O ensino domiciliar deu à medicina um modelo

Como explorei em dois posts recentes (“A revolução gerencialista na medicina" e “Por que estamos doentes“), nossas instituições médicas — de hospitais e conselhos de licenciamento a escolas médicas e sociedades profissionais — estão falhando conosco. O complexo de problemas em muitas dessas instituições torna a reforma ou o reparo, pelo menos no curto prazo, impraticável e talvez impossível. Muitos interesses financeiros ou outros investidos não abrirão mão prontamente de seu território.

Ainda assim, quero sugerir aqui um esboço para um caminho a seguir. Quaisquer esperanças de curto prazo para a reforma fundamental do sistema médico ou mesmo moderação parecem fúteis. Acredito que uma estratégia melhor envolve, na medida do possível, ignorar as estruturas oficiais do regime médico e construir novas — iniciativas de pequena escala onde o atendimento médico descentralizado pode ser restaurado e os pacientes podem ser empoderados para assumir a responsabilidade por sua própria saúde. Precisamos do que os dissidentes tchecos da década de 1970 chamaram de “polis paralela” para instituições médicas.^[I]

Elas complementariam as funções benéficas e necessárias que estão faltando nas estruturas existentes e, sempre que possível, usariam essas estruturas existentes para humanizá-las. Essas iniciativas não precisam levar a um conflito direto com as instituições médicas tradicionais. Ao mesmo tempo, essa estratégia não alimenta ilusões de que mudanças cosméticas na medicina tradicional podem fazer qualquer diferença significativa.

Isso envolve ocupar os espaços que a medicina abandonou temporariamente ou que nunca ocupou em primeiro lugar. Essas instituições paralelas não precisam constituir um gueto ou um submundo; elas não são um sistema de mercado negro escondido nas sombras. O propósito dessas instituições é eventualmente renovar todo o sistema de saúde, não recuar completamente dele.^[Ii]

É certo que cada instituição da pólis paralela será um Davi enfrentando o Golias de um sistema médico massivamente poderoso e totalizante. Qualquer uma dessas instituições poderia ser esmagada pela máquina estatal, trabalhando como o braço de execução da medicina institucional e corporativa, se o estado especificamente as visasse para liquidação. Nossa tarefa, portanto, é criar tantas dessas estruturas e instituições paralelas que o estado capturado finalmente ficaria limitado em seu alcance: embora pudesse esmagar qualquer instituição a qualquer momento, eventualmente haveria muitas dessas instituições para o estado mirar em todas elas simultaneamente.

A mando dos governos, as instituições médicas durante a Covid exigiram que nos tornássemos desempoderados e isolados. As pessoas globalmente cederam sua soberania e abandonaram a solidariedade social. Em contraste, as novas instituições paralelas da medicina devem devolver a soberania aos indivíduos, famílias e comunidades e fortalecer a solidariedade social. Essas instituições devem ajudar as pessoas a assumir a responsabilidade por sua saúde e devem sempre apoiar o relacionamento médico-paciente, minimizando intrusões externas nesse relacionamento.

Nesses novos modelos médicos, os médicos precisam ser capazes de exercer julgamento clínico individualizado e latitude discricionária apropriada. Os médicos devem trabalhar principalmente para os pacientes e apenas secundariamente para as instituições. Durante a Covid, os governos armaram o medo para coagir indivíduos, famílias e comunidades a cederem sua soberania e até mesmo fazê-los esquecer que a tiveram. Para ajudar indivíduos, famílias e pequenas comunidades a recuperar sua capacidade de autogoverno, devemos ajudar as pessoas a superar seu medo e encontrar sua coragem.

Mercados, comunicações e estruturas de governança dentro da medicina tornaram-se cada vez mais centralizados em nível nacional e global, roubando indivíduos, famílias e comunidades locais de autoridade legítima, privacidade e liberdade médica. Assim, as novas instituições médicas devem ser baseadas em tecnologias e modelos de comunicações descentralizadas e compartilhamento de informações, autoridade dispersa e mercados localizados. Para citar apenas um exemplo entre muitos, modelos baseados em assinatura de assistência primária direta, que ignoram o Medicare e outros pagadores terceirizados, estão surgindo em todo o país e, em muitos casos, provando ser financeiramente viáveis ​​— oferecendo melhores resultados de saúde a custos mais baixos, eliminando os intermediários burocráticos caros e supérfluos.

Indivíduos, famílias e comunidades locais foram roubados de sua autoridade legítima. Para retificar isso, as novas instituições médicas devem apoiar o princípio da subsidiariedade e capacitar esforços práticos no nível local. Novas cooperativas como uma alternativa ao seguro de saúde tradicional são um exemplo de pensamento criativo recente no domínio de reembolsos de assistência médica que respeitam esse princípio de subsidiariedade e ajudam indivíduos e famílias a manter autoridade legítima sobre pagamentos de assistência médica.

