Quão perto estão os mandatos de vacina contra Covid para crianças?

“Só estou preocupado que, se dissermos sim, os estados vão obrigar a administração desta vacina a crianças para irem à escola, e eu não concordo com isso.” — H. Cody Meissner, professor de pediatria da Tufts University School of Medicine e membro do Comitê Consultivo de Vacinas e Produtos Biológicos Relacionados da Food and Drug Administration dos EUA, antes de uma votação em 26 de outubro para recomendar a extensão da Autorização de Uso de Emergência da Pfizer Inc. Vacina Covid-19 da .¹

Eles disseram que sim.

O Ad-Com havia sido confrontado pela FDA com uma pergunta de sim ou não, para cima ou para baixo. “Não” teria negado a vacina a todas as crianças de 5 a 11 anos, incluindo crianças em risco excepcional, como aquelas que são imunodeficientes, obesas, que sofrem de distúrbios pulmonares ou dependentes de alimentação por sonda. Daí um “sim” quase unânime.²

A FDA estendeu os EUA no dia seguinte. 

Se uma declaração quisesse reconhecer que a necessidade dessa vacina varia na população pediátrica, ela teria que vir dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças. Mas na semana seguinte, Rochelle Walensky, diretora do CDC: “Agora estamos expandindo as recomendações de vacinas para mais de 28 milhões de crianças nos Estados Unidos”.³ 

Não há muita nuance lá. Vinte e oito milhões seriam... todo mundo — todas crianças de 5 a 11 anos. 

Os mandatos são os próximos?

Peter Marks, que chefia a unidade da FDA que supervisiona as revisões de vacinas, deu ao Ad-Com esta garantia: “Há certos governadores que já anunciaram que não cumpririam um mandato até que haja uma aprovação em oposição a uma Autorização de Uso de Emergência”.  

Haveria boas razões para o Dr. Marks contornar a política de vacinas. Em meio ao frenético esforço pan-vaxxing da administração Biden, o FDA recebeu 143,499 comentários de um público profundamente dividido sobre essa vacina tão nova para a ciência médica. No entanto, a questão não são os mandatos antes de uma aprovação formal da vacina pela FDA. É o que os governadores vão fazer depois. Gavin Newsom, na Califórnia, já anunciou que todos os alunos do estado terão que receber o jab.⁴ Kathy Hochul, em Nova York, diz que “vai manter todas as opções na mesa, com certeza”.⁵ 

Ainda é bom perguntar: Qual é a emergência? Qual é a emergência, pelo menos, para crianças com boa saúde? A incidência de doença grave de Covid em crianças não é nada parecida com a dos adultos. A taxa de mortalidade em crianças saudáveis ​​é tão baixa que é difícil de medir.⁶ 

Considere como a Pfizer teve que projetar este último teste se a empresa quisesse cumprir o prazo apertado incentivado pelo medo e tremor do Covid. O julgamento envolveu 4,647 crianças.⁷ Dada uma população desse tamanho modesto, dada a necessidade de velocidade, havia pouca chance de demonstrar uma redução na doença grave, especialmente porque a maioria das crianças era saudável. As probabilidades teriam sido diferentes se o estudo tivesse se concentrado em crianças de alto risco, mas isso não aconteceu. 

Quantas crianças, então, no grupo da vacina ou do placebo, morreram de Covid? Zero. Quantos caíram com doença grave? Zero. Em um estudo anterior da Pfizer com crianças mais velhas, de 12 a 15 anos, quantas morreram ou sofreram doenças graves? Zero e zero.⁸ 

Daí um foco em anticorpos induzidos pela vacina. Esse foi o endpoint primário (o teste primário de eficácia) para o grupo 5-11. Entenda que a FDA declarou em seu memorando informativo ao Ad-Com que “… nenhum título de anticorpo neutralizante específico”, título que significa nível de anticorpo, “foi estabelecido para prever a proteção contra o Covid-19 …” Havia um caminho a seguir, no entanto: imunobridging. 

Acompanhe: Se a produção de anticorpos no grupo 5-11, que pode ser chamado de A, se aproximasse adequadamente da de um grupo de 16 a 25 anos, ou B, então foi inferido que o benefício da vacina para A seria assim já mostrado em B. 

Seguinte: O benefício a ser inferido não precisava ser mostrado em B especificamente, mas sim em um grupo maior do qual B fazia parte, este último grupo, C, sendo uma população majoritariamente adulta na qual a Pfizer realizou seu primeiro ensaio de eficácia no ano passado e em que foi demonstrado um benefício, ou seja, uma redução significativa na doença leve a moderada.⁹

Percebido? C para B para A: Uma dupla inferência. Não vamos brigar. Atendeu ao ponto final.

