A UTI Antes do Amanhecer
A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) estava lotada antes do amanhecer, novamente. Depois de 40 anos na medicina, já não sei o que significa "lotado". Toda UTI parece estar a um passo do desastre. Pacientes aguardam em prontos-socorros por leitos que não existem. Outra transferência já está a caminho porque alguém acha que nossa UTI ainda tem espaço. Enfermeiros estão exaustos. Residentes estão exaustos. Famílias estão apavoradas. Médicos tentam pensar com clareza enquanto telefones tocam, alarmes disparam, prontuários se acumulam e, em algum lugar, alguém checa painéis de controle e números de ocupação enquanto pessoas reais lutam para respirar a poucos metros de distância.
Lembro-me claramente de uma manhã, porque ainda me incomoda anos depois. Um administrador entrou na UTI e perguntou sobre o "plano de tratamento" para um dos meus pacientes, já que o seguro dele expiraria no final da semana. Lembro-me de ter ficado com raiva, não porque me importasse com o pagamento, mas porque percebi o quanto a pressão institucional havia tomado conta das decisões médicas. O foco não era mais se o paciente precisava de cuidados intensivos ou se a família entendia o que estava acontecendo. Em vez disso, a conversa era sobre o "prazo do seguro". Fiquei ali parada, me perguntando quando isso se tornou normal. Quando os hospitais deixaram de parecer hospitais e começaram a parecer grandes sistemas que encaminham pessoas por meio de protocolos, números e limites de cobertura?
Ninguém na sala pareceu chocado porque todos já entendiam o ambiente em que estávamos inseridos. Talvez seja justamente essa a parte que mais me incomoda e que me motivou a escrever este artigo. Nós nos adaptamos. Nós o normalizamos. Os seres humanos conseguem normalizar quase tudo se viverem tempo suficiente imersos nisso. Os médicos são especialmente vulneráveis a isso porque a medicina os treina para absorver uma enorme pressão em silêncio. Continuamos porque os pacientes ainda precisam de nós. Continuamos trabalhando porque os doentes continuam chegando. Nos convencemos de que isso é simplesmente o que acontece na saúde moderna. Mas há noites, geralmente bem tarde, depois que as visitas médicas terminam e a UTI fica silenciosa por alguns minutos, em que me fico pensando quando a medicina começou a perder parte de si mesma.
Lembro-me de outra conversa de anos atrás que também me deixou enjoado. Alguém explicou, quase casualmente, que se transferíssemos um paciente para uma unidade de cuidados intensivos de longa duração (LTAC) e ele permanecesse os 21 dias exigidos, poderia voltar para o hospital, porque “o prazo do seguro recomeça”. Ouvir essa frase pela primeira vez soou menos como medicina e mais como alguém descrevendo uma brecha em um contrato comercial. Enquanto isso, uma pessoa real estava deitada naquela cama, ligada a ventiladores e sondas de alimentação. Uma família estava em algum lugar, apavorada com a possibilidade de seu ente querido não sobreviver. Mas a discussão era sobre prazos, cronogramas, dias de seguro e logística.
Ainda penso nessas conversas. Não porque me chocaram completamente. Depois de tantos anos na área da saúde moderna, pouca coisa surpreende os médicos hoje em dia. Talvez esse seja parte do problema. Nos acostumamos com coisas que ainda deveriam nos incomodar.
Quando os hospitais se transformaram em fábricas
Já dediquei quatro décadas à prática da medicina. Quatro décadas em UTIs, prontos-socorros, salas de trauma, corredores de hospitais, reuniões familiares, paradas cardiorrespiratórias e noites em claro, sem conseguir dormir porque havia muita gente doente. Escolhi a medicina porque me importava genuinamente com os pacientes. A maioria dos médicos se importa. Essa é a parte que muitas pessoas fora da medicina ainda não entendem completamente. Os médicos não sacrificam anos de suas vidas, perdem feriados, destroem seus horários de sono e carregam esse tipo de fardo emocional porque sonham em maximizar as metas de produtividade ou a conformidade da documentação. Escolhemos a medicina porque queríamos ajudar as pessoas. Parece simples dizer isso agora, talvez até ingênuo, mas é verdade.
Em algum momento, a medicina mudou. Os hospitais mudaram. A linguagem mudou primeiro, porque é sempre assim que essas transformações começam. Os pacientes lentamente se tornaram "problemas de fluxo". Os leitos se tornaram "gestão de capacidade". As altas se tornaram "otimização de fluxo". A UTI se tornou "utilização". Os médicos se tornaram "provedores". Tudo começou a soar menos humano e mais operacional. E, eventualmente, os hospitais deixaram de parecer lugares centrados no cuidado com seres humanos e passaram a parecer gigantescos centros de processamento onde o próprio movimento se tornou a prioridade.
Basicamente, o lema é: "Entrar com eles", "Limpar com eles", "Liberar o leito", "Reduzir a internação para maximizar o lucro", "Transferir o paciente para uma unidade de cuidados prolongados", "Esvaziar a UTI" e assim por diante.
