Menos é mais na medicina.

Na medicina moderna, o espírito da época parece estar resumido em uma palavra: “mais”. Precisamos de mais máquinas de ressonância magnética, mais exames de rastreio, mais intervenções cirúrgicas, mais medicamentos, mais médicos. Mais. Mais. Mais. Assim como a lógica interna do capitalismo, que se baseia no crescimento eterno, o mesmo acontece com o nosso sistema de saúde. 

Diante dessa demanda cada vez maior, precisamos questionar seriamente se destinar ainda mais da nossa riqueza coletiva ao sistema de saúde está gerando bons resultados. Podemos esperar que tudo o que é gasto em saúde traga bons retornos, mas e se, frequentemente, esses investimentos terminarem em prejuízo? 

Nos últimos 30 anos, houve avanços significativos no combate a doenças, mas, para muitas das enfermidades comuns que todos enfrentamos, o progresso tem sido mínimo. Isso, apesar do custo crescente. Os americanos gastaram cerca de US$ 3.2 trilhões em saúde em 2015, e esse valor saltou para cerca de US$ 4.8 trilhões em 2023, representando um crescimento de aproximadamente 50%. Em contrapartida, o PIB cresceu apenas 25% nesse período. 

O que todo esse dinheiro extra está nos proporcionando? 

Em aspectos que realmente importam, como a expectativa de vida, estamos retrocedendo. A expectativa de vida média dos americanos caiu de dois a três anos desde o início da pandemia e, atualmente, temos uma das menores expectativas de vida entre os países desenvolvidos do mundo. A saúde mental de crianças e muitos adultos está em declínio acentuado, apesar da enorme quantidade de medicamentos caros que utilizamos para tratar esses problemas. Quaisquer avanços na redução da mortalidade por doenças cardiovasculares ou câncer — as duas maiores causas de morte entre os americanos — são, em sua maioria, decepcionantes, pequenos e incrementais. E, acima de tudo, em algumas áreas-chave da saúde, quanto mais dinheiro gastamos, piores parecem ser os resultados, uma prática que, cultural e financeiramente, ameaça nos levar à falência. 

Apesar da avalanche de procedimentos, há uma voz pequena, porém crescente, que defende a necessidade de frear, e rapidamente. Independentemente da área analisada: hospitais, exames médicos, tratamentos medicamentosos, cirurgias ortopédicas, tratamentos oncológicos, entre outras, há argumentos que demonstram a necessidade de reduzir as atividades na área da saúde, especialmente naquelas em que os resultados são claramente negativos. 

Eu diria que estamos permitindo cada vez mais que os altos e baixos normais do envelhecimento sejam medicalizados, onde sinais típicos de uma vida bem vivida são redefinidos como doença e necessidade de intervenção médica. Uma população idosa, portanto, torna-se um mercado cada vez mais lucrativo para explorar. 

Medicalizando o Normal: Os “Cabelos Grisalhos” das Articulações

Vamos tomar um exemplo, a cirurgia ortopédica, para examinar o que quero dizer com isso. medicalização da normalidadeOs cirurgiões ortopédicos geralmente operam quadris, joelhos, cotovelos, ombros, coluna e mãos, muitas vezes prestando um serviço importante e essencial. 

Ninguém questionaria o valor da cirurgia de substituição do quadril para quem sofre de dores insuportáveis ​​devido ao desgaste da articulação. Mas nem toda cirurgia ou exame de imagem relacionado às nossas articulações é necessário. E alguns são até prejudiciais. Analisando atentamente as evidências que comprovam a eficácia de ressonâncias magnéticas, tomografias computadorizadas, radiografias e cirurgias de joelho, ombro ou cotovelo, percebe-se que muitos dos exames ou cirurgias aos quais nos submetemos praticamente não contribuem para melhorar a duração e a qualidade de nossas vidas. 

O uso de máquinas de ressonância magnética (RM) é um excelente exemplo disso. Parece haver uma crença generalizada de que não há máquinas de RM suficientes, embora o número total de aparelhos tenha crescido imensamente. Na última década, o número de máquinas de RM aumentou 35% em alguns estados, e a receita total relacionada à RM cresceu até 40%. 

É evidente que as ressonâncias magnéticas são uma grande fonte de lucro para os hospitais, mas o que essas máquinas realmente fazem? Alerta de spoiler: muitas vezes, elas fazem pouco mais do que detectar os sinais fisiológicos naturais do envelhecimento. 

