Todos Perdidos no ACIP

O Comitê Consultivo sobre Práticas de Imunização (ACIP) dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos Estados Unidos se reuniu recentemente para discutir, entre outros tópicos, a adequação da administração da vacina contra hepatite B a todos os bebês nos Estados Unidos no primeiro dia de vida. Essa prática existe há décadas e, de certa forma, se assemelha a lobotomias frontais – as pessoas simplesmente acreditavam que era uma boa ideia, pois, caso contrário, os médicos não a recomendariam. E quem quer discutir com a equipe de saúde no primeiro dia de vida do seu bebê?

O comissão recomendou A ideia de que os pais adiem a vacinação contra a hepatite B por pelo menos dois meses provocou uma reação intrigante de muitos médicos renomados, que a consideram um risco para os bebês, ou pelo menos para seus próprios egos e reputações. Se o americano médio se der ao trabalho de ler e refletir sobre essa questão, provavelmente ficará confuso. E com razão. Todos nós deveríamos ficar.

Grande parte da polêmica e da discussão gira em torno da segurança e eficácia da vacina. Nunca haverá consenso sobre isso, pois há muito em jogo para a indústria de vacinas (muito dinheiro envolvido) e muitas pessoas estão incomodadas com o dinheiro arrecadado com as vacinas durante a pandemia de Covid-19.

As posições extremas e irreconciliáveis ​​resultantes variam desde a crença de que todas as vacinas são intrinsecamente seguras e eficazes em praticamente todas as pessoas (uma espécie de magia biológica) até a ideia de que os vírus (e a Covid) sequer existem. Um debate amigável tomando uma cerveja não levará à reconciliação, pois nenhum dos lados tem interesse em ser amigável. Ambos afirmam que o outro está errado. está definido em matar a humanidade.

No entanto, essas alegações são em grande parte irrelevantes para o debate sobre as vacinas contra a hepatite B. Trata-se, na verdade, de lógica. Como qualquer pessoa, com alguns minutos de reflexão, perceberá.

A hepatite B é transmitida pelo contato direto com o sangue ou fluidos corporais de pessoas infectadas com o vírus da hepatite B. Ela causa inflamação do fígado e pode levar à formação crônica de cicatrizes no fígado (cirrose), insuficiência hepática e câncer de fígado, condições que podem ser fatais. 

Não existem bons tratamentos para eliminar o vírus. Ele também pode permanecer praticamente assintomático e inofensivo em outras pessoas, de modo que elas nunca saibam que estão infectadas (mas temos bons testes). 

Em alguns países, é relativamente comum, como em algumas nações insulares do Pacífico e em alguns estados asiáticos. No entanto, é muito incomum na população geral dos Estados Unidos, estando principalmente confinada a pessoas que injetam drogas ou que têm relações sexuais desprotegidas com múltiplos parceiros. Também pode ser transmitida dentro das famílias, no momento do parto, da mãe para o filho, ou (por exemplo) se uma pessoa infectada estiver sangrando e um membro da família cuidar do ferimento enquanto também tiver uma ferida na pele. 

Portanto, se seus pais e irmãos forem negativos para hepatite B (é fácil fazer um exame de sangue para verificar), então nos EUA é muito, muito improvável que você seja infectado, a menos que comece a usar drogas injetáveis, tenha muito sexo ou talvez trabalhe como cirurgião de trauma ou paramédico.

Poucos cidadãos americanos fazem essas coisas nos primeiros dois meses de vida, ou na primeira década, aproximadamente. Mulheres grávidas também são rotineiramente testadas para hepatite B (e os pais também podem ser), para que saibamos, quando o bebê nasce, se existe algum risco de transmissão por membros da família. 

Outro ponto importante a entender é que um bebê no seu primeiro dia de vida não possui um sistema imunológico maduro e depende muito dos anticorpos recebidos da mãe antes do nascimento (e alguns do leite materno). É por isso que esperamos alguns meses ou mais antes de administrar vacinas contra outras infecções. A vacinação logo após o nascimento, em meio a todo o estresse e às rápidas mudanças pelas quais o bebê está passando, só seria recomendada se houvesse um alto risco imediato de infecção, como, por exemplo, se a mãe tivesse testado positivo. 

Assim, a maioria dos americanos nunca será exposta ao vírus durante suas vidas, razão pela qual a vacina foi inicialmente restrita, racionalmente, a pessoas de alto risco, como aquelas que injetam drogas ilícitas, algumas profissionais do sexo ou pessoas com múltiplos parceiros sexuais, os profissionais médicos e de enfermagem que operam essas pessoas e os poucos bebês nascidos de mães infectadas (caso em que é bastante eficaz).

Há muitas incógnitas em relação à vacinação contra hepatite B no primeiro dia de vida, visto que nunca houve estudos clínicos sérios nessa faixa etária específica. Apenas algumas centenas de bebês foram acompanhadas por menos de uma semana nos ensaios regulatórios para a vacina. duas vacinas no mercado americano. 

Outros ensaios clínicos foram conduzidos em faixas etárias mais avançadas, mas bebês que acabaram de sair da placenta e ir para o mundo exterior não são os mesmos, e fatores importantes como a permeabilidade da barreira hematoencefálica serão diferentes – expondo seus cérebros em desenvolvimento a vários adjuvantes e conservantes, incluindo sais de alumínio que sabemos serem, em certa medida, neurotóxicos. É por isso que, antes da crise da Covid-19 afetar a saúde mental dos médicos, sempre fomos muito cautelosos ao administrar medicamentos a gestantes e recém-nascidos.