O Paralelo da Educação Domiciliar

Precisamos plantar sementes que podem não germinar completamente em nossas vidas, pensando em incrementos de 50 a 100 anos. Considere o movimento de educação domiciliar nos Estados Unidos. Em 1973, há pouco mais de cinquenta anos, havia 13,000 educadores domiciliares; hoje, há 5 milhões. Uma geração atrás, os pais recebiam uma visita dos serviços sociais por não enviarem seus filhos para escolas públicas ou privadas "aprovadas". Era considerado déclassé, se não quase criminoso, tentar educar os próprios filhos.

Sem se deixar abater por suspeitas e perseguições diretas, o movimento de educação domiciliar criou uma pólis paralela, reapropriando a ideia de autoeducação e aprendizagem autônoma que havia sido monopolizada por aqueles com diplomas avançados em educação. Embora nem todos os educadores domiciliares tenham tido sucesso, muitos prosperaram, demonstrando que seus filhos poderiam obter uma educação superior — vencendo concursos de soletração, passando em exames padronizados e ganhando admissão em universidades de prestígio — por uma fração do custo de outras escolas. Esses pioneiros formaram cooperativas e, muitas vezes, mais tarde fundaram escolas particulares ou charter, influenciando, assim, direta ou indiretamente, o cenário educacional convencional. Esse movimento acabou mudando a face da educação institucional. A educação domiciliar agora faz parte do mainstream e os recursos para facilitá-la se multiplicaram.

A medicina hoje precisa de seu próprio equivalente ao movimento de educação domiciliar. Pessoas comuns precisam se reapropriar da ideia de autocuidado e cura autônoma que foi monopolizada por médicos e outros profissionais de saúde. Assim como a educação domiciliar desinstitucionalizou a educação, precisamos desmedicalizar a assistência médica, pelo menos até certo ponto. Profissionais médicos têm seu papel — assim como professores profissionais continuaram a ter um papel, influenciando e às vezes auxiliando os pioneiros da educação domiciliar. Mas médicos e enfermeiros não precisam ser os únicos na cidade. Com o tempo, talvez em cinquenta anos, esse movimento descentralizado de assistência médica influenciará positivamente, direta e indiretamente, a prática da medicina institucionalizada.

Esse tipo de movimento democratizante, empoderando pessoas comuns a agirem autonomamente em seu próprio autocuidado, não é sem precedentes históricos na medicina americana. No século XIX, livros práticos para a prática doméstica da medicina gozavam de grande popularidade. De acordo com o historiador da medicina Paul Starr, ganhador do Prêmio Pulitzer, “Escritos em linguagem lúcida e cotidiana, evitando latim ou termos técnicos, os livros expunham o conhecimento atual sobre doenças e atacavam, às vezes explicitamente, a concepção da medicina como um alto mistério.”^[III] 

A mais popular dessas obras foi a do Dr. William Buchan Medicina Doméstica, que trazia o subtítulo, “uma tentativa de tornar a Arte Médica mais útil em geral, mostrando às pessoas o que está em seu próprio poder, tanto com relação à Prevenção quanto à Cura de Doenças”. O livro passou por mais de trinta edições na América entre 1781 e meados de 1800.

Embora o autor fosse membro do Royal College of Physicians em Edimburgo, a mais prestigiosa instituição médica da época, ele era altamente crítico do elitismo monopolista da profissão médica, escrevendo que "nenhuma descoberta pode ser de utilidade geral enquanto sua prática for mantida nas mãos de poucos". Como Starr observa, "Embora Buchan não tenha descartado o valor dos médicos quando eles estavam disponíveis, ele manteve a visão de que o conhecimento e o treinamento profissional eram desnecessários no tratamento da maioria das doenças... A maioria das pessoas, ele garantiu aos leitores, 'confia muito pouco em seus próprios esforços'".^[IV] 

Buchan manteve um ceticismo geral em relação ao valor dos medicamentos, preferindo, como os médicos hipocráticos, focar na dieta e em medidas preventivas. Em suas palavras, “Eu acho que a administração de medicamentos é sempre duvidosa e, muitas vezes, perigosa, e preferiria muito mais ensinar aos homens como evitar a necessidade de usá-los do que como eles deveriam ser usados.” Como Starr descreve, “Ele aconselhou repetidamente que exercícios, ar fresco, um regime simples e limpeza eram mais valiosos para manter a saúde do que qualquer coisa que a medicina pudesse fazer.”^[V] Isso continua tão verdadeiro hoje quanto quando Buchan escreveu no século XIX.