No início deste ano, o Centro Finlandês de Ortopedia Baseada em Evidências (FICEBO) fez algo tão incrível que é difícil acreditar que ninguém mais tivesse pensado nisso. Eles selecionaram cerca de 600 finlandeses saudáveis ​​de meia-idade e realizaram ressonâncias magnéticas em seus ombros. Eram pessoas que não sentiam dor nem apresentavam outros sintomas. Eram pessoas como você e eu, pessoas comuns. 

O resultado? Noventa e nove por cento desses adultos saudáveis ​​com idades entre 41 e 76 anos. apresentava pelo menos uma anormalidade no manguito rotador em uma ressonância magnética.Sem sintomas. Sem dor. Sem desfiguração. Mas uma máquina de alta tecnologia dizendo que eles estavam doentes. Este estudo revelador foi publicado em fevereiro em JAMA Medicina InternaDeveria ter abalado o mundo médico, mas mal causou impacto.

Vamos analisar as implicações disso. O que devemos pensar do fato de que “anormalidades” em nossos ombros são encontradas por meio de ressonâncias magnéticas em quase todos nós não apresentamos nenhum sintoma.Não houve diferença na prevalência de rupturas de espessura total entre pacientes sintomáticos e assintomáticos. Apesar dos milhões de exames de ressonância magnética caros que os americanos fazem todos os anos, conclusões deste estudo Sugere-se que, no caso de alterações no manguito rotador após a meia-idade, elas sejam tão normais quanto cabelos grisalhos e rugas em pessoas mais velhas. Quando usamos esses achados incidentais para justificar uma cirurgia, não estamos curando uma doença; estamos realizando procedimentos caros e invasivos no processo natural de envelhecimento. 

Agora, extrapole isso para os joelhos. O mesmo acontece: muitas pessoas com joelhos "normais" terão uma "ruptura do menisco" detectada em uma ressonância magnética. 

Argumentando a favor da "desimplementação": por que algumas cirurgias devem ser interrompidas.

No mundo da prescrição, há um grande interesse recente na "desprescrição", que consiste em reduzir, cortar e, por vezes, eliminar ativamente as prescrições para melhorar o atendimento aos pacientes. No âmbito dos procedimentos médicos, há fortes argumentos a favor da "desimplementação", que consiste em repensar o valor dos procedimentos e reescrever as regras sobre quando esses procedimentos devem ser realizados. Não se trata apenas de evitar exames desnecessários; trata-se de evitar cirurgias comuns que a ciência de alta qualidade comprovou serem ineficazes. Dois grandes estudos, conduzidos por pesquisadores finlandeses, abalaram crenças médicas profundamente arraigadas a esse respeito. ombro e dor no joelho.

Descompressão subacromial artroscópica (ASD)— O procedimento de remoção de uma parte do osso do ombro é realizado, teoricamente, para "aumentar o espaço" para os tendões em pessoas que sofrem do que é coloquialmente conhecido como "impacto do ombro". 

É um dos procedimentos ortopédicos mais comuns realizados em todo o mundo. No entanto, pesquisas de alta qualidade como este julgamento descobriu-se que o procedimento ASD oferecia nenhum benefício relevante em comparação com uma cirurgia placebo (na qual a articulação é inspecionada, mas nenhum osso é removido). Mesmo após uma Acompanhamento de 10 anosOs resultados permaneceram inalterados. British Medical Journal Foi feita uma “forte recomendação” contra a realização dessa cirurgia, visto que ela não é mais eficaz do que não fazer nada. Apesar dessas evidências, cirurgias para correção de deformidade da coluna vertebral em adultos são realizadas com frequência e em larga escala no mundo todo.

Mas esse não é o pior exemplo. 

O exemplo perfeito de cirurgias desnecessárias é o APM ou meniscectomia parcial artroscópica (MPA) para lesões degenerativas do joelho. Essa cirurgia de "ressecção meniscal", utilizada há muito tempo para tratar rupturas de menisco no joelho, vem sendo estudada há muitos anos. O melhor e mais longo ensaio clínico foi provavelmente o Ensaio Fidelity. (publicado no mês passado em New England Journal of Medicine) que envolveu o acompanhamento de pacientes por dez anos, um período quase inédito no mundo da cirurgia ortopédica. Os resultados são definitivos: a APM proporciona melhora mínima ou nenhuma nos sintomas em comparação com a cirurgia placebo. Além de sua futilidade clínica, as avaliações econômicas concluem que a APM para rupturas degenerativas é não é rentávelPor quê? A longo prazo, os pacientes geralmente ficam em pior situação, porque essas cirurgias têm maior probabilidade de realmente... acelerar o desenvolvimento da osteoartrite do joelho.

