Abraçando a ambiguidade e os outliers em um mundo VUCA

Nós, especialmente os profissionais da saúde, precisamos parar com as tentativas incessantes de normalizar todos os dados para que se ajustem à distribuição em forma de sino que supomos ser o funcionamento do mundo. Às vezes funciona, mas às vezes não. Precisamos entender as palavras "Depende".

Duas décadas atrás, eu era um Six Sigma Blackbelt profundamente imerso nas aplicações do controle estatístico de qualidade na área da saúde. Nossos esforços se concentravam principalmente na processo, e como tal, a forma de melhorar os resultados dependia inteiramente da otimização da processos de cuidado. Nosso trabalho foi organizado em torno da roda “DMAIC”:

Nós Definir o problema e o processo para melhorá-lo, Medir o processo, Análise isso, tome medidas para Melhorar o processo e, em seguida, certifique-se de que poderíamos Controlar isto. O Controle tomaria a forma de gráficos especializados que mostraram variação em nossas medidas, como esta sobre tempo de espera do paciente versus tempo de consulta:

Haveria variação em qualquer processo, dividido no aleatório normal variação de causa comum (como o movimento de fundo para cima e para baixo dos pontos de dados ao redor da linha central) e variação de causa especial (como os pontos na caixa). voila! Magistral! Foi preciso um gráfico para mostrar que o tempo de espera dos pacientes aumentou durante o horário de almoço!

Não quero ser muito sarcástico. Houve muitos casos em que o controle estatístico de processos levou a melhorias significativas no atendimento ao paciente. Por exemplo, conseguimos reduzir o tempo que um paciente com dor no peito devido a uma artéria coronária bloqueada levava para chegar ao laboratório de cateterismo de 2 horas para 32 minutos. O problema surgiu quando pensamos que tudo poderia ser melhorado dessa forma. 

Após esse sucesso com o bloqueio coronário, tentamos usar as mesmas técnicas para reduzir o tempo entre a mamografia anormal e a biópsia. Quando começamos, esse tempo era medido em semanasImagine o estresse causado ao paciente! Conseguimos reduzir o tempo para 4 dias... mas o esforço destruiu todo o resto no departamento de patologia, pois não tínhamos estrutura para dar suporte ao processo. Há mais de meio século, Avedis Donabedian entendeu que o resultado depende de uma dança delicada entre o processo e estrutura:

O estrutura que sustenta um processo é mais do que tijolos, argamassa e máquinas. Inclui o capital intelectual dos profissionais que cuidam do paciente, as expectativas e o estado emocional do paciente, a estrutura familiar e até mesmo o clima! Esta é a falácia de acreditar que importando as “melhores” práticas será a resposta. As “melhores práticas” da Clínica Mayo funcionam devido às interações de todos esses elementos. Funcionam bem na Clínica Mayo, mas podem, e muitas vezes não, funcionar em outros lugares. De fato, até a Clínica Mayo reconhece que nuances das diferentes necessidades da comunidade devem alterar seus processos de atendimento. O que precisa ser feito é usar habilidades de pensamento crítico para descobrir a “melhor prática” para a composição única de pacientes, profissionais e do sistema para cada local.

Temos razões empíricas para provar que esta é uma abordagem viável. Em 1990, Marian Zeitlin, Hossein Ghassemi e Mohamed Mansour publicado Desvio Positivo na Nutrição Infantil. Um ano depois, Zeitlin seguiu com uma publicação de jornal sobre o mesmo tema. Tanto o livro quanto o artigo científico observaram que, em países empobrecidos, algumas crianças pareciam prosperar (Desviantes Positivos), enquanto outras na mesma situação não. Os autores descobriram que fatores simples, às vezes negligenciados, como a suplementação com alimentos não tradicionais, mas de alta qualidade, disponíveis localmente, interação social e elogios desempenhou papéis monumentais na obtenção do sucesso.

