I. Introdução
A Medicina Baseada em Evidências (MBE) é um fenômeno relativamente recente. O termo em si só foi cunhado em 1991. Começou com a melhor das intenções: dar aos médicos da linha de frente as ferramentas da epidemiologia clínica para tomar decisões baseadas na ciência que melhorariam os resultados dos pacientes. Mas, nas últimas três décadas, a MBE foi sequestrada pela indústria farmacêutica para servir aos interesses dos acionistas em vez dos pacientes.
Hoje, a MBE dá preferência a epistemologias que favorecem interesses corporativos, ao mesmo tempo em que instrui os médicos a ignorar outras formas válidas de conhecimento e sua própria experiência profissional. Essa mudança desempodera os médicos e reduz os pacientes a objetos, ao mesmo tempo em que concentra o poder nas mãos das empresas farmacêuticas. A MBE também deixa os médicos mal equipados para responder à epidemia de autismo e incapazes de produzir as mudanças de paradigma necessárias para enfrentar esta crise.
Neste artigo eu irei:
- fornecer um breve histórico da MBE;
- explicar como funcionam as hierarquias de evidências;
- explorar dez críticas gerais e técnicas à MBE e hierarquias de evidências;
- examinar as hierarquias de evidências da Associação Médica Americana de 2002, 2008 e 2015;
- destacar a aquisição corporativa da EBM; e
- explorar as implicações dessas dinâmicas para a epidemia de autismo.
II. História da Medicina Baseada em Evidências
A medicina enfrenta os mesmos desafios que qualquer outro ramo do conhecimento — decidir o que é "verdadeiro" (ou pelo menos "menos errado"). Desde seu surgimento em 1992, a MBE tornou-se o paradigma dominante na filosofia da medicina nos Estados Unidos e seu impacto é sentido em todo o mundo (Upshur, 2003 e 2005; Reilly, 2004; Berwick, 2005; Ioannidis, 2016). Por meio do uso de hierarquias de evidências, a MBE privilegia algumas formas de evidência em detrimento de outras.
Hanemaayer (2016) fornece uma genealogia útil da MBE. A epidemiologia — “o ramo da ciência médica que lida com a incidência, distribuição e controle de doenças em uma população” — é um campo reconhecido há centenas de anos. Mas a epidemiologia clínica, definida como “a aplicação de princípios e métodos epidemiológicos a problemas encontrados na medicina clínica”, surgiu pela primeira vez na década de 1960 (Fletcher, Fletcher e Wagner, 1982). Feinstein (1967) é creditado como o catalisador para o surgimento e crescimento desta nova disciplina. Feinstein, em seu livro Julgamento Clínico (1967) escreveu: “Hoje, clínicos honestos e dedicados discordam sobre o tratamento de quase todas as doenças, desde o resfriado comum até o câncer metastático. Nossos experimentos de tratamento eram aceitáveis pelos padrões da comunidade, mas não eram reproduzíveis pelos padrões da ciência.” Assim, Feinstein propôs um método para aplicar critérios científicos a julgamentos clínicos em situações clínicas.
De acordo com Hanemaayer (2016), na mesma época, David Sackett liderava o primeiro departamento de epidemiologia clínica da Universidade McMaster, no Canadá. Sackett foi influenciado por Feinstein e treinou uma geração inteira de futuros médicos em epidemiologia clínica. Na década de 1970, Archibald Cochrane expandiu o uso de ensaios clínicos randomizados para uma gama mais ampla de tratamentos médicos. Em 1980, a Fundação Rockefeller financiou a Rede Internacional de Epidemiologia Clínica (INCLEN), que levou os métodos e a filosofia da epidemiologia clínica para o mundo todo. Os esforços da INCLEN receberiam posteriormente o apoio da Agência dos Estados Unidos para o Desenvolvimento Internacional, da Organização Mundial da Saúde e do Centro Internacional de Pesquisa para o Desenvolvimento.
Vários termos têm sido usados para descrever os métodos de epidemiologia clínica. Eddy (1990) usou o termo “baseado em evidências”. Mais ou menos na mesma época, o coordenador de residência na Universidade McMaster, Dr. Gordon Guyatt, referia-se a essa disciplina crescente como “medicina científica”, mas aparentemente esse termo nunca pegou entre os residentes (Sur e Dahm, 2011). Eventualmente, Guyatt estabeleceu o termo “medicina baseada em evidências” em um artigo de 1991 (Sur e Dahm, 2011).
Foi formado um Grupo de Trabalho de Medicina Baseada em Evidências (EBMWG), composto por 32 docentes médicos, principalmente da Universidade McMaster, mas também de universidades dos Estados Unidos. 1992, o EBMWG fincou uma bandeira para sua abordagem particular à filosofia da medicina com um artigo em JAMA Intitulado "Medicina Baseada em Evidências: Uma Nova Abordagem para o Ensino da Prática Médica". O artigo se assemelha menos a um artigo de periódico científico tradicional e mais a um manifesto político. No primeiro parágrafo, anunciaram sua intenção de suplantar as práticas tradicionais dos médicos com os métodos e resultados da epidemiologia clínica.
Um NOVO paradigma para a prática médica está emergindo. A medicina baseada em evidências minimiza a intuição, a experiência clínica assistemática e o raciocínio fisiopatológico como bases suficientes para a tomada de decisões clínicas e enfatiza o exame de evidências da pesquisa clínica. A medicina baseada em evidências exige novas habilidades do médico, incluindo a busca eficiente da literatura e a aplicação de regras formais de evidência na avaliação da literatura clínica (EBMWG, 1992).
O artigo consiste principalmente em recomendações para consultar a literatura epidemiológica seguindo “certas regras de evidência” que não são definidas antes de tomar qualquer decisão clínica (EBMWG, 1992). Os autores também fornecem um formulário de avaliação para “avaliação mais rigorosa dos médicos assistentes” com base na consistência com que eles “fundamentaram decisões” consultando a literatura médica (EBMWG, 1992). Mas o ponto importante não eram as etapas em si, mas sim quem detinha a autoridade máxima de tomada de decisão dentro da profissão médica. O EBMWG (1992) foi um anúncio de que, a partir de então, a epidemiologia clínica estaria no topo da pirâmide de autoridade (o que ainda precisa ser explicado é por que os médicos se alinharam). Nos dez anos seguintes, o EBMWG publicou vinte e cinco artigos sobre MBE em JAMA (Diariamente, 2005).
Muitos questionaram o tom e a abordagem da vanguarda inicial do EBMWG (ver: Upshur, 2005; Goldenberg, 2005; e Stegenga, 2011 e 2014). Mas o artigo, juntamente com a ampla organização dentro da comunidade médica, teve o efeito desejado. EBMWG (1992) já foi citado mais de 6,900 vezes e a MBE se tornou hegemônica em toda a medicina — remodelando completamente as práticas de médicos, clínicas, escolas médicas, hospitais e governos.
Em 1994, Sackett deixou a Universidade McMaster para fundar o Centro de Medicina Baseada em Evidências na Universidade de Oxford, que rapidamente se tornou uma força dominante no movimento da MBE (Hanemaayer, 2016). Sackett e outros (1997) sistematizou a EBM para incluir as cinco etapas a seguir:
- Formule uma pergunta que possa ser respondida;
- Rastreie as melhores evidências de resultados disponíveis;
- Avalie criticamente as evidências (ou seja, descubra o quão boas elas são);
- Aplicar as evidências (integrar os resultados com a experiência clínica e os valores do paciente); e
- Avalie a eficácia e a eficiência do processo (para melhorar na próxima vez).
Até aqui tudo bem, mas o diabo está sempre nos detalhes.
III. Hierarquias de Evidências
À primeira vista, a MBE parece simples e útil. Os problemas surgem quando se tenta operacionalizá-la. No cerne da medicina baseada em evidências estão as hierarquias de evidências (Stegenga, 2014). Hierarquias de evidências, como o nome sugere, são classificações categóricas que dão preferência a algumas formas de conhecimento em detrimento de outras. Rawlins (2008) descobriram que 60 hierarquias de evidências diferentes foram desenvolvidas até 2006. Algumas das hierarquias de evidências mais conhecidas incluem o Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (CEBM), a Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) e a Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) (Stegenga, 2014).