Hoje, o conteúdo médico específico desses livros é menos instrutivo do que o fato de sua enorme popularidade, o que indicava uma cultura que geralmente abraçava um modelo de autocuidado autônomo, com sabedoria médica leiga cultivada no contexto da família. Este foi igualmente um período de lesões médicas iatrogênicas intensas, quando os pilares da medicina "convencional" incluíam sangrias prejudiciais e purgas eméticas para a maioria das doenças. Por meio dessas obras popularizadas de medicina doméstica, o conhecimento médico — como era na época — e intervenções médicas menos agressivas foram democratizadas, descentralizadas e amplamente disponibilizadas ao público mais amplo possível. Confiava-se no bom senso para realizar grande parte do trabalho necessário, com médicos disponíveis quando necessário para situações que o público leigo não conseguia administrar.

A Sociedade Hipocrática

No reino da medicina organizada, mencionarei apenas um exemplo de uma sociedade médica paralela e alternativa que ajudei a estabelecer recentemente, juntamente com outros três médicos de Duke, Harvard e Stanford. Sociedade Hipocrática, que no momento em que este artigo foi escrito contava com capítulos para estudantes de medicina e pré-medicina em oito universidades, existe para formar e sustentar clínicos na prática e busca da boa medicina.^[Vi] “HippSoc”, como apelidamos, foca em ajudar estudantes de medicina e médicos praticantes a cultivar as virtudes que caracterizam a boa prática médica. A ética médica de hoje frequentemente pede que os médicos deixem de lado o julgamento clínico em serviço às expectativas de terceiros ou à “autonomia” do paciente arbitrariamente definida. Em contraste, os médicos da Sociedade Hipocrática buscam discernir e fazer o que a boa medicina requer, cumprindo assim nossa profissão de cura.

Como discuti em um post recente, a corporatização atual da assistência médica trata os profissionais como "provedores" intercambiáveis ​​que devem "apenas fazer seu trabalho" — ou seja, fazer o que as elites gerenciais ditam — o que contribui para uma crise de moral médica. A Hippocratic Society abraça a medicina como uma profissão sagrada a serviço do bem genuíno do paciente. Em nossa era de censura médica, a HippSoc também patrocina um discurso justo, sério e aberto sobre as questões mais importantes enfrentadas pelos médicos em nosso tempo. Contra a tendência na academia de ignorar ou suprimir desacordos e dissidências, esta nova sociedade médica promove o diálogo público e o debate sobre questões difíceis na medicina. Estamos confiantes de que, ao raciocinar juntos, os médicos podem discernir melhor como servir nossos pacientes e cumprir nossa profissão.

Se tivermos sucesso, até 2035 todos os principais centros médicos acadêmicos terão um capítulo ativo da Hippocratic Society. Uma densa rede de clínicos seniores servirá como mentores para médicos em treinamento, e uma rede paralela de capítulos clínicos dará suporte aos profissionais nos Estados Unidos e além. O sucesso deste empreendimento será medido não apenas pelo número de capítulos criados ou simpósios realizados, mas especialmente pelo caráter e florescimento dos profissionais que participam desta comunidade. Os membros da HippSoc serão reconhecidos por seus pares e pacientes como exemplares da profissão médica — curandeiros confiáveis ​​caracterizados por conhecimento e habilidade, sabedoria e compaixão, coragem e integridade.

Este é apenas um exemplo entre as centenas de novas instituições médicas que precisamos começar a construir. Se não fizermos as reformas necessárias, os jovens talentos serão mal direcionados e suas energias mal administradas. Os danos iatrogênicos da medicina gerencializada continuarão a se multiplicar. A perda será incalculável. Esta avaliação séria e às vezes severa da crise atual da medicina não precisa ser a última palavra. Há esperança. Se tivermos sucesso em construir instituições paralelas que possam ajudar a restaurar a medicina, os ganhos valerão cada esforço. A renovação é possível se colocarmos a mão no arado e fizermos o trabalho.

^[I] O conceito de uma Polis Paralela foi elaborado pelo dissidente tcheco, Vaclav Benda, que junto com Vaclav Havel (mais tarde o primeiro presidente da República Tcheca após a queda do comunismo) e outros colaboradores se opuseram ao regime comunista soviético na década de 1970. Veja o ensaio de Benda sobre a polis paralela em Václav Benda, F. Flagg Taylor e Barbara Day, A longa noite do vigia: ensaios de Vaclav Benda, 1977-1989 (South Bend, Indiana: St. Augustine's Press, 2017).

^[Ii] Veja meu ensaio, “Rebelião, Não Recuo" A Mente Americana, Junho 27, 2023.

^[III] Paulo Estrela, A transformação social da medicina americana (Nova York: Basic Books, 1982), 32.

^[IV] Ibid., 33.

^[V] Ibid., 34.

^[Vi] Para obter mais informações, incluindo informações sobre como iniciar um novo capítulo, acesse https://hippsoc.org.

Reeditado do autor Recipiente