Há indícios de que o Ignorância Pluralista que caracterizou os últimos 4 anos está finalmente chegando ao fim. Mais e mais pessoas estão questionando abertamente a veracidade de nossa resposta à Covid. A confiança em médicos e hospitais despencou. A credibilidade de nossas instituições de Saúde Pública foi desperdiçada. Ela só será recuperada por meio de uma combinação de insistência na responsabilização por ações passadas, a abolição (não apenas a declaração) de conflitos de interesse, o desembaraçamento da influência da Big Pharma na política pública e a reforma na medicina organizada e na educação médica.
Em grande medida, nos encontramos nessas dificuldades devido a uma falha de liderança na medicina acadêmica e organizada. As ações dos últimos quatro anos foram construídas sobre a filosofia das décadas anteriores. É hora de examinarmos os critérios para entrada e avanço nas profissões de saúde em geral e na medicina em particular.
Em 1999, o Conselho de Credenciamento em Educação Médica de Pós-Graduação (ACGME) e o Conselho Americano de Especialidades Médicas (ABMS) aprovaram uma mudança de um baseado em estrutura formato para um competência-baseado em um em que o tempo gasto em cada atividade não era um método suficiente para testar a aprendizagem do material. Demonstrações objetivas de habilidade eram necessárias. As Seis Competências Essenciais originalmente foram descritos como:
- Assistência ao paciente
- Conhecimento médico
- Habilidades Interpessoais e de Comunicação
- Profissionalismo
- Aprendizagem baseada na prática e melhoria
- Prática Baseada em Sistemas
Isso se espalhou por toda a área de educação médica. Tendo me envolvido ativamente em sua adoção no departamento em que eu estava empregado na época, eu tinha grandes esperanças de que isso melhoraria muito as coisas.
Em 2011, a American Association of Medical Colleges (AAMC) desenvolveu uma lista de 15 Competências Essenciais para ingressantes em medicina. Elas eram:
- Orientação de serviço
- Habilidades sociais
- Competência cultural
- Trabalho em equipe
- Comunicação Oral
- Responsabilidade Ética consigo mesmo e com os outros
- Confiabilidade e Confiabilidade
- Resiliência e Adaptabilidade
- Capacidade de Melhoria
- Pensamento crítico
- Raciocínio quantitativo
- Inquérito científico
- Comunicação Escrita
- Conhecimento dos sistemas vivos
- Conhecimento do comportamento humano
Em 2013, foi feito um apelo à inclusão de “Competência Cultural” foi feito. Isso era inicialmente altamente subjetivo e variava com o programa e a área geográfica. No entanto, essas Competências Essenciais para ingressantes em medicina foram reorganizadas e atualizado em 2023 para:
- Competências Profissionais
- Compromisso com a aprendizagem e o crescimento
- Consciência cultural
- Humildade Cultural
- Empatia e Compaixão
- Responsabilidade Ética consigo mesmo e com os outros
- Habilidades Interpessoais
- Comunicação Oral
- Confiabilidade e Confiabilidade
- Resiliência e Adaptabilidade
- Competências Científicas
- Comportamento humano
- Sistemas Vivos
- Competências de pensamento e raciocínio
- Pensamento crítico
- Raciocínio quantitativo
- Inquérito científico
- Comunicação Escrita
Os alunos que se inscrevem em escolas de medicina alopática usam um aplicação padrão desenvolvido pelo American Medical College Application Service (AMCAS). Informações Preliminares compõe as três primeiras seções do requerimento, incluindo informações de identificação do aluno, escolas frequentadas e informações biográficas. Trabalhos de curso e transcrições oficiais são inseridos na quarta seção. Na seção cinco, o requerente pode destacar até 15 itens separados Trabalho e Atividade experiências, incluindo atividades extracurriculares, emprego, experiências médicas, trabalho voluntário, estágios e/ou pesquisa. Confidencial Cartas de Avaliação são enviados diretamente para o serviço de aplicação e incluídos na seção seis. A seção final é para o Declaração Pessoal e Ensaios.
Ferramentas detalhadas e tutoriais sobre o processo podem ser encontrados no Site da AMCAS.
A AAMC inclui um “Inspiring Stories” muito informativo em seu site, dando uma olhada em 93 candidatos que fizeram a diferença e foram bem-sucedidos em suas inscrições. Isso será encorajador para aqueles que estão preocupados com o fato de que a maioria dos candidatos bem-sucedidos são homens brancos heterossexuais.
