Perda do Mezoi Médico e da Cidadania Médica

Estamos vivendo em meio a uma Grande Colapso Ético. A medicina falhou conosco nos últimos quatro anos. Mas essa falha foi parte de uma falha muito mais ampla: a ciência falhou conosco. O governo falhou conosco. A academia falhou conosco. Os negócios falharam conosco. E, sim, até mesmo muitos de nossos líderes espirituais falharam conosco. Todos abandonaram o pensamento crítico e a responsabilidade moral em um grau que não vimos nos últimos 80 anos. Todos foram “fundamentalmente transformados” em caricaturas pós-modernas de seus antigos eus. “Verdade” se tornou um termo relativo. Tudo, ao que parece, foi reduzido à ideologia.

Como chegamos aqui? Há um conceito controverso e francamente muitas vezes mal compreendido na Teoria da Complexidade, Coerência Retrospectiva. É frequentemente afirmado que é um mal-entendido da inevitabilidade do ponto final das decisões em determinados pontos de inflexão em um Sistema Adaptativo Complexo. Em termos matemáticos, um ponto de inflexão é onde o gráfico de uma função muda concavidade.

No meu entendimento, não há dúvida de que a origem da mudança social pode de fato ser rastreada até ações tomadas em certos pontos críticos no tempo. Os críticos da Coerência Retrospectiva paradoxalmente adotam o ponto de vista de que, uma vez que ela não pode acontecer da mesma forma no futuro, devemos simplesmente ignorar isso pode muito bem fazer isso! 

Os treinadores de futebol sabem que certas jogadas funcionam bem contra certas formações defensivas e as chamam de acordo. Eles podem não estar sempre certos, mas muitas vezes estão. Eles atualizam suas decisões com base na mudança de experiência e conhecimento de cada time adversário. A análise técnica da ação do preço em veículos de investimento faz o mesmo. Eles nem sempre estão certos, mas um número significativo de vezes estão enquanto a situação estiver em Domínio complexo onde causa e efeito ainda estão operando. Uma vez que a situação entra em Domínio caótico onde causa e efeito não estão mais conectados racionalmente, todas as apostas estão canceladas. Seria tolice não considerar uma estratégia semelhante em ações sociais.

Uma discussão completa de todos os elementos que se reuniram em um Tempestade Perfeita do Pós-modernismo criar o Grande Colapso Ético está além do escopo deste ensaio. Deixe-me apenas mapear alguns dos pontos de inflexão na Medicina e na Saúde dos quais fui testemunha e participante.

Em retrospectiva, estes pontos de inflexão levaram à desvalorização sistemática do que chamarei Cidadania Médica. Escolhi este termo porque ele reflete a mudança mais ampla na cidadania descrita no trabalho penetrante de Victor Davis Hanson, O cidadão moribundo: como as elites progressistas, o tribalismo e a globalização estão destruindo a ideia da América bem como o curso online do Hillsdale College, Cidadania americana e seu declínio. 

Uma vez iniciada, a desvalorização da cidadania serve tanto como um causa e efeito. É como uma reação termonuclear que atinge a criticidade. Ela se alimenta de si mesma e, barrando qualquer intervenção moduladora, cresce em poder.

Então, o que é “Cidadania Médica?” Hanson descreve um Cidadão como alguém que é capaz de determinar:

• As leis sob as quais eles vivem
• Como essas leis são aplicadas
• A estrutura econômica, social e política básica da sociedade

Surgiu nas cidades-estado gregas que surgiram após os séculos de Primeira Idade das Trevas que resultou da implosão da Idade do Bronze Micênica em 1177 a.C. A estabilidade da cidade-estado, a Polis, foi alcançada através de uma ideia radical de Cidadania. Para ser bem-sucedida, ela garantiu aos Cidadãos:

• Proteção da propriedade privada

• Redução do tribalismo
• Igualdade de proteção perante a lei
• Fronteiras claras
• Um conjunto de direitos e deveres partilhados igualmente

Os romanos desenvolveram esse sistema adicionando vários freios e contrapesos para lidar com os problemas observados na Grécia, como:

• Acumulação de poder em poucas mãos
• A tirania potencial da maioria

Eles acrescentaram freios e contrapesos e o conceito de cidadania permaneceu estável por séculos sob a República. Crítica era a existência de uma Classe Média forte e vibrante: os Mezoi or Os do meio. Os ricos podem se tornar muito separados das preocupações da comunidade e podem corromper o sistema para seus próprios fins. Os pobres podem se tornar muito dependentes dos ricos ou do estado e perder o incentivo para colaborar para o bem comum.