Então, por que nos EUA administramos a vacina contra hepatite B no primeiro dia de vida, enquanto a maioria dos países semelhantes não o faz? Não se trata de lógica, medicina baseada em evidências ou alguma política de saúde pública racional e sensata. A razão mais provável, como a maioria das pessoas pode deduzir facilmente, é dinheiro.

As empresas farmacêuticas existem por razões que vão além do altruísmo, assim como os bancos e os fabricantes de máquinas de lavar. Elas existem para gerar lucro – para seus proprietários, que geralmente são grandes grupos de investimento e indivíduos muito ricos (acionistas), e para seus executivos. É por isso, inequivocamente, que os CEOs e a alta administração são nomeados pelos conselhos de administração. Se esses executivos não tiverem um bom desempenho e ficarem apenas preocupados com o bem comum, eles são substituídos. Esse é o nosso modelo de negócios.

Pelo mesmo motivo (lucro), as empresas farmacêuticas investem em faculdades de medicina e incentivam currículos que implicam, completamente falso, que as vacinas são a principal razão pela qual as pessoas em países ricos vivem mais hoje em dia (é inequivocamente principalmente nutrição, saneamento, condições de vida e antibióticos, e vacinas que surgiram depois que a maioria das mortes por doenças infecciosas já havia desaparecido). Eles patrocinam sociedades médicas profissionais, que então jogar o mesmo jogo.

Se você iniciar um gráfico de mortalidade por sarampo a partir do ano em que a vacinação em massa começou, verá uma forte associação positiva com a redução das mortes por sarampo. Essa associação é agora amplamente utilizada em periódicos científicos e faculdades de medicina. A mesma associação pode ser observada entre as mortes por sarampo e o consumo de flocos de milho. 

Em ambos os casos, isso se deve ao fato de que as mortes por sarampo começaram a cair rapidamente muito antes e mantiveram a mesma trajetória (provavelmente, principalmente devido à melhoria da nutrição). A vacinação contra o sarampo ainda é muito eficaz na prevenção da infecção e da transmissão e, portanto, de algumas mortes residuais por sarampo (assim como os suplementos vitamínicos em cereais matinais). As vacinas simplesmente chegaram tarde. Em países pobres com crianças desnutridas, as vacinas contra o sarampo podem ter um impacto maior. Este é um bom exemplo da falácia de que as vacinas transformaram a expectativa de vida nos Estados Unidos e que adiá-las matará muitas crianças. Não matará.

As empresas, priorizando o retorno sobre o investimento, também projetam e patrocinam seus próprios ensaios clínicos de medicamentos e oferecem aos altos funcionários de agências reguladoras como o FDA (cujos salários elas já financiam por meio de taxas pagas pela indústria farmacêutica) a perspectiva de empregos mais bem remunerados caso mantenham uma relação de amizade. Elas podem patrocinar modelos de doenças para demonstrar uma eficácia muito maior. mortalidade do que vida real pode fornecer, e revistas médicas para publicar contos de fadas Em apoio a essa causa, eles patrocinam a maioria dos membros do Congresso dos EUA pelo mesmo motivo. Nada disso é complicado – são negócios e quase todo mundo entende. 

O mesmo ocorre com a vacinação contra a hepatite B. Pessoas irritadas com o ACIP (Comitê Consultivo sobre Práticas de Imunização) apontaram que a incidência de hepatite B nos EUA diminuiu desde a introdução da vacinação infantil em massa em 1991. No entanto, essa queda se deu principalmente em faixas etárias muito mais avançadas do que as afetadas pela vacinação infantil e, quase certamente, já estava acontecendo, como mostra o gráfico abaixo. 

Por quê? Maior relutância em compartilhar agulhas, programas de troca de seringas, práticas sexuais mais seguras, maior uso de luvas em pequenos procedimentos médicos e, provavelmente, também vacinação bem direcionada a grupos de alto risco. As pessoas que disseram que o declínio se devia principalmente à vacinação infantil não poderiam ser especialistas, pois aparentemente não entendem esses conceitos e dados que o americano médio compreenderá imediatamente.

Assim, o ACIP sugeriu que recém-nascidos com risco essencialmente nulo de contrair hepatite B não recebam a vacina contra hepatite B. Senso comum, difícil de contestar. No entanto, eles sugerem considerar a vacinação aos 2 meses, o que ainda parece ilógico do ponto de vista do risco (como observado, poucos bebês dessa idade estão usando drogas em becos escuros ou trabalhando como cirurgiões de trauma). Contudo, essa é aproximadamente a idade em que muitos países europeus também começam a vacinação, então pelo menos parece menos inadequado. 

As vacinas são medicamentos – os benefícios superam os riscos para algumas pessoas (por exemplo, bebês de mães com hepatite B), e o risco supera os benefícios para algumas outras. Quando a doença que se pretende evitar é bastante rara, esses "poucos" que são prejudicados tornam-se realmente importantes (estatísticas e probabilidades básicas que quase todos entendem). 

Portanto, cabe agora àqueles que propõem o medicamento demonstrar o benefício geral. O ACIP reconheceu que não temos essa comprovação para a vacinação em massa de recém-nascidos de pais negativos para hepatite B no contexto geral dos EUA. Também não a temos aos 2 meses de idade. 

O ACIP ainda estava pendendo para o lado da indústria farmacêutica, o que presumivelmente acontece devido ao problema do congresso patrocinado. Eles podem ter acertado, podem não ter acertado. Agora, a responsabilidade recai sobre alguém, de preferência um órgão independente como o CDC deveria ser, para realizar ensaios prospectivos sensatos, bem planejados, bem gerenciados e transparentes nas populações adequadas. É possível. Somente um risco para o lucro corporativo e o retorno do investimento dos acionistas poderia tornar essa ideia controversa.