, a história institucional, a carga da doença, o financiamento, as estruturas de governança e os marcos legais. Relatório de Política sintetiza essas descobertas em princípios e caminhos de reforma para os formuladores de políticas.

Equação Regionalizada de Carga-Benefício de Doenças e Intervenções Médicas

O IHRP identifica diversas tendências inter-relacionadas, incluindo a expansão para além das funções essenciais de saúde pública (desvio e desvio de foco), bem como a centralização da autoridade justificada pela necessidade de enquadramento em situações de emergência e a crescente dependência de financiamento específico e de doadores não estatais. Esses desenvolvimentos não apenas reduziram a eficiência, como também corroeram a confiança e a legitimidade. Para restaurar a fé e a confiança, é urgente reafirmar a noção de soberania em saúde e os princípios médicos tradicionais de beneficência, não maleficência, confidencialidade do paciente e consentimento informado.

Uma das falhas mais consequentes da governança global da saúde centrada na OMS, evidenciada pela Covid-19, foi a grande disparidade nos impactos da doença em todo o mundo. O mesmo se aplica às intervenções políticas em resposta.

O Relatório de Políticas documenta a surpreendente disparidade regional no número de mortes por Covid-19. A Europa e as Américas registraram de três a quatro vezes mais mortes por Covid-19 do que a proporção em suas populações, enquanto a Ásia e a África apresentaram números de três a cinco vezes menores. De acordo com dados oficiais, a Covid-19 foi a segunda maior causa de morte entre os americanos e a terceira entre os britânicos no período de quatro anos entre 2020 e 2023. Não figurou entre as dez principais causas de morte no Egito, Índia, Japão e Singapura. Nem sequer chegou a figurar entre as 25 doenças mais letais relatadas em países como China e Nigéria.

Por outro lado, havia um abundância de alertas precoces, de entidades estabelecidas, credíveis e respeitáveis, sobre a gama de graves danos que provavelmente resultariam de medidas severas de confinamento em toda a população. Havia ataques apaixonados à indiferença imoral e cruel dos epidemiologistas às consequências mortais de suas prescrições para milhões de vidas e meios de subsistência em todo o mundo.

O BBC Foi noticiado em 25 de março de 2020 — ou seja, praticamente no início da pandemia de Covid-19 — que as pessoas mais pobres da Índia temiam que a fome pudesse matá-las antes do coronavírus. Em janeiro de 2022, Unicef ​​relatou Sobre os retrocessos devastadores na educação infantil, Robert Jenkins, chefe de educação da Unicef, disse: "Estamos diante de uma perda quase insuperável para a escolaridade das crianças."

Argumentei desde o início que o A maior tragédia ocorreria em todo o mundo em desenvolvimento.Com dezenas e centenas de milhões de pessoas a mais empurradas para a extrema pobreza, mortes adicionais devido ao aumento da mortalidade infantil e materna, fome e inanição com mais pobreza e produção agrícola e redes de distribuição de alimentos interrompidas, cortes drásticos na imunização e escolaridade infantil, destruição dos setores informais da economia, nos quais os trabalhadores diaristas ganham uma vida miserável, e um aumento do trabalho infantil e do tráfico de crianças.

Os confinamentos, que até 2020 a OMS havia rejeitado explicitamente como forma de lidar com pandemias, forçaram 500 milhões de crianças em todo o mundo a abandonar a escola, metade delas na Índia. A Dra. Sunita Narain, Diretora-Geral do Centro para Ciência e Meio Ambiente, afirmou em fevereiro de 2021 que mais da metade dos 115 milhões de pessoas adicionais no mundo que foram empurradas de volta para a extrema pobreza vivem no Sul da Ásia. A Índia, disse ela, estava prestes a receber uma onda de 375 milhões de pessoas...geração pandêmica'de crianças de até 14 anos que provavelmente sofrerão impactos duradouros, como aumento da mortalidade infantil, baixo peso e atraso no crescimento, além de retrocessos na educação e na produtividade no trabalho.

Não é de admirar que em um discurso nacional solene Em 20 de abril de 2021, desprovido de sua habitual arrogância e bravata, o primeiro-ministro Narendra Modi "exortou os estados a... trabalharem juntos para salvar o país". da confinamento' (ênfase adicionada).

da Unicef Situação Mundial da Infância 2023 O relatório chegou à conclusão alarmante de que 'em apenas três anos, o mundo perdeu mais de uma década de progressoA cobertura vacinal diminuiu em 112 países e 67 milhões de crianças ficaram de fora em pelo menos uma vacinação entre 2020 e 23 devido às interrupções causadas pelos confinamentos e à diminuição da confiança nas vacinas. No geral, a Unicef ​​registrou 'o maior retrocesso sustentado na imunização infantil em 30 anosPara agravar o problema da crescente hesitação em relação à vacinação, a OMS relatou que as taxas de vacinação contra o sarampo caíram na Europa e no Reino Unido. Aumento anual de 45 vezes nos casos de sarampo Em 2023, os casos de poliomielite também aumentaram 16%.