Hoje em dia, todos os hospitais têm painéis de controle, gráficos, comitês de fluxo de pacientes, metas operacionais, métricas de alta e reuniões intermináveis sobre movimentação de pacientes. Tudo gira em torno da movimentação. Às vezes, parece que o sistema de saúde moderno é uma grande porta giratória. Os pacientes entram por um lado e todos começam a calcular a rapidez com que podem sair com segurança, ou às vezes não tão seguramente, pelo outro.
O curioso é que muitos médicos mais jovens provavelmente acham isso normal, porque é a única medicina que conhecem. Eles herdaram o sistema depois que ele mudou. Cliques intermináveis. Módulos obrigatórios. Exigências de documentação. Reuniões de acompanhamento. Batalhas com planos de saúde. Interrupções eletrônicas constantes. Para eles, isso já parece medicina. Mas nem sempre foi assim. Os hospitais já foram mais lentos em alguns aspectos, não ineficientes, apenas mais humanos. Os médicos tinham tempo para pensar, para conversar com as famílias e para se concentrar no paciente sem a pressão constante do trabalho operacional.
Agora tudo parece apressado. Até a morte, às vezes, parece apressada. Detesto escrever isso, mas é verdade. As famílias mal têm tempo de processar notícias terríveis antes que comecem as conversas sobre opções de internação, planos de transferência, limites do seguro ou planos de alta. Às vezes, a burocracia da medicina sufoca completamente a humanidade. E, honestamente, acho que os médicos sentem essa perda mais profundamente do que muitas pessoas imaginam.
O Paciente em Algum Lugar no Meio
Os médicos reclamam dos administradores porque eles frustram a todos. Os médicos reclamam dos prontuários eletrônicos porque consomem muito tempo. Mas, por trás de todas essas reclamações, algo mais profundo está acontecendo na medicina. Muitos médicos sentem, em silêncio, que a profissão à qual dedicaram suas vidas está desaparecendo lentamente, mesmo que todos chamem isso de progresso. Talvez eu pareça antiquado ao dizer isso. Talvez eu pareça frustrado. A verdade é que estou frustrado. Muito frustrado. Porque não escolhemos a medicina para nos tornarmos funcionários altamente qualificados em grandes corporações de saúde. Escolhemos a medicina para cuidar de seres humanos nos piores momentos de suas vidas. Isso deveria continuar sendo o centro de tudo: o paciente, o ser humano que sofre na cama. Não o painel de controle. Não as métricas. Não a meta de produtividade. Não o relógio do plano de saúde.
Em algum momento, isso se tornou fácil demais de esquecer. O que mais me incomoda não é o fato de os hospitais precisarem de dinheiro para sobreviver. Claro que precisam. Ventiladores são caros. Enfermeiros de UTI são caros. Manter os hospitais abertos custa quantias enormes. Eu entendo tudo isso. O que me incomoda é ver o paciente se tornar, aos poucos, secundário em conversas onde todos alegam estar agindo em seu melhor interesse. Tudo isso acontece enquanto o administrador pensa na ocupação, a seguradora pensa na autorização, o hospital pensa na duração da internação, o gestor de casos pensa na alocação de pacientes e o médico tenta pensar no paciente enquanto absorve a pressão de todos os lados simultaneamente.
Não era assim que a medicina deveria ser. Já aconteceu de famílias me olharem e perguntarem o que eu faria se o paciente fosse meu próprio pai ou minha mãe. Essa pergunta atravessa imediatamente toda a linguagem institucional. Elas não estão perguntando sobre métricas, produtividade ou revisão de utilização. Estão pedindo honestidade. Discernimento. Humanidade. Estão pedindo um médico. E nesse momento, todos os painéis de controle do mundo parecem, de repente, ridículos.
Os médicos se tornaram servos da máquina.
O prontuário eletrônico acelerou grande parte dessa mudança, mais do que as pessoas imaginam. Os hospitais promoveram o prontuário eletrônico (PEP) como um grande avanço. Disseram-nos que ele melhoraria a comunicação, reduziria erros, agilizaria o trabalho e permitiria que os médicos dedicassem mais tempo aos pacientes. Ora, isso quase soa como uma piada. O PEP não libertou os médicos. Pelo contrário, os afundou.
Hoje em dia, os médicos passam grande parte de suas vidas trabalhando com sistemas eletrônicos, em sua maioria projetados por pessoas que provavelmente nunca passaram uma noite em uma UTI. Clicamos em caixas, respondemos a alertas, preenchemos formulários obrigatórios, cumprimos normas de conformidade e escrevemos anotações que servem mais para faturamento, auditoria, administração, seguradoras e advogados do que para o cuidado com o paciente. Você para de escrever anotações para médicos. Você começa a escrever anotações para a máquina. Isso muda as pessoas (os profissionais de saúde) psicologicamente, mesmo que elas não percebam isso imediatamente.
Há momentos durante as visitas médicas que, sinceramente, parecem absurdos. Um familiar está chorando enquanto o médico tenta manter contato visual e preencher a documentação obrigatória antes que outro alerta apareça na tela. O paciente está falando. A enfermeira está fazendo perguntas. Os valores dos exames laboratoriais estão mudando. O telefone toca. Outro paciente aguarda internação lá embaixo. Em algum lugar, alguém está revisando os números de ocupação enquanto os médicos lutam para manter vivos os pacientes em estado crítico.