Ao identificar esses Desviantes Positivos e compreender o que os diferenciava, as diferenças poderiam ser aplicadas à população em geral, com melhora significativa. Importante ressaltar que essas diferenças seriam aplicáveis apenas a indivíduos no mesmo microambiente. Foi o interação do sistema e dos agentes tão central para o funcionamento de uma Sistema Adaptativo Complexo que produziu o sucesso. 

Trabalhando no Vietnã ao mesmo tempo, Jerry e Monique Sternin adotaram essa metodologia de Desvio Positivo com resultados igualmente impressionantes. Ainda mais notável, eles transferiram a técnica de identificação de Desvios Positivos para além do estudo da nutrição para a redução bem-sucedida da Mutilação Genital Feminina no Egito. 

Esses pesquisadores não “importaram as melhores práticas” de fora, mas trabalharam para “acentuar o positivo” em seu ambiente específico. Na linguagem da Ciência da Complexidade, eles atratores positivos aumentados e atratores negativos amortecidos! Eles fizeram isso trabalhando de dentro para fora. Como Jerry Sternin foi citado em um 2010 FastCompany neste artigo:

Talvez, diz Jerry Sternin, o problema não esteja nos especialistas externos ou na empresa. "O modelo tradicional de mudança social e organizacional não funciona", diz Sternin, de 62 anos. "Nunca funcionou. Não se pode trazer soluções permanentes de fora." Talvez o problema esteja em todo o modelo de como a mudança pode realmente acontecer. Talvez o problema seja que não se pode importar a mudança de fora para dentro. Em vez disso, é preciso encontrar práticas pequenas, bem-sucedidas, mas "desviantes", que já estejam funcionando na organização e amplificá-las. Talvez, apenas talvez, a resposta já esteja viva na organização — e a mudança surge quando você a encontra.

Tal abordagem foi usava em vários estudos que mostram uma redução significativa nas infecções hospitalares por MRSA (Staph Aureus Resistente à Meticilina). Seria de se esperar que tal metodologia se disseminasse rapidamente, pois parece tão racional e tem um histórico comprovado. Ela se espalhou, embora em casos limitados, mas extraordinariamente eficazes.

Em 1982, a Fundação centro-sul no Alasca assumiu a responsabilidade dos Serviços de Saúde Indígenas para a gestão da saúde de 70,000 nativos do Alasca e índios americanos na Unidade de Serviço de Anchorage. Os líderes entenderam corretamente a mensagem de Jerry Sternin e, ao longo das décadas seguintes, desenvolveram uma das organizações de saúde mais bem-sucedidas da América do Norte, ou do mundo. Sistema de Cuidados NUKA não ganhou um, mas dois, cobiçado Prêmios Baldrige de qualidade. Os líderes visionários compreenderam que grande parte da saúde e dos cuidados de saúde é uma Sistema Adaptativo Complexo que responde a emergente em vez de Imposta ordem.

A Fundação Southcentral refletiu a mesma abordagem da Sistema de Saúde de Jönköping na Suécia. Sob a liderança de Göran Hendriks (não um médico, mas um treinador de basquete de classe mundial), o Sistema de Saúde de Jönköping desenvolveu um verdadeiro organização de aprendizado focado em cuidados de saúde de alta qualidade.

Seria razoável esperar que as experiências concretas e objetivas dessas pessoas e organizações tivessem despertado o entusiasmo pela replicação de seus resultados. Infelizmente, essa não foi a experiência. Examine estes resultados do Google Trends para os termos de busca "Desvio Positivo" e "Melhores Práticas":

Observe que a linha azul inferior (representando “Desvio Positivo”) dificilmente é registrada em comparação à linha vermelha (representando “Melhores Práticas”) nas pesquisas mundiais de “saúde” de 2004 até o presente.

Ainda mais surpreendente é uma pesquisa idêntica que limita as consultas dos Estados Unidos:

Por que isso acontece? Pode haver várias razões plausíveis, mas a que se destaca tem a ver com a forma como a medicina moderna se tornou desconfortável com ambiguidade e valores discrepantes. Compreender esses elementos é difícil. É preciso uma análise profunda do problema e dos dados. Em vez de uma definido e singular “sim” ou “não” o correto A resposta pode ser “Depende”. Às vezes a resposta pode ser sim, às vezes não, dependendo das condições. 