Para os propósitos desta discussão inicial, vou me concentrar no Oxford CEBM porque foi o primeiro em uso generalizado e é representativo do campo mais amplo (Stegenga, 2014).
*A definição do CEBM de “revisões sistemáticas” às vezes inclui meta-análise.
Fonte: Stegenga (2014). Disponível no Centro de Medicina Baseada em Evidências (2009).
Em teoria, MBE e hierarquias de evidências podem ser duas coisas distintas. Na prática, hierarquias de evidências são como se “avalia criticamente as evidências” — Etapa 3 em Sackett et al. 1997 descrita acima (Stegenga, 2014).
IV. Dez críticas gerais e técnicas à medicina baseada em evidências e às hierarquias de evidências
Nesta seção, analisarei dez críticas gerais e técnicas à MBE. Os argumentos são os seguintes:
1. A MBE se tornou hegemônica de maneiras que afastam outras formas válidas de conhecimento;
2. As hierarquias de evidências não apenas classificam os dados, elas legitimam algumas formas de dados e invalidam outras formas de dados;
3. As meta-análises e revisões sistemáticas de ECRs estão repletas de problemas epistêmicos;
4. A maioria dos ECRs são projetados para identificar benefícios, mas não são a ferramenta adequada para identificar danos;
5. Os ECR são concebidos para abordar o viés de seleção, mas outras formas de viés permanecem;
6. Relatos de casos e estudos observacionais são frequentemente tão precisos quanto os ECRs;
7. A MBE não se baseia em evidências de que melhora os resultados de saúde;
8. A MBE e as hierarquias de evidências refletem tendências autoritárias na medicina;
9. As hierarquias de evidências remodelaram a prática da medicina para pior; e
10. Hierarquias de evidências objetificam e/ou ignoram os pacientes.
1. A MBE se tornou hegemônica de maneiras que excluíram outras formas válidas de conhecimento.
Há um consenso generalizado de que a MBE se tornou o paradigma dominante na medicina clínica. Upshur (2005) escreve:
Agora, praticamente todas as dimensões da assistência médica — da enfermagem à assistência à saúde mental, da formulação de políticas à intervenção médica humanitária — estão se esforçando para se tornar baseadas em evidências. PubMed atualmente tem mais de 20,000 citações para “baseado em evidências”.
Reilly (2004) não se preocupa com as deficiências da MBE e é inequívoco na avaliação do seu domínio na medicina actual (esta passagem é assinalada pelos críticos da MBE, incluindo Goldenberg, 2009, e Stegenga, 2014 por sua estridência):
Poucos rejeitariam a hipótese da MBE — fornecer intervenções clínicas baseadas em evidências resultará em melhores resultados para os pacientes, em média, do que fornecer intervenções sem base em evidências. Isso permanece hipotético apenas porque, como proposição geral, não pode ser comprovado empiricamente. Mas qualquer pessoa na medicina hoje que não acredite nisso está no ramo errado (Reilly 2004).
Berwick (2005) apresenta um histórico das origens promissoras da MBE, mas alerta que as coisas foram longe demais. Ele escreve:
…exageramos. Transformamos o compromisso com a “medicina baseada em evidências” de um tipo específico em uma hegemonia intelectual que pode nos custar caro se não fizermos um balanço e a modificarmos. E porque a publicação revisada por pares é a condição necessária da descoberta científica, é indiscutivelmente verdade que a hegemonia é exercida pelo filtro imposto pelo processo de publicação…
Berwick (2005) então chama a atenção para formas de conhecimento de senso comum, como prática, experiência e curiosidade, que são excluídas pela MBE (adoro essa citação!):
Quanto do conhecimento que você utiliza em suas negociações bem-sucedidas da vida cotidiana você adquiriu por meio de investigação científica formal — sua ou de outra pessoa? Você aprendeu espanhol realizando experimentos? Você dominou sua bicicleta ou seus esquis por meio de testes randomizados? Você é um pai melhor por ter feito um estudo de laboratório sobre parentalidade? Claro que não. E, no entanto, você duvida do que aprendeu?
Longe de dar liberdade aos médicos para praticarem a sua arte ao mais alto nível, Berwick (2005) vê a MBE como um incentivo aos médicos para excluir formas valiosas de conhecimento:
... o próprio sucesso do movimento em direção a métodos científicos formais que amadureceu no compromisso moderno com a medicina baseada em evidências agora cria uma barreira que exclui muito do conhecimento e da prática que podem ser colhidos da experiência em si, refletida.
2. Hierarquias de evidências não apenas classificam dados; elas legitimam algumas formas de dados e excluem outras formas de dados.
Embora a MBE, nos primeiros anos, fizesse referência à totalidade das evidências, logo se tornou uma forma de excluir todos os estudos, exceto ensaios clínicos randomizados, duplo-cegos e controlados (ECRs), da análise. Stegenga (2014) escreve: “A maneira como as hierarquias de evidências são geralmente aplicadas é simplesmente ignorando evidências que são consideradas inferiores nas hierarquias e considerando apenas evidências de ECRs (ou meta-análises de ECRs).”
Muitas vezes isso não é apenas implícito, mas explícito:
Num artigo que pretendia fornecer a melhor forma de distinguir intervenções médicas eficazes daquelas que são ineficazes ou prejudiciais, o artigo afirmava que se deveria “descartar imediatamente todos os artigos sobre terapia que não sejam sobre ensaios clínicos randomizados” (Departamento de Epidemiologia Clínica e Bioestatística, 1981, em Stegenga, 2014).
Strauss e outros (2005), em um livro didático sobre a prática e o ensino da MBE, também sugere que algumas formas de evidência podem ser descartadas:
Se o estudo não foi randomizado, sugerimos que você pare de lê-lo e passe para o próximo artigo da sua busca. (Observação: podemos começar a avaliar criticamente os artigos rapidamente, examinando os resumos para determinar se o estudo é randomizado; caso contrário, podemos descartá-lo.) Somente se você não encontrar nenhum ensaio randomizado, você deve voltar a ele (Strauss et al. 2005 em Borgerson, 2009).
3. Meta-análises e revisões sistemáticas de ECRs estão repletas de problemas epistêmicos.
Metaanálises de ECRs e/ou revisões sistemáticas de ECRs estão consistentemente no topo da maioria das hierarquias de evidências. O conceito de agregar os resultados de vários estudos parece incontestável. Mas compreender como isso funciona na prática revela que ele só tem a aparência de precisão e objetividade ao omitir a subjetividade no cerne da técnica. Metaanálises tendem a tratar as evidências como uma mercadoria, como trigo, cobre ou açúcar, que só precisa ser classificada e pesada. Stegenga (2011) explica que:
A meta-análise é realizada por (i) selecionar quais estudos primários devem ser incluídos na meta-análise, (ii) calcular a magnitude do efeito devido a uma causa suposta para cada estudo, (iii) atribuir um peso a cada estudo, que geralmente é determinado pelo tamanho e pela qualidade do estudo, e então (iv) calcular uma média ponderada das magnitudes do efeito (p. 498)…. [A]o reunir dados de vários estudos, o tamanho da amostra da análise aumenta, o que tende a diminuir a largura dos intervalos de confiança, tornando potencialmente as estimativas da magnitude de um efeito de intervenção mais precisas e talvez estatisticamente significativas.
Embora a meta-análise busque maior objetividade, na verdade, ela ainda é um exercício subjetivo. Stegenga (2011) escreve: “Epidemiologistas notaram recentemente que múltiplas meta-análises sobre as mesmas hipóteses, realizadas por analistas diferentes, podem chegar a conclusões contraditórias”.
Além disso, muitas meta-análises são afetadas pelos mesmos conflitos de interesse financeiros que os ECRs e outras formas de coleta de evidências:
Barnes e Bero (1998) realizaram uma avaliação quantitativa de múltiplas meta-análises que chegaram a conclusões contraditórias em relação à mesma hipótese e encontraram uma correlação entre os resultados das meta-análises e as relações dos analistas com a indústria... Em outro exemplo, houve 124 meta-análises de medicamentos anti-hipertensivos. As meta-análises desses medicamentos tiveram cinco vezes mais probabilidade de chegar a conclusões positivas em relação aos medicamentos se o revisor tivesse vínculos financeiros com uma empresa farmacêutica (Yank, Rennie e Bero, 2007 em Stegenga, 2011).