Dados suplementares relativos a um endpoint secundário “descritivo” indicaram um benefício, mesmo que os números do corte de dados para a reunião Ad-Com não fossem grandes o suficiente para alcançar significância estatística. No grupo placebo, 16 crianças, ou cerca de 2.1%, apresentaram sintomas leves a moderados; no grupo da vacina, 3 crianças, ou cerca de 0.2% - uma redução relativa de quase 91%. Todas as crianças com febre relatada como sintomas de Covid estavam no grupo placebo, embora a febre fosse notavelmente mais comum como efeito colateral no grupo vacinado. Mais uma vez, não vamos reclamar.

Pois a questão é menos benefício e efeitos colaterais de curto prazo do que risco de longo prazo. A inflamação do coração (miocardite e pericardite) é agora, por consenso, considerada real, embora rara – e complicada pela percepção de que pode resultar de infecção. Este estudo foi muito pequeno para avaliar o risco de qualquer maneira. Assim, a FDA modelou estatisticamente seis cenários: as mortes poupadas, dependendo do cenário, variaram de nenhuma a três ao longo de seis meses para cada milhão de crianças vacinadas; as internações diminuíram em cinco dos cenários e aumentaram em um. 

Os modelos são, como diz o FDA, “sensíveis” aos insumos. Faltava um grande insumo: imunidade natural conferida pela infecção.¹⁰ De acordo com uma estimativa do CDC, 42% das crianças de 5 a 11 anos foram infectadas no início do verão de 2021. Outra entrada que pode destruir qualquer modelo atual seria mais opções terapêuticas, incluindo um medicamento para o qual a Pfizer em breve buscará um EUA . De qualquer forma, um modelo não contará muito na mente do público se um jogador da NBA totalmente vacinado e reforçado desmaiar na quadra com problemas cardíacos.

A Pfizer chama sua vacina de “a dose de uma vida”.¹¹ Shots, no plural, parecem apropriados. Se a proteção de até mesmo dois tiros for tão curta em crianças quanto em adultos, um tiro seguirá o próximo por anos. Quantas doses uma criança de cinco anos vai tomar até o final da adolescência, para não falar ao longo da vida? A perspectiva de doses repetidas aumenta a ansiedade sobre os efeitos nocivos potenciais, se ainda especulativos, não limitados à inflamação do coração.¹² 

O tempo pode dizer se as crianças vacinadas fazem alguma coisa para retardar a propagação da infecção e, portanto, da doença (ou imunidade adquirida), mas já está claro que os adultos vacinados podem se infectar, transportar cargas virais substanciais e transmitir a infecção.¹³ A vacinação como manto de virtude está se esgotando. Certamente não há virtude em colocar crianças pequenas em risco para proteger os mais velhos. Qualquer que seja o risco, qualquer que seja o benefício, quem deve fazer a chamada sobre a vacinação além dos pais?

Michael Nelson, que dirige a Divisão de Asma, Alergia e Imunologia Clínica da Universidade da Virgínia, comentou que pessoalmente havia sido inundado com e-mails antes da reunião da Ad-Com. Seu voto “sim” não foi o único que trouxe uma ressalva: “Eu vejo isso como uma questão de acesso, escolha pessoal e equidade”, disse ele, “e não um mandato para todos nessa faixa etária”.

Por enquanto, os pais têm uma escolha. Eles podem ter que lutar para mantê-lo.

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1Todas as referências a dados apresentados na reunião Ad-Com ou observações feitas lá podem ser encontradas em documentos ou no vídeo que a FDA postou em seu site: https://www.fda.gov/advisory-committees/advisory-committee- calendário/vacinas-e-produtos-biológicos-relacionados-comitê consultivo-26-outubro-2021-anúncio-reunião

²A votação foi de 17 a 0, com uma abstenção.

³O anúncio foi realizado na CBS Miami, em 4 de novembro de 2021. O próprio painel consultivo do CDC, o Comitê Consultivo sobre Práticas de Imunização, havia acabado de votar por 14 a 0 a favor da vacina.

⁴Comunicado de imprensa, Gabinete do Governador Gavin Newsom, 1º de outubro de 2021

⁵WYNT, Canal 13, Nova York, 24 de outubro de 2021

⁶Dados de mortalidade e hospitalização para a população de 5 a 11 anos, antes de contabilizar qualquer atraso na notificação, conforme apresentado pelo CDC na reunião Ad-Com: mortes por Covid, 94 (1 de janeiro de 2020 a 16 de outubro de 2021); Hospitalizações por Covid, ou seja, qualquer pessoa internada em um hospital dentro de duas semanas após um teste Covid positivo solicitado por um profissional de saúde, 30 por 100,000, 68% deles associados a condições médicas subjacentes (1º de março de 2020 a 2 de outubro de 2021). Um estudo descobriu que as três condições mais intimamente associadas à doença grave em crianças hospitalizadas são obesidade, doença metabólica crônica e dependência de tubo de alimentação (março de 2020 a agosto de 2021). A população de 5 a 11 anos é de cerca de 28 milhões.