O sistema começou a desmoronar-se no século 5^th século, com a perda da proteção igualitária perante a lei, a erosão da classe média, a destruição de fronteiras efetivas e a perda do sistema de freios e contrapesos em um retorno ao tribalismo.

Hanson ressalta que essas são as mesmas coisas que vemos hoje nos Estados Unidos e diminuíram o valor da cidadania. Podemos ver isso graficamente na perda completa da segurança da fronteira, preferência por não cidadãos em muitos programas econômicos, destruição econômica da classe média e ênfase em “Diversidade, Equidade e Inclusão”. O conceito dos Estados Unidos como um “Caldeirão Cultural” é considerado humilhante. Igualdade perante a lei é discriminação. Meritocracia foi substituída por direito. Tudo isso foi associado a um valor diminuído para a cidadania.

Em um sentido muito real, a prática da medicina percorreu um curso muito semelhante. Quando concluí meu treinamento de fellowship em 1981, com grande esperança e entusiasmo, comecei uma clínica particular solo em Cirurgia Oculoplástica e Orbital em Milwaukee. Fui o primeiro Subespecialista Oftálmico a fazê-lo na área.

Em 1981, abrir um consultório particular ou ingressar em um pequeno grupo de consultórios era a norma. Mas havia sinais no horizonte de que as coisas estavam prestes a mudar. John Geyman, do Departamento de Medicina de Família da Universidade de Washington, publicou sua visão do futuro da prática médica nos Estados Unidos. Ele começou seu artigo citando um discurso, Medical Practice in 1990, dado por Oscar Creech, o reitor da Tulane University Medical School em 1966 no Owl Club Banquet e disponível aqui:

A prática privada da medicina não existirá mais como a conhecemos. Os médicos serão funcionários geográficos em tempo integral do complexo do centro médico, dentro do qual fornecerão assistência médica total para os moradores da comunidade, de preferência com base em uma taxa anual, mas talvez como funcionários assalariados do governo federal... A medicina será praticada em uma base de linha de montagem... [Os médicos] não se preocuparão mais com a prática rotineira da medicina, que será feita por outros cujo treinamento é mais orientado para a vocação.

O Dr. Creech foi notavelmente presciente…

Em sua discussão, o Dr. Geyman observou que em 1981:

A postura geral da medicina organizada e da educação médica é favorecer um sistema aberto e evitar controles regulatórios.

Mas ele, por outro lado, era a favor de esforços regulatórios para controlar as escolhas de qual especialidade os estudantes de medicina poderiam seguir. Como médico de atenção primária, ele, certa ou erradamente, sentia que a medicina precisava de um fortalecimento significativo da força de trabalho de atenção primária. Ele se opunha, no entanto, às incursões feitas por enfermeiros praticantes trabalhando sem a supervisão de um médico de atenção primária.

Ambos os médicos eram assustadoramente capazes de prever o futuro, mas em 1981 o sucesso como médico foi controlado pelo 3 As: Habilidade, Disponibilidade e Afabilidade, e eu diligentemente fui construindo uma prática de acordo. Procurei oportunidades de networking e cultivei relacionamentos. Consegui encaminhar pacientes para as pessoas que, na minha opinião pessoal, poderiam dar a eles o melhor atendimento. 

Os hospitais competiam por médicos, como o médico controlou o paciente. Tínhamos um Physicians' Lounge, um Physicians' Dining Room na Cafeteria. Tínhamos reuniões mensais regulares do departamento, reuniões trimestrais da equipe e uma grande reunião anual. Embora alguns possam criticá-las como "elitistas", a colegialidade que elas fomentavam e a oportunidade de networking informal e "consultas na calçada" beneficiavam muito a todos, especialmente os pacientes.

Meu comprometimento com a disponibilidade e networking foi uma porta para a política médica e a medicina organizada. Eu era membro de várias sociedades médicas e, quando solicitado a fazer um trabalho, tive dificuldade em recusar. Isso levou a cargos nomeados e eleitos em equipes de hospitais e em organizações médicas. Comecei a ir a "reuniões" e tive uma visão interna do funcionamento do sistema. Quanto mais eu via, menos eu gostava.

Do lado do hospital, havia a influência corrosiva da administração hospitalar. Do lado da medicina organizacional, havia a influência sedutora do poder. Durante anos, não percebi, mas, em um nível pessoal, eu estava sendo puxado, pouco a pouco, para longe do Mezoi Médico. E ao nível de toda a profissão, uma erosão semelhante da Mezoi Médico estava acontecendo.