As meta-análises não são tão precisas quanto seus proponentes querem fazer crer.
Diferentes esquemas de ponderação podem gerar resultados contraditórios quando as evidências são combinadas. Uma demonstração empírica disso foi dada por Jüni, Witschi, Bloch e Egger (1999). Eles combinaram dados de 17 ensaios clínicos que testaram uma intervenção médica específica, utilizando 25 escalas diferentes para avaliar a qualidade do estudo (realizando, assim, efetivamente 25 meta-análises). Seus resultados foram preocupantes: os tamanhos de efeito combinados entre essas 25 meta-análises diferiram em até 117% — utilizando exatamente as mesmas evidências primárias. Os autores concluíram que "o tipo de escala utilizada para avaliar a qualidade dos ensaios clínicos pode influenciar drasticamente a interpretação de estudos meta-analíticos" (Jüni et al., 1999, em Stegenga, 2011).
As meta-análises também sofrem com baixa confiabilidade entre avaliadores.
Não apenas a escolha da escala de avaliação da qualidade influencia drasticamente os resultados da meta-análise, mas também a escolha do analista. Uma escala de avaliação da qualidade conhecida como "ferramenta de risco de viés" foi desenvolvida pelo grupo Cochrane para avaliar o grau em que os resultados de um estudo "devem ser acreditados". Pesquisadores de Alberta distribuíram 163 manuscritos de ECRs entre cinco revisores, que avaliaram os ECRs com essa ferramenta, e constataram que a concordância entre avaliadores nas avaliações de qualidade era muito baixa (Hartling et al., 2009). Em outras palavras, mesmo quando se utilizou uma única ferramenta de avaliação da qualidade, treinamento sobre como usá-la e uma estreita faixa de diversidade metodológica, houve uma ampla variabilidade nas avaliações da qualidade dos estudos (Stegenga, XNUMX). 2011).
Não é que a subjetividade em si seja necessariamente um problema. A sabedoria subjetiva que advém de anos de experiência pode ser bastante útil na avaliação das evidências. O problema com as meta-análises, como praticadas atualmente, é que os envolvidos geralmente não reconhecem sua própria subjetividade, ao mesmo tempo em que excluem o tipo de análise subjetiva fundamentada (de médicos, pacientes ou talvez até filósofos) que poderia ser útil. De fato, as meta-análises, como praticadas atualmente, deixam de fora os fatores contextuais políticos e econômicos que provavelmente corrompem os resultados de um estudo:
Uma boa revisão baseia-se no conhecimento pessoal profundo da área, dos participantes, dos problemas que surgem, da reputação de diferentes laboratórios, da provável confiabilidade de cientistas individuais e de outras considerações parcialmente subjetivas, mas extremamente relevantes. A meta-análise descarta quaisquer fatores subjetivos desse tipo (Eysenck, 1994 em Stegenga, 2011).
Stegenga (2011) conclui que “a proeminência epistêmica dada à meta-análise é injustificada”.
4. A maioria dos ECRs é projetada para identificar benefícios, mas não é a ferramenta adequada para identificar danos.
Upshur (2005) escreve que:
Os ECRs podem servir a interesses econômicos poderosos, e a ascendência dos ensaios clínicos randomizados como a forma mais confiável de evidência impede que outras formas de evidência igualmente convincentes sejam consideradas informativas ou tenham peso em debates sobre a segurança e os danos dos tratamentos. Os ECRs também têm poder parcimonioso para obter respostas de forma eficiente, geralmente no menor período de tempo, em grande parte porque a empresa farmacêutica que patrocina o ensaio precisa dos dados para aprovação regulatória... Portanto, ECRs e meta-análises têm poder insuficiente para nos dizer qual é a provável relação dano/benefício precisa da terapia, e são conduzidos e, uma vez disponíveis, tornam-se "evidenciais" em populações, em sua maioria, bem diferentes daquelas que tomam os medicamentos, frequentemente com cargas significativas de comorbidades. Portanto, na verdade, não temos a "evidência" completa do que um medicamento é capaz de fazer com base apenas em ECRs.
Michael Rawlins presidiu o Comitê de Segurança de Medicamentos (Reino Unido) de 1992 a 1998 e foi o presidente fundador do Instituto Nacional de Excelência Clínica de 1999 a 2013. De 2012 a 2014, foi presidente da Royal Society of Medicine e, em 2014, presidiu a Agência Reguladora de Medicamentos e Produtos de Saúde (aproximadamente o equivalente à parte médica da Food and Drug Administration dos EUA). Rawlins (2008) escreve,
Os ECRs são projetados para garantir que o poder estatístico seja suficiente para demonstrar benefício clínico. No entanto, tais cálculos de poder geralmente não levam em consideração os danos (Evans, 2004). Como consequência, embora os ECRs possam identificar as reações adversas mais comuns, eles falham singularmente em reconhecer as menos comuns ou aquelas com longa latência (como malignidades). A maioria dos ECRs, mesmo para intervenções que provavelmente serão usadas pelos pacientes por muitos anos, tem duração de apenas seis a 24 meses. E, se eventos adversos forem detectados em um nível estatisticamente significativo, é fácil descartá-los como sendo devidos ao acaso em vez de uma diferença real entre os grupos (Rawlins, 2008).
Rawlins (2008) conclui que “apenas estudos observacionais podem oferecer as evidências necessárias para avaliar danos menos comuns ou de longa latência”.
Stegenga (2014) escreve,
A grande maioria dos ECRs em pesquisa médica maximiza o poder de detectar benefícios em detrimento do poder de detectar danos. A maioria dos danos graves causados por intervenções médicas é detectada pelos chamados estudos de Fase IV pós-aprovação, que quase sempre se limitam a análises observacionais de relatos clínicos anedóticos. Assim, para hipóteses deste tipo esta intervenção causa danos, a pesquisa médica é limitada a evidências de métodos que normalmente não são colocados no topo das hierarquias de evidências convencionais…
Stegenga (2016) aprofunda sua crítica sobre como os ECRs falham em detectar danos:
A maioria das evidências sobre os danos de intervenções médicas é gerada por estudos financiados e controlados pelos fabricantes das intervenções sob investigação, cujos interesses são melhor atendidos pela subestimação do perfil de danos de tais intervenções. Isso leva a uma limitação generalizada das evidências sobre danos disponibilizadas a cientistas independentes e formuladores de políticas, o que, por sua vez, contribui para a subestimação dos perfis de danos das intervenções médicas. Os reguladores não têm autoridade para estimar adequadamente os perfis de danos das intervenções médicas e frequentemente contribuem para encobrir o sigilo das evidências relevantes sobre danos (Stegenga, 2006). 2016).
Como Upshur (2005) e Rawlins (2008), Stegenga (2016) aponta que a maioria dos ECRs são longos o suficiente para detectar benefícios, mas frequentemente não o suficiente para detectar danos, e o tamanho do ensaio geralmente é calculado para alcançar significância estatística para benefícios óbvios, sem ser grande o suficiente para capturar danos "graves, mas raros". Mas ele também aponta maneiras pelas quais os ECRs são intencionalmente manipulados para produzir os resultados desejados:
Para maximizar o tamanho do efeito observado e minimizar a variabilidade dos dados, os projetistas de ensaios empregam vários critérios que restringem quais sujeitos são incluídos ou excluídos do ensaio... As características mais flagrantes desses desenhos de ensaios são chamadas de “estratégias de enriquecimento”: após o recrutamento dos sujeitos, mas antes do início da coleta de dados, os sujeitos são testados para verificar como respondem ao placebo ou à intervenção experimental, e os sujeitos que se saem bem com o placebo ou (e às vezes e) os sujeitos que se saem mal com a intervenção experimental são excluídos do ensaio (Stegenga, 2016).