A questão importante, no entanto, é como os comitês de admissão usam essas informações para avaliar os candidatos? Eles prestam atenção às Competências Essenciais mencionadas acima? Se sim, como eles pontuam os elementos individuais? Como eles os ponderam? O que eles entendem ser Consciência cultural e Humildade Cultural?
completa organização de coaching enfatiza que os comitês de admissão avaliam os candidatos holisticamente, significando….exatamente o quê?? Isso me deixa ainda mais curioso sobre qual a importância Consciência cultural e especialmente, Humildade Cultural assuma o processo. Ao olhar para as 93 “Histórias Inspiradoras” bem-sucedidas da AAMC, eu diria que elas importam bastante.
Muitas das histórias inspiradoras lidam com indivíduos que superaram diversas adversidades pessoais para se tornarem estudantes de medicina. Por mais nobres que algumas dessas histórias sejam, pode haver um perigo, pelo menos na minha opinião, quando levado além do limite. Há um apelo crescente contra o “capacitismo” na medicina. Vários artigos, como este, em periódicos médicos tradicionais parecem abordar a prática da medicina mais do ponto de vista das necessidades do médico do que do paciente. O autor deste artigo sugere:
Continuam a existir importantes barreiras sistémicas e culturais à inclusão total de médicos com deficiência. A comunidade médica deve melhorar equidade para médicos com permanente ou incapacidades temporárias, que podem incluir físicas, cognitivo, ou condições de saúde mental. À medida que o planejamento de bem-estar sustentável avança, melhorar a acessibilidade e as acomodações para médicos com deficiências oferece oportunidades importantes para mais progresso. (enfase adicionada)
Vimos os efeitos de Diversidade, equidade e inclusão (DEI) sobre a integridade escolar de alguns dos instituições anteriormente mais prestigiadas de aprendizagem neste país. Onde está a linha entre equidade para o médico e saúde para o paciente? Quando um tremor ou um problema com a coordenação olho-mão em um microcirurgião deixa de ser algo que pode ser superado com “acomodação?” Quando um declínio cognitivo para um clínico geral se torna grave o suficiente para restringir a prescrição de medicamentos?
Essas são águas desconhecidas. Falo por experiência própria, pois uma hérnia de disco cervical e a dormência e fraqueza resultantes na minha mão dominante imediatamente me alertaram para o fato de que eu não poderia mais praticar microcirurgia oculofacial com segurança e eficácia e que eu precisava alterar minha própria trajetória profissional. Mas e se eu insistisse em "acomodações" em vez disso?
Não existe dúvida que muitos médicos com deficiência fizeram grandes conquistas beneficiando tanto os pacientes individuais quanto a sociedade e podem oferecem perspectivas únicas e valiosas. O problema é quem decide o equilíbrio entre os direitos e necessidades do paciente e do médico?
A Ignorância Pluralista sobre a adopção universal de DEI e a tirania da Equidade parece ter, se não terminado, pelo menos se tornado finalmente questionado. Uma apreciação pelas vantagens reais e tangíveis de um sistema, não baseada em DEI mas a MEI (Mérito, Excelência e Inteligência) foi descaradamente introduzido à política de admissão para o Universidade de Austin.
Em retrospecto, a sobreposição entusiástica da ideologia rígida da DEI sobre a profissão médica nos últimos 5 anos pode ter tido um resultado adicional e muito preocupante. O cidadão moribundo: Como as elites progressistas, o tribalismo e a globalização estão destruindo a ideia da América, Victor Davis Hanson traça (páginas 43-45) o conceito de a clerícia desde sua introdução por Samuel Taylor Coleridge para descrever a ascensão dos estudiosos livres-pensadores de seu tempo que, embora seu campo fosse secular e não espiritual, tinham mais em comum com os clérigos medievais do que com a classe média trabalhadora. Joel Kotkin e Fred Siegel aplicaram o termo aos intelectuais de elite de hoje, com Kotkin vendo o novo Clériga composto por aqueles em “empregos seguros e bem remunerados, baseados em diplomas e certificações, como ensino, consultoria, direito ou medicina”.
Hanson faz a observação astuta de que “a certificação de um JD, MBA, MD ou PhD não equivale necessariamente à inculcação de uma moralidade superior, uma educação tradicional em artes liberais, bom senso ou, muito menos, maior conscientização sobre os efeitos da globalização sobre os menos credenciados”.