Por vários anos, no entanto, foi ótimo. Tive que "fazer bicos" em outros escritórios no primeiro ano para sobreviver, mas meu consultório particular floresceu. Eu tinha uma vida confortável e podia oferecer atendimento com desconto (às vezes gratuito) para aqueles que precisavam. Continuei no corpo docente voluntário da Universidade de Wisconsin e subsidiei meus interesses acadêmicos com minha prática. Eu havia me tornado o equivalente médico do Hoplite, o cidadão-soldado de classe média de uma cidade-estado grega!

Tivemos, no hospital, o equivalente à assembleia do Polis. Eu operei sob os princípios de Autonomia, Maestria e Propósito, descritos 25 anos depois por Daniel Pink como os principais motivadores da atividade humana em seu livro magistral, Motivação: A surpreendente verdade sobre o que nos motiva. 

Mas o problema estava no horizonte. Em 1981, hdespesas com assistência médica era de 9.2% do PIB, acima dos 8.9% do ano anterior. Em 1990, era de 12.1%. A década de 1980 viu um aumento nos custos de saúde, bem como uma diminuição na porcentagem de pessoas cobertas pelo seguro de saúde patrocinado pelo empregador. A medicina estava mudando em resposta a essas mudanças no custo da medicina e como ela era paga. A primeira onda de HMOs chegou ao mercado e uma combinação de medo e ganância por parte dos médicos começou a atrapalhar as coisas. Ficou claro que os médicos não controlavam mais o paciente, pois os planos de seguro ofereciam opções pré-pagas aos empregadores, capturando as direções que o paciente era forçado a seguir.

Hospitais empreendedores primeiro capturaram os médicos de cuidados primários, oferecendo-lhes incentivos como hospitalistas para cuidar de seus pacientes internados. Por meio de uma combinação desse crescimento e consolidação de hospitais em grandes conglomerados e redes de seguros, os médicos não eram mais o ponto de entrada para os pacientes. Uma vez que os médicos de cuidados primários foram presos, os especialistas ficaram praticamente à mercê dessas redes.

O ESB ( Mezoi Médico evaporaram quase da noite para o dia. A equipe do hospital não era mais independente. Os oficiais da equipe médica tornaram-se meros testas de ferro e empregaram diretores médicos que assumiram o verdadeiro poder gerencial. O modelo do República Romana acabou. Agora era o Império Romano. Havia duas classes de médicos: os poucos membros da elite nobreza que faziam parte das redes e das servos que fizeram o que lhes foi dito.

Não me entenda mal. Os médicos ainda ganhavam uma vida muito boa, mas, na maior parte, os motivadores que Dan Pink descreveu, Autonomia, Maestria e Propósito, foram sistematicamente retirados do quadro. A única coisa que restava era a remuneração financeira, e isso estava à mercê daqueles que empregavam o médico. Os médicos que pensavam que sua expertise os isolaria dessas mudanças ficaram chocados, pois foram informados por suas fontes de referência que não poderiam mais utilizar seus serviços, pois tinham um médico empregado que poderia "fazer o mesmo".

Claro, isso era uma falácia. Eles podem de fato ter um médico empregado que tinha a mesma descrição de cargo, mas eles podem ou não ter a mesma expertise. Mas isso realmente não importava. Uma das consequências da desvalorização da Domínio era a noção de que todos os “provedores”, fossem eles enfermeiros, técnicos ou médicos, eram os mesmos. Eles eram como eletricidade que o administrador podia conectar na parede para obter. Os profissionais de saúde de repente se tornaram um passivo em vez de um ativo! Lembro-me do administrador da “linha” de Cardiologia em uma rede hospitalar realmente explicando em uma conferência: “Eu teria lucrado se não fosse pelos médicos ####ed!”

Imagine se um paradigma semelhante fosse imposto a advogados ou contadores. Imagine se todos os restaurantes fossem forçados por um abrangente “Hospitality Board” a cobrar o mesmo por uma “refeição” genérica ou se todas as acomodações de hotel fossem reembolsadas da mesma forma, independentemente das comodidades. Isso nunca aconteceria, é claro. O consumidor nunca aceitaria isso. Mas na área da saúde, é a regra, em parte por causa da dificuldade de ver o “produto”.