A vigilância pós-comercialização da FDA é subfinanciada por natureza e não possui pessoal suficiente para responder à dimensão da tarefa. Stegenga (2016) aponta as maneiras pelas quais a MBE contribui para piorar o problema:
Há fortes razões para acreditar que a vigilância passiva pós-comercialização subestima gravemente os danos da intervenção médica. Uma avaliação empírica dessa situação coloca a taxa de subestimação em 94% (baseada em uma ampla pesquisa empírica realizada por Hazell e Shakir). 2006). Infelizmente, como os estudos observacionais e a vigilância passiva não envolvem um delineamento randomizado, eles são tipicamente menosprezados em relação aos ensaios clínicos randomizados... Como a maioria das evidências sobre os danos das intervenções médicas provém de estudos não randomizados (especialmente danos graves raros), a visão dominante do movimento da medicina baseada em evidências (MBE) denigre, portanto, a maioria das evidências sobre os danos das intervenções médicas (Stegenga, 2016, P. 495).
Stegenga (2016) conclui que, “Como os danos das intervenções médicas são sistematicamente subestimados em todos os estágios da pesquisa clínica, os formuladores de políticas e os médicos geralmente não conseguem avaliar adequadamente o equilíbrio benefício-dano das intervenções médicas”. A subestimação sistemática dos danos, a falta de informações adequadas para decisões regulatórias e o financiamento insuficiente para vigilância pós-comercialização são um reflexo do poder das empresas farmacêuticas de moldar o ambiente regulatório e político.
5. Os ECRs são projetados para abordar o viés de seleção, mas outros vieses permanecem.
Upshur e Tracy (2004) escrevem que o objetivo dos ensaios randomizados é minimizar o viés de seleção. No entanto, eles observam que “isso deixa intactas as preocupações sobre o viés de afluência, ou seja, a capacidade de certos interesses de comprar e disseminar evidências; ou o viés de relevância; ou seja, a capacidade dos interesses de definir a agenda de evidências” (Upshur e Tracy, 2004).
O alto custo dos ECRs significa que apenas alguns atores conseguem se envolver nesse tipo de pesquisa — geralmente empresas farmacêuticas e acadêmicos que trabalham com grandes subsídios governamentais. Rawlins (2008) aponta que o custo mediano de um ECR em 2005-2006 no Reino Unido foi de £ 3.2 milhões (cerca de US$ 5.7 milhões, considerando as taxas de câmbio da época) (p. 583). Portanto, privilegiar ECRs em hierarquias de evidências também privilegia certos atores em detrimento de outros. As empresas farmacêuticas que podem arcar com os custos para implementar esses métodos têm um forte incentivo para encontrar benefícios e ignorar os malefícios de seus produtos. Para piorar a situação, as evidências apresentadas neste artigo sugerem que os ECRs não são epistemicamente superiores a outros níveis na hierarquia de evidências, nem são necessariamente superiores a outras formas de conhecimento não mencionadas nas hierarquias de evidências.
EBM comete os mesmos erros que Kuhn (1962) e outros filósofos da ciência — eles ignoram o problema muito real da influência corporativa. Gupta (2003) escreve:
A MBE é acrítica, pois não incorpora nenhuma estratégia em seu esquema de avaliação crítica para examinar os efeitos potencialmente tendenciosos da fonte de financiamento, nem equipa os clínicos com as ferramentas para avaliar seu impacto. Além disso, é permissiva em relação ao viés da fonte de financiamento. Em sua busca incessante por uma quantidade cada vez maior de evidências, a MBE não reconhece como os interesses dos financiadores privados de pesquisa (como as empresas farmacêuticas) podem diferir ou mesmo conflitar diretamente com os interesses de clínicos e pacientes. Assim, a MBE cria e fomenta a ilusão de que os processos sociais que contribuem para a MBE e as consequências sociais da MBE são inexistentes ou, pelo menos, irrelevantes.
Jadad e Enkin (2007) argumentam que as fontes de preconceito são potencialmente ilimitadas e identificam 60 dos tipos mais comuns. Portanto, simplesmente controlar o viés de seleção não é suficiente para garantir a integridade científica. Além disso, nem sequer está claro se os ECRs, como praticados atualmente, realmente previnem o viés de seleção:
Um grupo de pesquisa conduziu uma revisão sistemática de 107 ECRs sobre uma intervenção médica específica, utilizando três QATs [Ferramentas de Avaliação da Qualidade] populares (Hartling et al., 2011). Este grupo constatou que a ocultação da alocação não era clara em 85% desses ECRs e que a grande maioria deles apresentava alto risco de viés. Outro grupo selecionou aleatoriamente onze meta-análises envolvendo 127 ECRs sobre intervenções médicas em diversos domínios da saúde (Moher et al., 1998). Este grupo avaliou a qualidade dos 127 ECRs utilizando QATs e constatou que a qualidade geral era baixa: apenas 15% relataram o método de randomização e um número ainda menor mostrou que a alocação dos participantes era oculta (Stegenga, XNUMX). 2015).
Talvez os autores desses estudos tenham sido simplesmente descuidados ao descrever seus métodos. Mas, dado que os diretores de Organizações de Pesquisa Contratadas se gabam de sua capacidade de entregar os resultados desejados por seus clientes (Petryna, 2007 em Mirowski, 2011) parece razoável questionar se a randomização duplo-cega está realmente acontecendo em alguns ensaios clínicos que pretendem ser ECRs.
6. Relatos de casos e estudos observacionais geralmente são tão precisos quanto ECRs.
A definição de relato de caso no Dicionário de Epidemiologia é notável por sua contradição interna:
Relatos de caso: Descrições detalhadas de alguns pacientes ou casos clínicos (frequentemente, apenas uma pessoa doente) com uma doença ou complicação incomum, combinações incomuns de doenças, uma semiologia, causa ou desfecho incomum ou enganoso (talvez uma recuperação surpreendente). Frequentemente, são observações preliminares que são posteriormente refutadas... Também podem levantar uma suspeita ponderada de um novo evento adverso a medicamentos e são um importante meio de vigilância para eventos clínicos raros. Ajudam a refletir e aprender com erros médicos (citando Fletcher et al., 2014; Haynes et al., 2006; Koepsell e Weiss, 2003; Vandenbroucke, 2001; Pollock, 2012; e Sackett et al., 1991 em Porta, 2014).
Assim, por um lado, considera-se que os relatórios de casos são frequentemente refutados (mesmo que não sejam fornecidas referências) e, por outro lado, os relatórios de casos “também podem levantar uma suspeita ponderada” (Porta, 2014).
Relatos de caso ocupam o penúltimo lugar na hierarquia de evidências do CEBM, acima apenas da "opinião de especialistas" e abaixo do limite que muitos epidemiologistas consideram valioso ler. "Primeiros relatos" são relatos de caso da primeira incidência registrada de uma nova doença ou evento adverso em reação a um novo medicamento (ou ao novo uso de um medicamento existente). Mas quais são as evidências reais quanto à confiabilidade desses relatos?
Venning (1982) examinaram 52 primeiros relatos de suspeitas de reações adversas a medicamentos publicados em BMJ, Lanceta, JAMA e NEJM em 1963. Ele acompanhou cada um desses relatórios 18 anos depois para avaliar se de fato eles haviam sido verificados posteriormente.
- “Dos 52 primeiros relatórios, cinco foram investigações deliberadas sobre reações potenciais ou previsíveis e, em cada caso, a causalidade foi razoavelmente estabelecida.”
- Os 47 restantes eram o que Venning chama de "anedotais", o que nunca é definido, mas o contexto no restante do artigo sugere nove casos ou menos, e frequentemente apenas um caso, sem grupo de controle. Venning constatou que "35 dos 47 relatos anedóticos estavam claramente corretos e que alguns dos 12 relatos não verificados restantes também podem ter representado reações adversas verdadeiras..." Portanto, 75% desses relatos anedóticos foram posteriormente confirmados como corretos e não houve comprovação de falsos positivos.
- As 12 reações adversas restantes foram associadas a síndromes que eram tão raras que não havia muitos outros casos para compará-las ou tão comuns que era difícil separar o efeito do medicamento do acaso (Venning, 1982).
Quando se compara a taxa de sucesso de 75% dos primeiros relatos anedóticos com o facto de 75-80% dos ECR mais amplamente citados sobre o cancro não poderem ser replicados (Prinz, Schlange e Asadullah, 2011; Begley e Ellis, 2012), a decisão de colocar os ECRs no topo da hierarquia de evidências do CEBM, ao mesmo tempo em que denigre as séries de casos, parece injustificada.