Embora parte disso possa ser o efeito persistente das interrupções nos serviços de imunização durante o período de confinamento, em parte também decorreu da queda na confiança nas diretrizes e instituições de saúde pública, que se refletiu em uma hesitação vacinal mais generalizada. Dos 55 países analisados ​​pela UNICEF, a percepção pública sobre a importância das vacinas infantis caiu em 52 países, em até 44% em alguns casos. China, Índia e México foram os únicos países onde a confiança nas vacinas se manteve firme. O relatório alertou que "a confluência de vários fatores sugere que a ameaça da hesitação vacinal pode estar aumentando", incluindo "incerteza sobre a resposta à pandemia... declínio da confiança em especialistas e polarização política".

Subsidiariedade

A soberania é o princípio fundamental da ordem mundial e de toda a ordem multilateral, com as Nações Unidas no centro. A subsidiariedade é o princípio segundo o qual as decisões políticas são tomadas no nível mais baixo possível e o mais próximo de onde produzirão seus efeitos.

No período de cinco anos, de janeiro de 2020 a 25, em que 7.1 milhões de pessoas morreram de Covid, cerca de 203.5 milhões teriam morrido de doenças não transmissíveis e outras 38.5 milhões de doenças infecciosas não relacionadas à Covid. (Vale ressaltar que o número de mortes por Covid se refere a óbitos.) com as Mortes por covid da (Se não fosse pela Covid, o número de mortes teria sido consideravelmente menor.) Na Índia, as mortes relacionadas à Covid nos três anos de 2020 a 22 (os anos mais letais para a Covid) foram menores do que as mortes, em ordem, por doenças cardíacas, doenças pulmonares, derrame, gripe e pneumonia, câncer, tuberculose, diarreia, diabetes e até acidentes de trânsito — e quase iguais às mortes por suicídio, em muitas das quais os danos causados ​​pelas políticas de combate à Covid teriam sido um fator contribuinte.

Como já foi mencionado, o equilíbrio entre os riscos da Covid e os benefícios das intervenções políticas variou entre países ricos e pobres, e entre aqueles com boa infraestrutura de saúde pública (para a qual a prosperidade econômica é uma condição essencial) e aqueles sem. Portanto, as autoridades precisam encontrar a melhor combinação de medidas de mitigação para suas respectivas jurisdições e não cair na armadilha da abordagem "O que é bom para a Europa é bom para a África".

Por isso, a responsabilidade principal pela saúde das pessoas deve sempre permanecer com os países diretamente. Organizações regionais como a Comunidade de Desenvolvimento da África Austral (SADC) e a Associação das Nações do Sudeste Asiático (ASEAN) devem ter responsabilidade secundária pela coordenação de políticas e iniciativas de saúde dentro de suas jurisdições. E instituições globais como a OMS devem se restringir a fornecer orientações normativas, suporte técnico, certificação e dados.

Cooperação internacional

Este último ponto continua sendo importante porque a cooperação internacional em saúde é necessária e valiosa. A vigilância transfronteiriça, o compartilhamento de dados e a assistência técnica contribuíram para ganhos expressivos na expectativa de vida, particularmente em países em desenvolvimento. Mas a cooperação multilateral deriva sua legitimidade da participação voluntária dos Estados. Quando a autoridade se desvia para órgãos tecnocráticos centralizados e desvinculados da responsabilidade interna, a legitimidade enfraquece — mesmo que as intenções sejam benignas.

Assim, o objetivo da reforma da saúde global não é a destruição institucional, mas a restauração da legitimidade por meio da clareza de propósito e da responsabilização. O Relatório de Políticas defende uma concepção de soberania em saúde dos indivíduos e dos países que se baseia na responsabilidade, e não no isolacionismo. As pessoas têm a responsabilidade primordial de garantir sua saúde individual e os Estados, de proteger a saúde de suas populações. As organizações internacionais existem para apoiar os Estados — não para substituí-los ou sobrepô-los.

Os relatórios do IHRP elucidam princípios para a reforma da OMS — ou, se necessário, para o estabelecimento de uma Organização Internacional de Saúde (OIS) sucessora. A OIS deve receber mandatos limitados e claramente definidos, sendo o sucesso medido pela redução e eliminação de redundâncias, e não pela expansão de mandatos e crescimento de autoridade, pessoal e recursos. O relatório dedica especial atenção à autoridade descentralizada. Os poderes de emergência devem ser proporcionais ao risco demonstrado e baseado em evidências, bem como à carga de doenças altamente diferenciada no Sul Global em comparação com o Norte Global.

Os relatórios visam promover a cooperação, a resposta coordenada, a tomada de decisões baseada na ciência e o retorno aos determinantes fundamentais da saúde em detrimento das intervenções farmacêuticas e tecnológicas. A cooperação eficaz requer legitimidade — e a legitimidade requer ética, evidências, proporcionalidade, respeito pela responsabilidade soberana dos indivíduos e dos Estados, e subsidiariedade como princípio organizador da arquitetura da governança da saúde em nível nacional, regional e global.