É fundamental entender a diferença entre problemas simples, meramente complicados, verdadeiramente complexos e caóticos.. Todos esses elementos podem estar presentes, às vezes até misturados! Uma discussão completa das diferenças e da abordagem está além do escopo deste ensaio, mas eu recomendaria ao leitor Uma estrutura de liderança para tomada de decisões no Harvard Business Review por David Snowden e Mary Boone. Mesmo vendo o vídeo de três minutos sobre o assunto transmitiria um núcleo de compreensão.

Infelizmente, o caminho mais conveniente seria presumir que tudo é simples, terceirizar o pensamento crítico e confiar em protocolos. Protocolos desconsideram o indivíduo e tratam o rebanho. Os casos atípicos e confusos podem então ser ignorados.

Há uma percepção segurança em protocolos. Se alguém faz o que a maioria dos seus colegas faz, é mais fácil se esconder caso haja um resultado negativo. Talvez esta seja uma ação esperada. Daniel Kahneman compartilhou o Prêmio Nobel de Economia de 2002 com Vernon Smith por seu trabalho seminal com Amos Tversky em Teoria da Perspectiva. A maioria das pessoas demonstra aversão ao risco. A decepção ao perder US$ 100 é maior do que a satisfação ao ganhar US$ 100. 

Além disso, é necessário mais trabalho e mais energia emocional para tentar ir além dos protocolos e oferecer o melhor atendimento a cada paciente. Isso leva tempo, e tempo é um bem escasso para a maioria dos médicos. O aumento do burnout dos médicos está correlacionado com o aumento do tempo gasto. exigido para cuidados não relacionados ao paciente, como preencher formulários e completar o importantíssimo Prontuário Médico Eletrônico. 

Justificar uma falha no protocolo é mais um fardo e pode ter consequências de longo alcance para o emprego. Assistir a reprises de Casa é agridoce. O personagem interpretado por Hugh Laurie “Usando uma equipe de médicos de elite e sua inteligência, um médico antissocial e rebelde, especializado em medicina diagnóstica, faz de tudo para resolver casos intrigantes que surgem em seu caminho” Não duraria uma semana no mundo atual da medicina corporativa. O fato de eles resolverem o problema não tem importância. A solução é secundária; o processo é primário.

Quase 20 anos atrás, Abraham Verghese descreveu uma observação preocupante: Choque cultural — Paciente como ícone, ícone como paciente. O verdadeiro objeto da atenção do médico era a produção do prontuário médico. O paciente em si, como ser humano, era relativamente insignificante. Essa realidade assustadora parece ter apenas intensificadoOs pacientes não gostam disso. Os médicos não gostam disso. Mas aqueles que controlam a medicina agora, os administradores, parecem gostar bastante.

Como uma extensão preocupante desta mentalidade, há alguns que imaginam IA substituindo ou pelo menos aumentando significativamente o trabalho dos médicos. Certamente, a IA é promissora para o reconhecimento de padrões em radiologia e patologia. No entanto, o crescente aumento no uso de IA por médicos também pode ser uma manifestação de comportamento avesso ao risco. Isso pode ser ameaçador, pois há permanece uma dúvida significativa de que a IA pode ser confiável para tomar decisões éticas sem supervisão humana. Ainda mais problemático é o mentira intencional por algumas plataformas de IA. Será que a IA aprendeu a "fingir" se não sabe a resposta?

Mesmo no melhor cenário, existe perigo em protocolos e planos derivados de IA. A adesão estrita a esses protocolos e planos privará pelo menos algumas pessoas do atendimento ideal. Existem casos atípicos (positivos e negativos) em resposta a todos os medicamentos e tratamentos. Se o dever principal de um médico é com o rebanho e a população, e não com o indivíduo, ignorar as necessidades dos casos atípicos é simplesmente desconsiderado como "dano colateral" para o "bem maior". Basta observar a experiência da Covid para ver o tremendo dano causado nessas circunstâncias.