Três estudos do início dos anos 2000 confirmam que os ECRs não são superiores aos estudos observacionais.
- Benson e Hartz (2000) encontraram “poucas evidências de que as estimativas dos efeitos do tratamento em estudos observacionais relatados após 1984 sejam consistentemente maiores ou qualitativamente diferentes daquelas obtidas em ensaios clínicos randomizados e controlados”.
- Concato, Shah e Horwitz (2000) escrevem: “[o]s resultados de estudos observacionais bem concebidos… não superestimam sistematicamente a magnitude dos efeitos do tratamento em comparação com aqueles em ECR sobre o mesmo tópico”.
- Petticrew e Roberts (2003) defendem que a questão de pesquisa específica deve ser alinhada à metodologia de pesquisa apropriada em uma matriz, e não em uma hierarquia. Além disso, argumentam que "em certas circunstâncias, a hierarquia pode até ser invertida, colocando, por exemplo, os métodos de pesquisa qualitativa no degrau mais alto".
In 2017, Thomas Frieden, o antigo diretor do CDC, defendeu o argumento no New England Journal of Medicine que uma ampla gama de diferentes tipos de estudo pode ter um impacto positivo nos pacientes e nas políticas. Ele ressalta, de forma simples, que cada tipo de estudo tem pontos fortes e fracos, e que o tipo de estudo deve corresponder ao tipo de problema que os pesquisadores estão tentando abordar. Ele ressalta que fontes alternativas de dados são "às vezes superiores" aos ECRs.
Portanto, uma ampla gama de diferentes tipos de evidências pode ser válida e ajudar a informar a tomada de decisões clínicas, e ainda assim a prática atual de MBE exclui sistematicamente tudo que não seja os grandes ECRs favorecidos pelas empresas farmacêuticas.
7. A MBE não se baseia em evidências de que melhora os resultados de saúde.
Numerosos autores, incluindo Sackett e os seus colegas, reconheceram que a MBE viola as suas próprias normas baseadas em evidências porque “não há evidências de que a MBE seja um meio mais eficaz de alcançar a saúde do que a medicina tradicional” (Norman 1999 em Gupta, 2003).
Upshur (2003) observa que, “Ironicamente, a criação dessas classificações ainda não foi informada por pesquisas, mas é impulsionada em grande parte pela opinião de especialistas”. Os defensores da MBE (como Reilly, 2004) afirmam que tais evidências não são fornecidas porque "não podem ser comprovadas empiricamente". No entanto, isso não é exatamente verdade. Poderíamos facilmente criar um experimento natural que comparasse os resultados dos pacientes entre dois hospitais com classificação semelhante, onde um continua com as atividades normais e o outro implementa a MBE. Embora não seja exatamente um ECR, haveria maneiras de comparar resultados antes e depois dentro e entre hospitais, e até mesmo com pesquisadores cegos.
Upshur e Tracy (2004) Escreva:
[A] estrutura completa das hierarquias de evidências não se baseia em pesquisa sistemática, mas sim no julgamento ou consenso de especialistas. Em outras palavras, a garantia ou justificativa para a análise de evidências em tal estrutura hierárquica repousa na forma mais baixa de evidência, ou seja, nas crenças de poucos (p. 200). Além disso, o benefício que as abordagens baseadas em evidências trazem aos pacientes é tão pouco comprovado quanto a própria hierarquia de evidências.
A MBE começou com a suposição de que certamente melhoraria os resultados dos pacientes, mas há poucas evidências que sustentem essa suposição.
Um pressuposto fundamental da MBE é que os profissionais cuja prática se baseia na compreensão de evidências da pesquisa aplicada em saúde fornecerão um atendimento superior ao paciente em comparação com os profissionais que se baseiam na compreensão dos mecanismos básicos e em sua própria experiência clínica. Até o momento, não há evidências diretas convincentes que demonstrem a veracidade desse pressuposto (Haynes, 2002, em Upshur, 2005).
É interessante notar que o aumento das doenças crônicas nos Estados Unidos (de 1986 até o presente) corresponde aproximadamente ao aumento da MBE na profissão médica (de 1992 até o presente). A MBE não conseguiu deter completamente o aumento das doenças crônicas (principalmente entre crianças), mas a valorização das ações das empresas farmacêuticas desde 1992 foi espetacular.
8. A MBE e as hierarquias de evidências refletem tendências autoritárias na medicina.
Vários autores destacaram as tendências autoritárias da MBE.
Shahar (1997) foi um dos primeiros críticos a notar as tendências autoritárias do movimento EBM:
Acredito que, erroneamente, eles [os defensores da MBE] defendem um novo tipo de autoritarismo, oculto por trás de uma entidade amorfa chamada medicina baseada em evidências. Eles sugerem a substituição de debates científicos saudáveis, nos quais ninguém deve reivindicar autoridade sobre a verdade, por autoridades do conhecimento científico — leitores da literatura que anunciarão um veredito sobre as evidências e garantirão que seu veredito seja devidamente executado.
Rosenfeld (2004) é efusiva em seus elogios aos primeiros dias da EBM:
Na década de 1990, a MBE cruzou os céus da medicina como um cometa. O advento da MBE foi como a tradução da Bíblia Vulgata para o inglês por John Wycliffe no século XV ou a publicação posterior por Tyndale e Coverdale no século XVI. Foi revolucionário. Foi populismo. Foi uma mudança. O médico em exercício seria capaz de compreender as evidências por trás da prática clínica, ou a falta delas. A MBE nos deu as ferramentas para avaliar nossa prática diária.
Mas Rosenfeld (2004) argumenta então que aqueles primeiros dias promissores retrocederam para revelar uma realidade atual muito mais preocupante:
[D]urante os últimos 3 anos, a MBE passou de uma ferramenta a uma doutrina religiosa e dogma fixo. Existem seus sacerdotes — homens e mulheres que são conhecidos por praticar e pregar a MBE e por modificar livros e literatura. É preciso ter um desses sacerdotes em cada conselho e periódico, ou então você não estará atualizado. Qualquer um que fale contra esses sacerdotes está blasfemando contra a MBE, e obviamente é anticientífico ou retrógrado. Existem milhares de acólitos, aqueles que ouviram a palavra e não aceitam nada além disso.
Rosenfeld (2004) é especialmente crítico em relação aos guardiões da MBE que preparam meta-análises para consumo pela comunidade médica em geral:
Existem organizações secretas que criam o dogma — como o grupo Cochrane, a "Força-Tarefa" ou a Best Evidence. Quem são essas pessoas? Sabemos onde estão localizadas e, às vezes, seus nomes, mas precisamos acreditar cegamente em seus métodos. Elas chegam a conclusões que são publicadas e, em seguida, as conclusões são codificadas... Apenas algumas fontes são consideradas MBE "verdadeiras" ou confiáveis. Algumas organizações listam de 11 a 15 fontes "adequadas" e "aceitáveis" de MBE. Todo o resto, incluindo boas pesquisas, livros e revisões, não se baseia em evidências e não pode ser usado.
Rosenfeld (2004) conclui: “Fechamos o ciclo para a medicina baseada na fé. Somos encorajados e, até mesmo, forçados a moldar nossa prática médica à autoridade daqueles praticantes de MBE que são 'aprovados' e 'aceitáveis'.”
Upshur (2005) relata de forma semelhante a mudança dos primeiros dias alegres da EBM para sua forma atual mais preocupante:
[P]orma-se que uma nova ortodoxia está emergindo, tão resistente à crítica e à reflexão quanto o “paradigma” que buscava substituir. A alegria de indagar, questionar e descobrir inconsistências e paradoxos na estrutura de crenças da medicina deu lugar ao que parece ser uma adesão a uma crença quase religiosa. A afirmação substituiu a argumentação. Não é coincidência que a capa do Jornal médico britânico A reflexão sobre o décimo aniversário da MBE apresenta uma imagem do que parecem ser três padres em uma torre alta. A evidência é um conceito que a área da saúde está abraçando avidamente, em busca de legitimidade e autenticidade. No entanto, tornou-se mais como slogans publicitários familiares, uma embalagem atraente, um exercício de branding, que atrai as pessoas com suas promessas sedutoras de ser mais rigoroso e científico na aplicação dos princípios médicos.
