Há momentos na saúde pública em que o caminho a seguir é excepcionalmente claro, em que as evidências se alinham com o comportamento, em que os riscos são bem compreendidos e em que as políticas públicas têm uma oportunidade real de reduzir os danos em larga escala. Este deveria ser um desses momentos.
Produtos de nicotina não combustíveis — como cigarros eletrônicos, tabaco aquecido e, principalmente, sachês de nicotina — são amplamente reconhecidos como muito menos prejudiciais do que fumar. um ponto eu e muitos outros já abordaram esse tema repetidamente, e ele já não está mais na vanguarda do debate científico. Ao mesmo tempo, o pânico político que antes impulsionava políticas restritivas diminuiu, com o uso de cigarros eletrônicos entre jovens caindo drasticamente em relação ao seu pico.
Os dados mais recentes mostram que cerca de 5.2% dos jovens relatam o uso de cigarros eletrônicos nos últimos 30 dias, uma queda drástica em relação aos picos anteriores. É importante ressaltar que apenas uma parte desse grupo são usuários frequentes, ou seja, aqueles que usam o produto em 20 ou mais dias por mês, categoria mais associada à dependência.
O uso de sachês de nicotina entre jovens é ainda menor, em torno de 1.7%. Grande parte do que resta parece ser ocasional ou experimental, e não habitual. Esses números não indicam uma crise, mas são importantes porque minam diretamente a principal justificativa para a contínua paralisia regulatória.
Seria de esperar que os reguladores respondessem de acordo, ajustando as políticas para refletir tanto o gradiente de risco quanto a mudança no panorama comportamental, mas isso não aconteceu. Em vez disso, o sistema estagnou, silenciosamente, mas de forma decisiva, com as aprovações de novos produtos praticamente paralisadas.
No centro dessa paralisia está Marty Makary, chefe da Administração de Alimentos e Medicamentos dos EUA (FDA), e cada vez mais a explicação para a inação parece não residir na incerteza científica ou na complexidade burocrática, mas em sua simples relutância em agir.
Segundo diversas fontes bem informadas, existe agora uma clara divisão dentro da administração, com partes do Centro de Produtos de Tabaco da FDA e assessores da Casa Branca reconhecendo que a redução de danos é tanto cientificamente fundamentada quanto politicamente viável.
Notavelmente, Robert F. Kennedy Jr. é descrito como favorável a essa mudança, particularmente em relação às bolsas de nicotina. Há relatos de que o próprio Kennedy usa bolsas de nicotina e as considera uma alternativa prática e de baixo risco para adultos, o que, em termos de políticas públicas, deveria torná-las a categoria menos controversa, visto que não envolvem combustão, fumaça ou folha de tabaco. Em praticamente qualquer estrutura regulatória racional, esses produtos seriam os mais fáceis de autorizar.
No entanto, as autorizações não estão sendo concedidas, e o motivo, segundo fontes, é que Makary se tornou o principal obstáculo, com as aprovações retidas apesar da queda no consumo entre os jovens e dos dados gerados dentro do próprio governo apontarem em uma direção consistente. Isso se deve menos a uma divergência de interpretação do que a uma recusa em agir com base nas evidências disponíveis, e a explicação oferecida por aqueles familiarizados com a situação não é primordialmente científica, mas pessoal, ligada a preocupações com o legado.
Diz-se que Makary está focado em evitar riscos à sua reputação, especialmente devido à incerteza sobre a duração de seu mandato, com a preocupação de que a autorização de novos produtos de nicotina possa, se posteriormente criticada, definir sua trajetória na FDA. Bloquear as aprovações, por outro lado, não acarreta custos imediatos e, nesse cálculo, a inação torna-se a escolha mais segura para o indivíduo que toma a decisão, mesmo que seja a escolha mais custosa para a saúde pública.
As consequências não são sutis nem hipotéticas, porque quando os órgãos reguladores se recusam a autorizar produtos que os consumidores desejam, os mercados não desaparecem. Eles se adaptam. Os Estados Unidos já possuem um grande mercado ilícito de cigarros eletrônicos, com produtos não autorizados amplamente disponíveis por meio de canais informais, muitas vezes sem controle de qualidade ou fiscalização. Ao se recusarem a autorizar alternativas legais, os legisladores não estão impedindo o acesso, mas sim transferindo-o para espaços menos regulamentados.
Essa dinâmica vai além do comércio ilícito, porque quando fumantes adultos são privados do acesso a alternativas atraentes e de menor risco, muitos continuam fumando, enquanto outros recorrem a quaisquer substitutos que encontrem, e em ambos os casos a oportunidade de reduzir os danos é perdida.
O tabagismo continua sendo uma das principais causas de morte evitável nos Estados Unidos, e adiar a transição para longe do tabaco combustível prolonga esse fardo. O custo da inação é, portanto, cumulativo e recai sobre aqueles que continuam a usar os produtos mais perigosos porque opções melhores não estão sendo disponibilizadas.
Em Washington, especula-se que mudanças na liderança da FDA poderiam acelerar o processo de aprovação de produtos. Mas essa não é uma solução estável, pois as políticas de saúde pública não devem depender da decisão de um único funcionário de agir ou de se demitir. A questão mais profunda é estrutural, enraizada em um arcabouço regulatório que continua a tratar os produtos de nicotina como se fossem amplamente equivalentes em termos de risco, apesar das claras evidências em contrário.
Por ora, num momento em que as evidências, o comportamento e partes do sistema político estão alinhados em favor da redução de danos, o progresso está estagnado, não porque a ciência seja inconclusiva, mas porque a decisão de agir ainda não foi tomada. Em saúde pública, os atrasos não permanecem abstratos, eles se acumulam ao longo do tempo e, eventualmente, são medidos em vidas.
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