⁷O julgamento compreendeu duas coortes. No primeiro, 2,268 indivíduos foram inscritos para estudar tanto a eficácia quanto a segurança, e o acompanhamento de segurança para 95% dos indivíduos foi de pelo menos dois meses; no segundo, um estudo de segurança, 2,379 indivíduos foram inscritos e o acompanhamento médio foi de 2.4 semanas.

⁸O estudo no grupo de 12 a 15 anos, que envolveu 2,260 indivíduos, também resultou em um EUA. Ele também se baseou principalmente em imunobridging, embora a FDA tenha dito que o estudo forneceu “evidência direta convincente de benefício clínico, além dos dados de immunobridging”. No grupo placebo, 16 indivíduos apresentaram sintomas leves a moderados de Covid; no grupo da vacina, nenhum.

⁹O primeiro e maior dos ensaios de eficácia envolveu cerca de 44,000 indivíduos com 16 anos ou mais, quase todos adultos, cerca de um em cada cinco com 65 anos ou mais. A redução dos sintomas leves a moderados foi estatisticamente significativa (incidência: 0.88% no grupo placebo e 0.044% no grupo vacina; redução do risco relativo, 95%). O número de casos graves foi pequeno, mas a FDA disse que a divisão dos casos entre os grupos placebo e vacina “sugere proteção” contra doenças graves. Ninguém morreu de Covid em nenhum dos grupos. É para uso neste grupo, acima de 16 anos, que a vacina tem a aprovação usual do produto além de um EUA, e é essa aprovação que desencadeou mandatos governamentais e do setor privado.

¹⁰Como determinar as taxas de infecção pode ser controverso. Algumas semanas atrás, os relatórios regulares de dados emitidos pela Agência de Segurança da Saúde do Reino Unido indicaram que, à medida que a proteção das vacinas diminuiu, as taxas de infecção (casos por 100,000) aumentaram mais entre os totalmente vacinados do que os não vacinados para todas as faixas etárias de 30 anos ou mais. O Escritório de Regulação de Estatísticas protestou, dizendo que a Agência se baseou nos números errados da população e não levou em conta os comportamentos variados entre os grupos. Desde então, a Agência anexou advertências cada vez maiores aos dados e, especificamente para a vacina da Pfizer, aumentou sua confiança em 75-85% de proteção contra infecção de “baixa” a “média”. A Agência e o Escritório concordam que a hospitalização e a mortalidade são substancialmente mais altas entre os não vacinados. (“Relatório de vigilância da vacina COVID-19”, semanas 40 a 44, Agência de Segurança da Saúde do Reino Unido; Daily Mail, 2 de novembro de 2021.)

¹¹See pfizer. com. “FOTO DE UMA VIDA – Como a Pfizer e a BioNTech desenvolveram e fabricaram uma vacina COVID-19 em tempo recorde.” A Pfizer projetou a entrega mundial de 2.3 bilhões de doses em 2021 e vendas de US$ 36 bilhões.

^{12 "}Somos parte de um grupo de médicos, cientistas e defensores de pacientes que apresentaram uma 'Petição do Cidadão' formal à Administração de Alimentos e Medicamentos dos Estados Unidos (FDA), pedindo à agência que atrasasse qualquer consideração de uma 'aprovação total' de um vacina para o covid19. A mensagem de nossa petição é 'desacelere e acerte a ciência - não há razão legítima para se apressar em conceder uma licença para uma vacina contra o coronavírus'. Acreditamos que a base de evidências existente – tanto pré quanto pós-autorização – simplesmente não está madura o suficiente neste momento para julgar adequadamente se os benefícios clínicos superam os riscos em todas as populações.” Além de estudos clínicos mais longos, os peticionários pediram “estudos de biodistribuição completos e adequados … para entender melhor as implicações da tradução de mRNA em tecidos distantes”. (Por que solicitamos ao FDA que se abstenha de aprovar totalmente qualquer vacina contra a covid-19 este ano, British Medical Journal, 8 de junho de 2021.)

¹³“A vacinação reduziu o risco de infecção da variante delta e acelera a eliminação viral. No entanto, indivíduos totalmente vacinados com infecções inovadoras têm pico de carga viral semelhante aos casos não vacinados e podem transmitir a infecção com eficiência em ambientes domésticos, inclusive para contatos totalmente vacinados”. (Transmissão comunitária e cinética de carga viral da variante SARS-CoV-2 delta [B.1.617.2] e indivíduos não vacinados no Reino Unido: um estudo de coorte prospectivo, longitudinal, Doenças Infecciosas Lancet, 29 de outubro de 2021.)