9. As hierarquias de evidências remodelaram a prática da medicina para pior.
Hierarquias de evidências remodelaram a prática da medicina de maneiras vantajosas para empresas farmacêuticas e desvantajosas para médicos e pacientes.
Upshur (2003), contando uma história de sua prática médica, dá uma ideia de como as empresas farmacêuticas usam a MBE para vender seus produtos:
Uma empresa farmacêutica distribuiu diretrizes baseadas em evidências para minha clínica. De acordo com as diretrizes, a evidência de nível 1 (melhor) exigia um ensaio clínico randomizado controlado bem delineado, e uma recomendação de grau A exigia um estudo de nível 1. As diretrizes foram acompanhadas por um relatório do ensaio clínico randomizado patrocinado pela mesma empresa e publicado em um periódico revisado por pares. Ao divulgar as diretrizes junto com o artigo de apoio, a empresa buscou me convencer de que eu estaria seguindo as diretrizes baseadas em evidências se prescrevesse o medicamento (p. 673).
O processo que os médicos aprendem a usar em relação à MBE é um processo idealizado. No mundo real, os médicos raramente têm tempo para seguir todas as etapas. Então, em vez disso, eles usam atalhos fornecidos por editoras médicas e outros.
Recentemente, tem-se reconhecido a distinção entre profissionais que se baseiam em evidências e usuários de evidências (Guyatt et al., 2000). Particularmente na atenção primária, há uma tendência a utilizar fontes de evidências pré-avaliadas. Uma das fontes mais populares é o InfoPOEM (evidências orientadas ao paciente que importam), um serviço de e-mail diário que fornece resumos de estudos de pesquisa relevantes para a atenção primária [agora parte do Essential Evidence Plus]. Cada resumo é acompanhado pelo nível de evidência, utilizando a nomenclatura do Oxford Centre (Upshur, XNUMX). 2003).
Essa mudança de profissional baseado em evidências para usuário de evidências é apresentada pelos proponentes da MBE como uma alternativa aceitável ao processo idealizado. No entanto, se examinarmos esses desenvolvimentos em seu contexto mais amplo, fica claro o quão problemáticos eles são. O que começou como um processo para empoderar médicos agora os faz essencialmente receber ordens das empresas farmacêuticas que conduzem a maioria dos ensaios clínicos. Mesmo que muitos desses estudos não sejam replicáveis, médicos apressados com detalhistas em seus consultórios mostrando-lhes a mais recente "medicina baseada em evidências" sentirão enorme pressão para se conformar. Os médicos que não seguem as diretrizes mais recentes da MBE também podem se perguntar se esse pensamento independente pode expô-los a riscos adicionais de processos por negligência médica.
Aparador (2007) em Como os médicos pensam descreve o impacto da MBE no ambiente de trabalho hospitalar e na mentalidade dos médicos:
Todas as manhãs, quando as rondas começavam, eu observava os alunos e residentes analisarem seus algoritmos e, em seguida, invocarem estatísticas de estudos recentes. Concluí que a próxima geração de médicos estava sendo condicionada a funcionar como um computador bem programado que opera dentro de uma estrutura binária rigorosa.
O que provavelmente começou com boas intenções pode se tornar uma medicina superficial que restringe a sabedoria e a criatividade de algumas das nossas mentes mais brilhantes:
Algoritmos clínicos podem ser úteis para diagnósticos e tratamentos comuns... Mas eles rapidamente se desintegram quando um médico precisa pensar fora da caixa, quando os sintomas são vagos, múltiplos e confusos, ou quando os resultados dos exames são inexatos. Nesses casos — os tipos de casos em que mais precisamos de um médico criterioso — os algoritmos desencorajam os médicos a pensar de forma independente e criativa. Em vez de expandir o pensamento de um médico, eles podem restringi-lo (Groopman, 2007).
Goldenberg (2009) fornece um relato extraordinário da economia política da MBE e como a MBE molda o modo de produção na medicina:
Dadas as exigências de se manter atualizado com a literatura, o tempo associado à avaliação da abundância de pesquisas clínicas e a importância de "acertar", não demorou muito para que a MBE substituísse seu apelo anterior por avaliação crítica individual das evidências por clínicos atuantes por uma verdadeira indústria de revisão sistemática e meta-análise (disponíveis mediante pagamento, normalmente por meio de bancos de dados eletrônicos). Embora considerada por muitos como oportuna e útil, a disponibilidade de meta-análises e resumos clínicos imediatamente descarrila a programática antiautoritária inicial da MBE. O programa inicial de equipar todos os médicos atuantes com habilidades de avaliação crítica (e "um computador à beira do leito") visava democratizar a medicina, descartando a natureza hierárquica da opinião de especialistas e da sabedoria popular. Esse mesmo autoritarismo parece ser restaurado pela criação de fontes de MBE “especializadas” que proliferam diretrizes clínicas, meta-análises, produtos educacionais, sistemas eletrônicos de suporte à decisão e todas as coisas dignas da marca “medicina baseada em evidências” para um público cativo e pagante de clínicos que desejam ser “praticantes baseados em evidências”.
EBM agora é uma marca e tudo o que vem junto com ser uma marca — um atalho para a tomada de decisões, muito poderoso para moldar decisões, essencial para marketing e lucro, mas não um indicador muito preciso da qualidade do conteúdo.
10. Hierarquias de evidências objetificam e/ou ignoram os pacientes.
A MBE objetifica os pacientes de maneiras que vão contra a prática tradicional da medicina e paradigmas mais recentes, como a “medicina centrada no paciente”. Upshur e Tracy (2004), escrevem: “[É] interessante notar que os pacientes não se tornam relevantes até a Etapa 4 [no processo de MBE descrito por Sackett et al., 1997, resumido acima]. De fato, os pacientes são vistos como objetos passivos aos quais são aplicadas evidências após a informação ter sido extraída deles.”
Tal desconsideração das experiências dos pacientes e da subjetividade inerente pareceria uma violação dos valores fundamentais da medicina e, no entanto, é a filosofia dominante da medicina hoje. Upshur (2005) escreve:
Os pacientes são vistos como objetos dos quais as informações devem ser coletadas e, em seguida, inspecionadas. Em nenhum momento do processo de MBE, ouvir os pacientes e suas preocupações e legitimar suas perguntas é considerado importante. Gadamer (1975) escreve sobre a prioridade hermenêutica da questão e como isso estabelece direção e relação dialógica. A questão considerada ou refletida estabelece se a relação entre médico e paciente é de poder inspetorial ou de diálogo, respeito mútuo e deliberação. No sentido de que a voz do paciente é explicitamente excluída nas etapas da MBE, exceto na medida em que se trata de uma voz de informação patológica que pode ser transformada em termos pesquisáveis, não é de se admirar que os proponentes da MBE ainda possam escrever sobre a natureza problemática da inclusão de valores e perspectivas do paciente (ver, por exemplo, Haynes 2002). Eles são omitidos do processo por definição.
Retornarei a essa questão abaixo em minha discussão sobre as implicações para a epidemia de autismo.
V. As hierarquias de evidências da AMA de 2002, 2008 e 2015
Em 2002, a Associação Médica Americana criou sua própria hierarquia de evidências, Guia do Usuário para a Literatura Médica (Guyatt e Rennie 2002) e continha uma reviravolta fascinante. Assemelhava-se ao CEBM, exceto que, no topo da hierarquia, a AMA listava ensaios clínicos randomizados N-de-1.
Um ensaio N-de-1 é um ensaio clínico no qual um único paciente compõe toda a população da amostra. Os ensaios N-de-1 podem ser duplo-cegos (tanto o paciente quanto o médico não sabem qual tratamento escolher em relação ao placebo) e a ordem de tratamento e controle pode ser randomizada usando vários padrões (Guyatt et al., XNUMX). 1986, pág. 889-890).