E em meio a todo esse caos, espera-se que os médicos ainda pensem com clareza, compaixão e profundidade sobre o sofrimento humano.
Tarde da noite, depois dos plantões na UTI, às vezes percebo que passei mais tempo com softwares do que com pessoas de verdade. Pense em como isso é estranho. Em algum momento, os médicos pararam de usar computadores e se tornaram seus servos. Todo mundo na área médica sabe disso. Quase ninguém fala sobre isso publicamente.
"Esgotamento" é a palavra errada.
Tenho me irritado cada vez mais com a palavra "burnout" porque acho que ela não captura o que muitos médicos realmente estão passando. "Burnout" soa como algo temporário, como se fosse algo psicológico. Dá a impressão de que os médicos só precisam de mais ioga, workshops de resiliência, aplicativos de mindfulness ou seminários de bem-estar. Os hospitais gostam de falar sobre o bem-estar dos médicos porque isso lhes permite tratar o problema como psicológico em vez de estrutural. Mas muitos médicos não estão sofrendo de burnout. Eles estão moralmente exaustos.
Há uma grande diferença entre estar cansado e perceber lentamente que a profissão à qual você dedicou sua vida não se parece mais com aquela em que você começou. Esse sentimento se acumula silenciosamente ao longo de milhares de momentos. Um paciente recebe alta antes do que parece certo porque há leitos disponíveis. Um médico passa mais tempo com a papelada do que pensando. Uma conversa difícil com a família é interrompida porque os prontuários estão incompletos. Uma transferência para a UTI é apressada porque alguém está de olho nos índices de ocupação. Uma discussão sobre tratamento é silenciosamente influenciada por uma pressão da qual ninguém fala.
Nenhum desses momentos, isoladamente, define a medicina moderna. É isso que torna a situação psicologicamente perigosa. Raramente alguém entra numa sala exigindo algo obviamente antiético. A pressão é sutil. Administrativa. Financeira. Constante. Eventualmente, os médicos começam a antecipar a pressão institucional antes mesmo que alguém a expresse em voz alta. É assim que os sistemas moldam o comportamento humano com maior eficácia. Não pela força. Pelo ambiente.
Covid-19 e o Ponto de Ruptura
A Covid-19 expôs muitas realidades que os médicos jamais esquecerão completamente. A pandemia não criou um controle institucional dentro da medicina, pois a estrutura já existia muito antes da chegada da Covid-19. Mas a Covid-19 revelou o quão poderosa essa estrutura havia se tornado e a rapidez com que o julgamento clínico independente poderia se tornar secundário à gestão institucional assim que os sistemas entrassem em modo de crise.
No início, a incerteza reinava por toda parte. Os médicos tentavam compreender o processo de uma doença em tempo real, enquanto cuidavam de pacientes em estado crítico sob uma pressão emocional extraordinária. Em teoria, esse deveria ter sido um momento para debate científico aberto, flexibilidade, discordância e observação clínica rigorosa.
Em vez disso, muitos médicos vivenciaram o oposto. Os protocolos se tornaram rígidos rapidamente. A rigidez institucional se intensificou. O pensamento independente repentinamente se tornou perigoso de maneiras que muitos médicos jamais haviam experimentado.
Lembro-me de médicos exaustos admitindo em particular frustrações durante conversas noturnas na UTI, frustrações que jamais expressariam publicamente. Médicos questionavam discretamente as normas nos corredores, enquanto repetiam as mensagens institucionais em reuniões oficiais. Os médicos se sentiam presos entre o que observavam clinicamente e o que as instituições esperavam que comunicassem publicamente.
Muitos médicos perceberam durante a Covid-19 que eram muito menos independentes do que acreditavam. Essa constatação mudou alguns médicos para sempre.
E, sinceramente, não acho que a medicina tenha se recuperado emocionalmente daquele período ainda.
Isto não é esgotamento profissional. É cativeiro.
Este artigo não é uma nostalgia por uma era de ouro mítica, pois a medicina sempre foi difícil e os sistemas de saúde exigem, sem dúvida, organização, tecnologia e estrutura. A padronização, por vezes, salva vidas. O acesso eletrônico à informação tem benefícios óbvios. Ninguém quer, seriamente, praticar medicina sem ferramentas modernas. Mas as profissões podem perder gradualmente a sua essência sem um colapso visível. É isso que me preocupa, depois de 40 anos na medicina.
Quando os médicos passam mais tempo servindo aos sistemas do que aos pacientes, a medicina muda. Quando os médicos têm medo de falar honestamente, a medicina muda. Quando a produtividade influencia silenciosamente as decisões à beira do leito, a medicina muda. Quando a documentação importa mais do que a presença humana, a medicina muda. E quando os médicos começam a se sentir emocionalmente presos dentro de gigantescos sistemas institucionais que não controlam mais, provavelmente deveríamos parar de chamar isso de burnout, porque burnout não descreve adequadamente o que muitos médicos sentem agora. Parece mais um cativeiro.
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