Bem, pelo menos nós paramos os custos descontrolados com saúde, certo? Não! Em 2020, a parcela do PIB gasta em saúde subiu para 19.5%. Isso foi um aumento de 56% em relação a 1981! Houve um aumento concomitante de 56% na satisfação do paciente? Um aumento de 56% na satisfação ou um aumento de 56% na saúde?

Eu não estava imune a essas mudanças titânicas. Eu me vi trabalhando mais duro por menos compensação. Grande parte do meu trabalho era com pacientes de trauma que frequentemente não tinham seguro. No passado, quando eu era bem compensado pelos meus pacientes eletivos, eu conseguia absorver essa perda, mas agora se tornou quase impossível continuar a fazê-lo.

Para piorar a situação, como a maioria dos meus colegas parou de atender chamadas de emergência, todos esses casos de trauma caíram para mim. Tive que cancelar pacientes com pagamento eletivo para abrir espaço para operar aqueles sem cobertura de seguro algum. Tornou-se insustentável, e aceitei uma posição como Professor de Oftalmologia em uma faculdade de medicina, o que me permitiu continuar a prática ativa até que uma hérnia de disco encerrou minha carreira como cirurgião por causa de dormência e fraqueza na minha mão dominante. 

Ainda havia grupos de médicos que podiam controlar seu destino, mas eles foram forçados a abandonar a profissão clássica de cuidar de pacientes doentes. Muitos especialistas médicos começaram a entregar Atendimento de concierge em que eles dariam atendimento por uma taxa mensal. Como isso era apenas para consultas médicas, eles não corriam risco de atendimento catastrófico ou cirurgia no hospital. Na minha própria área de Cirurgia Oculoplástica e Orbital, os melhores e mais brilhantes fizeram uma mudança drástica para a estética. Cirurgia cosmética, preenchimentos e aprimoramentos se tornaram uma parte mais proeminente de seus serviços, especialmente se eles desejassem permanecer livres do emprego em um hospital, clínica ou rede. 

Em 2020, o cenário estava completamente definido para o Grande Colapso Ético. A Covid, e ainda mais precisamente, nossa resposta a ela, empurrou o sistema para o limite. A maioria dos médicos que realmente cuidavam de pacientes doentes eram empregados diretamente por, ou eram forçados a obedecer aos ditames de, uma classe de administradores. Mezoi Médico só existia na memória, e muitos médicos mais novos nunca tinham experimentado isso! Mezoi Médico, que talvez tivessem conseguido injetar racionalidade no cenário no passado, estavam enfrentando uma frente unificada da Big Pharma, do Big Government e da há muito capturada Big Organized Medicine. 

Os médicos agora obedeciam às diretivas de seus Diretores Médicos ou Reitores, pois seu sustento dependia disso. A dissonância cognitiva era uma barreira para até mesmo considerar que os ditames do governo não eram baseados em fatos. Aqueles que discordavam eram esmagados em ações que lembravam, em sua severidade profissional, a resposta romana à Revolta dos escravos de Spartacus. 

Reverter, ou mesmo atenuar isso, será uma tarefa monumental. Assim como criar essa monstruosidade levou anos e foi em grande parte devido à imposição governamental de regulamentação, o remédio também o será. Mudar uma parte disso Sistema Adaptativo Complexo provavelmente afetará outros. Consequências não intencionais podem piorar as coisas. Serão necessários esforços conjuntos de médicos, enfermeiros, educadores médicos e de enfermagem, administradores de hospitais, especialistas em políticas de saúde, economistas, etc.

TODOS precisarão compreender Complexidade e não apenas abordar isso como um Complicado problema. Eles precisarão olhar para a totalidade do problema e não apenas vê-lo de sua própria perspectiva estreita. Eles devem entender que fazer a pergunta certa é tão importante quanto chegar à resposta certa. Muitas vezes agimos com base na resposta certa para o problema errado e pioramos as coisas.

Uma coisa é certa, porém: em primeiro lugar, a imposição patrocinada pelo governo de diversidade, equidade e inclusão deve ser eliminado. Como Victor Davis Hanson aponta, estas são âncoras absolutas para o funcionamento de uma Cidadania viável (incluindo uma Produtos para uso Médico Cidadania) e classe média. Isso só será feito por uma mudança política neste país. É irônico contemplar que o avanço mais significativo na Saúde Pública em 2024 pode estar nas mãos não de médicos, cientistas, epidemiologistas ou especialistas em Saúde Pública, mas nas mãos dos eleitores deste país.

Quando você ler isto, saberemos se isso é mesmo possível…