A medicina N-de-1 é um passo importante na direção certa, pois reflete uma filosofia da medicina que se adequa à heterogeneidade da população humana. Mas poucos ensaios clínicos formais N-de-1 são realizados a cada ano. 2008Kravitz et al. escreveram: “O que aconteceu com os ensaios N-de-1?”, observando que “Apesar do entusiasmo inicial, na virada do século XXI, poucos centros acadêmicos realizavam ensaios N-de-1 regularmente” (p. 533). Lillie et al.2011) escrevem: “Apesar de seu apelo óbvio e amplo uso em ambientes educacionais, os ensaios N-de-1 têm sido usados com moderação em ambientes médicos e clínicos gerais” (p. 161).
Curioso sobre a escassez de ensaios N-de-1, comecei a pesquisar o que aconteceu. E o que descobri me chocou.
Em 2000, o Grupo de Trabalho GRADE (Classificação de Recomendações, Avaliação, Desenvolvimento e Avaliação) começou a se reunir. Gordon Guyatt foi um de seus líderes. Em 2004, eles publicaram sua estrutura, que é o oposto de transparente — pega os diferentes níveis da hierarquia de evidências e os converte em uma "escala de qualidade" — "alta, moderada, baixa e muito baixa". No topo da hierarquia de evidências estão os ECRs. Portanto, de acordo com o GRADE, se um estudo é um ECR, ele é considerado de "alta qualidade", o que é definido como "Estamos muito confiantes de que o efeito verdadeiro está próximo da estimativa do efeito. É muito improvável que pesquisas futuras alterem nossa confiança na estimativa".
O GRADE converteu um sistema baseado em dados em um sistema baseado em rótulos normativos — "alta qualidade", "alta confiança", embora, como demonstrei acima, os ECRs não sejam mais confiáveis do que outras formas de evidência. O GRADE é um invólucro opaco que oculta o conteúdo do modelo e confere todo o poder de decisão às pessoas que preparam as recomendações. Governos e agências de saúde pública, incluindo a OMS, a FDA e o CDC, adoram o GRADE porque ele diz às pessoas o que fazer em termos inequívocos, sem ter que lidar com a confusão de razões de chance, intervalos de confiança e valores de p.
In 2008, a Associação Médica Americana publicou uma nova edição de Guia do Usuário para a Literatura Médica e os ensaios N-de-1 foram rebaixados abaixo das revisões sistemáticas de ECRs. Considerando o funcionamento dessas hierarquias de evidências, qualquer coisa abaixo do primeiro nível é considerada inferior e ignorada, o que significa que a AMA abandonou o N-de-1 como metodologia válida para a tomada de decisões clínicas.
A terceira edição do Guia do Usuário para a Literatura Médica publicado em 2015 adota totalmente o GRADE como a estrutura preferida da AMA para tomar decisões de prevenção e tratamento.
Vi o GRADE em uso quando assisti a todas as reuniões do Comitê Consultivo de Vacinas e Produtos Biológicos Relacionados (VRBPAC) da FDA e do Comitê Consultivo sobre Práticas de Imunização (ACIP) do CDC em 2022 e 2023. O GRADE é uma ferramenta para dar legitimidade a QUALQUER intervenção médica, por mais abismais que sejam os dados. Por exemplo, a FDA e o CDC usaram o GRADE para autorizar:
- O uso da vacina Pfizer Covid em adultos, mesmo que mais pessoas tenham morrido no tratamento do que no grupo de controle;
- O uso de vacinas contra a Covid em crianças, mesmo que o ensaio clínico não tenha demonstrado nenhum benefício clinicamente significativo para as crianças; e
- Reforços da vacina contra Covid para todas as faixas etárias, sem nenhum teste em humanos e com apenas 28 dias de resultados de anticorpos em seis camundongos.
Assim, dentro de 13 anos (desde a primeira edição em 2002 para a terceira edição em 2015) a AMA passou da hierarquia de evidências mais avançada, que reconhecia as diferenças individuais, para uma monstruosidade caricata, o GRADE; isso é apenas uma ferramenta para lavar dados falsos em nome da indústria farmacêutica. No processo, a AMA vendeu os médicos de sua associação e os pacientes sob seus cuidados para os fabricantes de medicamentos.
VI. Mais detalhes sobre a aquisição corporativa da EBM
Ioannidis (2016) relata suas conversas e correspondências com David Sackett ao longo de muitos anos sobre como a EBM mudou desde sua concepção inicial:
À medida que a MBE se tornou mais influente, também foi sequestrada para atender a agendas diferentes daquelas que originalmente almejava. Ensaios clínicos randomizados influentes são, em grande parte, realizados pela indústria e para o benefício dela. Meta-análises e diretrizes se tornaram uma fábrica, servindo principalmente a interesses escusos. Fundos nacionais e federais para pesquisa são canalizados quase exclusivamente para pesquisas com pouca relevância para os resultados em saúde. Apoiamos o crescimento de pesquisadores principais que se destacam principalmente como gestores, absorvendo mais dinheiro... Sob pressão do mercado, a medicina clínica foi transformada em medicina baseada em finanças (Ioannidis, 2016, P. 82).
Um dos muitos problemas com a EBM é que o foco em noções mal definidas de “qualidade” às vezes ignora dinâmicas e variáveis importantes.
Agora que a MBE e suas principais ferramentas, ensaios clínicos randomizados e meta-análises, tornaram-se altamente respeitadas, o movimento da MBE foi sequestrado. Até mesmo seus proponentes suspeitam que algo está errado (Greenhalgh et al., 2014 e Greenhalgh, 2012). A indústria realiza grande parte dos ensaios clínicos randomizados mais influentes. Eles os realizam muito bem, pontuam melhor em listas de verificação de "qualidade" (Khan et al., 2012) e são mais ágeis do que ensaios clínicos não relacionados à indústria na publicação ou publicação de resultados (Anderson et al., 2015). Acontece que eles frequentemente fazem as perguntas erradas, com os resultados substitutos de curto prazo errados, as análises erradas, os critérios de sucesso errados (por exemplo, grandes margens para não inferioridade) e as inferências erradas (Every-Palmer e Howick, 2014; Turner et al., 2008; e Lexchin et al., 2003)... A indústria também está patrocinando um grande número de meta-análises atualmente (Ebrahim et al., 2016). Novamente, eles obtêm as conclusões desejadas (Jørgensen et al., 2006) (em Ioannidis, 2016).
Como indiquei no capítulo 5 do meu doutoramento tese, até mesmo meta-análises e revisões sistemáticas, que se situam no topo da maioria das hierarquias de evidências, são contaminadas pela influência corporativa. Iaonnidis (2016) observa que até mesmo a amplamente respeitada Colaboração Cochrane “pode causar danos ao dar credibilidade a estudos tendenciosos de interesses adquiridos por meio de revisões sistemáticas respeitadas” (p. 84).
Ioannidis (2016) fornece uma ilustração vívida do atual modo de produção na medicina e como a MBE se tornou o rabo corporativo abanando o cachorro.
Na maioria dos países desenvolvidos, os médicos estão sob tremenda pressão de mercado. A maioria das discussões em reuniões de departamento gira em torno de dinheiro. Percebe-se a pressão para prestar serviços, para capturar a maior fatia de mercado possível (sinônimo de "pacientes"), para satisfazer os clientes (sinônimo de "humanos"), para obter altos índices de satisfação, para cobrar mais, para realizar mais procedimentos e para marcar mais itens nos formulários de cobrança. (A propósito, uma piada interessante é que esses registros eletrônicos de saúde, baseados em cobrança, são usados para pesquisas.) Não era disso que eu imaginava que a medicina se trataria, muito menos a MBE. Trata-se, em grande parte, de uma medicina baseada em finanças. Eu não culparia ninguém. Esses médicos não têm outra opção. É assim que o mundo funciona; eles estão lutando para manter seus empregos. No entanto, qual a probabilidade de os médicos elaborarem estudos cujos resultados possam ameaçar seus empregos, sugerindo que menos procedimentos, testes e intervenções são necessários? Qual é a probabilidade de que, se eles elaborarem tais estudos, aceitem resultados que sugerem que eles devem deixar seus empregos?… A MBE está fadada a ser aceita de bom grado somente quando leva a mais medicamentos, mesmo que isso signifique menos saúde (Glasziou et al. 2013; Grady e Redberg, 2010)?… Em alguns cenários, estamos perto ou passamos do ponto crítico em que a medicina diminui, em vez de melhorar, o bem-estar em nossa sociedade (p. 85).