O impacto econômico: a “vaca leiteira” norte-americana

Enquanto países como a Finlândia são líderes mundiais na “descontinuação” de procedimentos ortopédicos de baixo valor, os hospitais norte-americanos investem pesadamente nesses procedimentos altamente rentáveis. Nos Estados Unidos, aproximadamente 750,000 cirurgias de meniscectomia ou reparação do joelho são realizados anualmente. O ônus financeiro é imenso, chegando a vários bilhões por ano somente nos EUA. O custo médio de um APM varia de US$ 3,800 a US$ 4,300, mas sem seguro, os custos podem chegar a US$ 10,000 a US$ 15,000. 

Somente nos EUA, exames e imagens pré-cirúrgicos desnecessários para esses joelhos representaram um valor estimado de [valor omitido]. US$ 9.5 bilhões em gastos evitáveis em um único ano. 

Um indicador crucial de cuidados de baixo valor é a variação entre jurisdições. Compare dois locais semelhantes e pergunte-se: por que existe uma diferença tão grande na frequência com que alguns procedimentos são realizados? Por exemplo, o que devemos concluir do fato de que cirurgiões na Flórida ou no Texas realizam o dobro de meniscectomias per capita em comparação com aqueles em Washington ou Oregon? Os texanos e floridianos estão recebendo um atendimento melhor? De forma alguma. Agora compare a Finlândia, que praticamente não realiza meniscectomias, com os EUA, que realizam meio milhão por ano. Podemos dizer que os joelhos dos americanos estão em melhor situação? De forma alguma. A questão principal é que, quando se trata de um procedimento de baixo valor, observa-se uma grande variação, e isso... variação injustificada—Diferenças nas taxas de tratamento baseadas na geografia em vez da necessidade clínica—é uma característica marcante de um sistema que recompensa o volume em detrimento do valor.

Um imperativo sistêmico e ético: precisamos declarar guerra ao desperdício na área da saúde.

Nos Estados Unidos, existem diversos grupos notáveis ​​que tentam combater a demanda incessante por mais e mais medicamentos, como o Choosing Wisely, o Institute for Healthcare Improvement e o Lown Institute. Eles são especialistas em estudar a futilidade e o desperdício que caracterizam grande parte da medicina moderna americana. São como Davids heroicos lutando contra os Golias do Complexo Médico-Industrial. 

No entanto, o que eles defendem é um nobre exercício de interesse público, onde práticas ou intervenções médicas que se mostraram ineficazes ou prejudiciais são abandonadas. Relatórios do Instituto de Medicina sugerem que, na medida do possível, 30% de todos os serviços de saúde são considerados de baixo valor., não proporcionando nenhum benefício ao paciente ou, pior, causando danos comprovados cientificamente. A menos que os sistemas de saúde sejam controlados contra a onda do "mais", estaremos negando os recursos necessários para fornecer cuidados de alta qualidade àqueles que realmente precisam deles.

A desimplementação não é meramente um exercício de redução de custos; é fundamental para equidade em saúde e sustentabilidadeO atendimento de baixo valor tem consequências físicas, psicológicas e financeiras que impactam os profissionais de saúde e o meio ambiente. Quando os financiadores públicos decidem que certos procedimentos não merecem financiamento público, esse tipo de atendimento muitas vezes leva as pessoas a recorrerem ao mercado privado, onde pagam do próprio bolso por esse atendimento de baixo valor. É absurdo. Principalmente quando consideramos que também temos o problema das populações carentes, que correm maior risco de receber atendimento de baixo valor, ampliando ainda mais as disparidades nos resultados de saúde.

Os Estados Unidos precisam alcançar o resto do mundo e identificar sistematicamente as áreas de uso excessivo, as barreiras à mudança e, em seguida, produzir e disseminar programas eficazes de redução e "desimplementação". 

O caminho para um sistema de saúde sustentável exige que paremos de tratar os problemas articulares, como se fossem emergências cirúrgicas. Enquanto continuarmos a investir bilhões em cirurgias para dores no ombro ou no joelho, que comprovadamente não são melhores do que um placebo, estaremos esgotando os recursos necessários para cuidados que salvam vidas.