Não chegamos aqui da noite para o dia. A gênese disso começou há 25 anos sob o eufemismo de tratamento “custo-efetivo”. Pode ter sido custo-efetivo, mas também poderia ter significado que o médico não buscou uma alternativa com diligência ou interesse suficientes. Por exemplo, estudos farmacogenéticos estão disponíveis há anos e podem confirmar que o medicamento e a dosagem corretos são escolhidos para cada indivíduo. No entanto, o uso desses estudos é limitado, principalmente devido à questão de custo-efetividade e falta de educação por parte dos prescritores.

Na era pré-Covid, houve uma mudança em direção ao que era chamado de “Medicina de Precisão”, onde se reconheceu que o cuidado ideal frequentemente exigia planos de tratamento individualizados. A medicina de precisão foi efetivamente encerrada com a padronização e os mandatos massivos da Covid. Resta saber se ele será ressuscitado.

Além disso, em estrita adesão a um protocolo baseado no desempenho anterior ou em um regime de IA desenvolvido por meio de um conjunto de treinamento, desviantes positivos passam despercebidos. O progresso se limita ao que funcionou no passado e a inovação é sufocada.

Há um alto preço que médicos, enfermeiros e todos os profissionais de saúde pagam ao terceirizar seu pensamento crítico. No entanto, isso é insignificante em comparação ao preço pago pelos próprios pacientes. Se a medicina organizada não pode ou não quer instituir uma adaptação construtiva e renunciar à conformidade passada com regras aparentemente projetadas para beneficiar a Big Pharma ou outras partes interessadas externas no relacionamento médico/paciente, a sociedade e os indivíduos devem assumir o controle de seu próprio destino e exercer a pressão necessária para a melhoria.

Longe de serem coisas a serem evitadas, a variação, a ambiguidade e os outliers são as chaves para a inovação e atendimento clínico ideal:

Em grande parte do que fazemos, algum grau de variabilidade, incluindo variabilidade na medição, é inevitável. Além da variabilidade na medição, temos variabilidade na experiência do cirurgião, variabilidade na fisiologia do paciente, variabilidade na resposta inflamatória, etc. Por mais que queiramos o contrário, precisamos entender a variabilidade e não achar que a única resposta é reduzi-la. Nossa abordagem não deve ser construir um sistema tão robusto que nunca falhe, mas sim construir um sistema resiliente o suficiente para reconhecer falhas precocemente e tomar as medidas necessárias para corrigir o curso.

Semelhante a líderes em negócios, tanto aqueles em Medicina Acadêmica quanto Clínica devem abraços variação, ambiguidade e outliers como oportunidades e não ignorá-los ou continuar insistindo que sejam neutralizados

Em suma, a medicina deve aprender a operar em um VUCA (Volatilidade, Incerteza, Complexidade e Ambiguidade) mundo, assim como os negócios. O reconhecimento do a importância disto é começar, mas deve ser mais amplamente disseminado e incorporado às competências clínicas em todas as etapas da formação de profissionais de saúde. Só então os profissionais de saúde deixarão de tentar minimizar a variação e a ambiguidade. Não podemos simplesmente ignorá-las e fingir que não existem. Devemos enxergá-las pelas oportunidades potenciais que apresentam.

Imagine se os líderes da Saúde Pública, da Medicina Acadêmica e das Organizações Médicas tivessem compreendido esses conceitos durante os dias sombrios do Grande Desastre da Covid. Infelizmente, não compreenderam. Mesmo agora, a classe médica não se deu conta de sua insensatez e do alto preço que a sociedade continua pagando por sua cegueira deliberada. Veja o excelente ensaio recente de David Bell sobre Brownstone: Academia Americana de Pediatria: Explorando Crianças para Lucrar.

A humanidade merece algo melhor que isso!