Esta é uma reviravolta surpreendente. Os médicos são frequentemente vistos como heroicos, altruístas e sábios. A MBE foi concebida com as melhores intenções para aprimorar ainda mais a prática médica. E, no entanto, Ioannidis (2016) está declarando abertamente que todo o esforço foi sequestrado para atender a fins corporativos em vez das necessidades dos pacientes.
VII. Análise e implicações para a epidemia de autismo
Quero destacar nove facetas da EBM e hierarquias de evidências conforme se aplicam à epidemia de autismo.
1. CEBM, GRADE e outras hierarquias de evidências substituem as diversas formas de conhecimento por uma única ferramenta — os ECRs. Os defensores da MBE parecem basear seu modelo inteiramente em uma visão idealizada da ciência. Uma abordagem mais "baseada em evidências" seria interpretar a hierarquia de evidências da MBEC no contexto de como a ciência é realmente feita. A maioria dos ECRs é realizada em CROs internacionais (geralmente chinesas) (Mirowski, 2011). Cinquenta por cento (Horton, 2015) para 80% (Prinz, Schlange e Asadullah, 2011; Begley e Ellis, 2012) do que é publicado não é replicável. Afirmar que os ECRs são a evidência da "mais alta qualidade" e que não se deve dar ao trabalho de ler mais nada é claramente insustentável, anticientífico e contrário aos interesses dos pacientes.
2. É impressionante o quanto a hierarquia de evidências do CEBM, GRADE e outras hierarquias de evidências degradam a contribuição dos médicos. Starr (1982, 1997) e outros apontaram que os médicos vêm gradualmente perdendo autonomia à medida que o capital e as corporações passam a desempenhar um papel cada vez maior na medicina. Mas colocar a "opinião especializada" de um médico na base da hierarquia, abaixo até mesmo de "estudos de coorte e caso-controle de baixa qualidade", é um exemplo de epidemiologistas colocando seu próprio trabalho acima daqueles que realmente praticam e interagem com pacientes no mundo real. Em vez de ver os médicos como conselheiros confiáveis, cujos instintos, experiência e intuição são essenciais para resultados bem-sucedidos, o CEBM, o GRADE e outras hierarquias de evidências consideram os médicos como a forma menos confiável de evidência. No processo, o papel do médico se reduz do discernimento à obediência.
3. Pacientes individuais não são encontrados na hierarquia de evidências do CEBM, GRADE ou outras hierarquias de evidências. A perspectiva e os insights de cada um sobre o seu estado de doença nem sequer aparecem no prontuário. As experiências e os insights dos pacientes, as opiniões dos médicos e formas alternativas de evidência podem fornecer dados que desafiam paradigmas. Denegrir essas formas de conhecimento mantém os paradigmas existentes, mesmo quando eles falharam em servir ao público.
4. A MBE mudou a prática da medicina. “Em 2023, os Estados Unidos tinham 1,010,892 médicos ativos, dos quais 851,282 eram médicos de atendimento direto ao paciente” (Associação de Faculdades Médicas Americanas, 2024). Existem múltiplas formas de conhecimento, incluindo ECRs, meta-análises e revisões sistemáticas, estudos de coorte prospectivos e retrospectivos, estudos de caso-controle, estudos transversais, estudos ecológicos, estudos observacionais, relatos e séries de casos, registros, pesquisas de bancada e muito mais. Em uma crise como a do autismo, parece que todos os recursos disponíveis — os talentos de mais de um milhão de profissionais treinados e múltiplas formas de conhecimento — seriam utilizados para conter a epidemia. Em contraste, a MBE representa uma desqualificação e uma circunscrição da prática dos médicos, uma exclusão de múltiplos fluxos de evidências e uma transferência do processo de descoberta para um número menor de especialistas, muitas vezes a serviço de empresas farmacêuticas. O resultado é uma prática da medicina calcificada, mal equipada para responder às crises que enfrenta e às crises para as quais contribui.
5. Dos estudos financiados por corporações que produzem os resultados desejados por seus patrocinadores, aos estudos que nunca são financiados, aos estudos que são financiados apenas para serem anulados, aos estudos que são concluídos, mas nunca levam à regulamentação, às regras de evidências "científicas" nos tribunais que protegem corporações e prejudicam os demandantes, à filosofia da medicina que desconsidera métodos para detectar danos e favorece as formas corporativas de conhecimento em detrimento de outras epistemologias válidas — a medicina nos EUA é um sistema mais hegemônico do que científico; mais uma expressão de relações de poder do que um método para produzir bons dados ou melhores resultados de saúde para os pacientes. É um sistema que é muito bom em proteger o status quo lucrativo, mas não muito bom em produzir o tipo de investigação aberta que pode levar às mudanças de paradigma necessárias para deter a epidemia de autismo.
6. Dada uma filosofia da medicina que privilegia um certo tipo de epidemiologia em detrimento de todas as outras formas de conhecimento, não é de admirar que os médicos rejeitem rotineiramente os milhares de pais que tentam explicar aos seus médicos as origens dos sintomas de autismo dos seus filhos (Campbell, 2010; Habacuque e Holanda, 2011; Handley, 2018)? As experiências desses pais foram descartadas muito antes de a família sequer entrar pela porta — eles foram excluídos da faculdade de medicina quando o futuro médico estava estudando medicina baseada em evidências e aprendendo a seguir uma epistemologia que favorece interesses corporativos e exclui outras formas de conhecimento.
7. É mais do que irritante que a medicina baseada em evidências tenha passado mais de três décadas exaltando as virtudes de ensaios clínicos duplo-cegos, randomizados e controlados, e, ainda assim, todos os chamados ECRs relacionados a vacinas sejam fraudulentos. Todos sabem que são fraudulentos (embora a classe médica tradicional tente justificar essa fraude). Em ensaios clínicos para vacinas, o grupo de controle não recebe um placebo salino inerte, mas sim outra vacina tóxica ou os adjuvantes tóxicos da vacina em estudo. A Rede de Ação para o Consentimento Informado (Informed Consent Action Network)2023) tem os recibos. Portanto, no final das contas, todo o sistema médico baseado em evidências — incluindo as dezenas de milhares de artigos publicados e os milhares de carreiras dedicadas à promoção da MBE — é um gigante produção teatral para empoderar epidemiologistas e enriquecer a indústria farmacêutica. Os profissionais envolvidos não acreditam nos próprios valores declarados e estão participando ativamente do envenenamento em massa da população e da destruição da civilização. Este é um dos exemplos mais extremos de falta de coragem moral e abandono do dever científico na história mundial.
8. Se alguém quiser ser científico, deve recorrer primeiro àqueles que estão fazendo descobertas importantes. O grupo de pais, a Sociedade Nacional para Crianças Autistas (fundada por Bernard Rimland, agora a Sociedade do Autismo da América), propôs uma influência ambiental no autismo em 1974 (Olmsted e Blaxill, 2010), 42 anos antes do Projeto TENDR chegar à mesma conclusão (Bennett et al., 2016). Em meados da década de 1990, era de conhecimento comum entre os pais de crianças com autismo que o autismo tinha um componente gastrointestinal (Kirby, 2005) — duas décadas antes do microbioma se tornar a “nova fronteira na pesquisa do autismo” (Mulle, Sharp e Cubells, 2013). Sabemos que a EBM é uma fraude porque ela coloca estudos corporativos fraudados acima dos avanços que mudam paradigmas descobertos por pais e que estão realmente ajudando crianças autistas.
9. No futuro, qualquer sistema de medicina relacionado ao autismo deve começar com a criança e sua família como a mais alta forma de evidência (porque obviamente são). Todas as formas de dados, por mais não convencionais ou "fora da caixa", devem ser utilizadas para apoiar a recuperação e evitar que esse dano aconteça a outras pessoas. ECRs corporativos manipulados não têm lugar na medicina atual; seu único uso apropriado é como evidência de crimes contra a humanidade em futuros julgamentos de Nuremberg de executivos da indústria farmacêutica e seus facilitadores no governo. A revolução que buscamos é, portanto, um retorno à ciência real, em vez do absurdo corporativo genocida que se apresenta como medicina baseada em evidências hoje em dia.
Referências
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