David Logan e os seus co-autores articularam uma faceta relacionada da mesma ideia em Liderança tribal: aproveitando grupos naturais para construir uma organização próspera. Eles mostraram que a Cultura Organizacional, dividida em 5 estágios, era o determinante crítico na construção do Desempenho Organizacional. Uma progressão linear através dos estágios era necessária para maximizar o desempenho. As profissões “certificadas”, como as mencionadas por Hanson, são virtualmente ossificadas (ou talvez fossilizado!) no Estágio 3, onde o slogan é “Eu sou ótimo… e, a propósito, você não é!”
Quando uma ideologia rígida como a Teoria Crítica é imposta a indivíduos que, apesar de seu alto nível de certificação, podem permanecer adolescentes intelectuais, é de se admirar que ocorra uma catástrofe? A verdadeira tragédia é nós deveríamos ter previsto isso. Quase um século atrás, uma ideologia igualmente rígida foi enxertada na profissão médica, com resultados horríveis.
In este ensaio, o médico, educador médico e bioeticista Ashley K. Fernandes explora o problema de que mais médicos do que qualquer outra profissão aderiram ao Partido Nazista. Ele ressalta que isso não foi coagido, mas devido a uma atração intencional pela natureza pseudocientífica da filosofia nazista. Para usar o vernáculo moderno, eles eram “seguindo a ciência.“A promulgação das Leis de Nuremberg acrescentou o peso do sistema legal à filosofia do estado nazista. O comportamento antiético foi encoberto pela legalidade.
Fernandes cita o especialista em ética médica, Edmond Pellegrino:
Vemos aqui as premissas iniciais de que a lei tem precedência sobre a ética, que o bem de muitos é mais importante do que o bem de poucos... A lição (do Holocausto) é que as premissas morais devem ser válidas se conclusões moralmente válidas devem ser tiradas. Uma conclusão moralmente repulsiva decorre de uma premissa moralmente inadmissível. Talvez, acima de tudo, devamos aprender que algumas coisas nunca devem ser feitas.
Para evitar que essa história sombria se repita, Fernandes recomenda algumas medidas:
- Devemos insistir que a unidade máxima de valor é o indivíduo, não o coletivo.
- Precisamos ter uma proteção rigorosa da consciência dos médicos e profissionais de saúde.
- Entre o bem e o mal, não há “espaço seguro” onde se possa permanecer… nenhum vazio neutro onde se possa escapar dos deveres éticos.
- A moralidade deve afirmar domínio sobre a lei.
- A ciência não é um “deus”. A ciência não pode responder por si mesma se uma prática médica específica é moralmente boa.
- Devemos resistir à desumanização tão prevalente na cultura da medicina. Novamente, consistente com a tese de David Logan de que a linguagem determina a cultura, qualquer referência depreciativa a um paciente deve ser corrigida. A linguagem altera a percepção e a percepção afeta nosso cálculo ético.
- O médico deve servir o paciente individual e não alguma ideia abstrata de sociedade ou o “bem do rebanho”.
É fácil perceber que a medicina atual, e especialmente aquela praticada durante a Covid, chega perigosamente perto de falhar em todas as recomendações acima.
Vinte anos atrás, quando eu era Diretor de Educação de Residentes do nosso departamento, ficamos surpresos ao ver que aqueles que pensávamos que seriam residentes fantásticos (com base em pontuações do conselho, recomendações e classificação) muitas vezes acabavam sendo apenas medíocres, enquanto aqueles que não brilhavam em nossa avaliação se transformavam em superestrelas.
Um artigo de Self e Baldwin em 2000 sugeriu uma relação significativa entre o Teste de definição de problemas, que avaliou habilidades de raciocínio moral e desempenho clínico. Embora usado por alguns programas, isso parece ter perdido aceitação. Só podemos imaginar se tal teste deveria ser reavaliado.
Como as falhas de todos os ramos da saúde parecem estar diretamente ligadas a uma falha de liderança, intencional a educação em habilidades de liderança deve ser incluída na preparação ideal para uma posição na área da saúde. Os médicos precisam se ver não como um tratador de doenças mas como um líder de pacientes. Somente então os médicos que ascendem à liderança na profissão entenderão seu papel.
Seguindo em frente, devemos insistir que a avaliação para admissão e avanço nas profissões de saúde adicione as qualidades de pensamento crítico, raciocínio moral, ética, coragem e liderança, além de competências que reflitam Mérito, Excelência e Inteligência. É impossível atingir isso se começar apenas na escola profissional. Deve começar, no máximo, durante a graduação e, de preferência, no ensino médio ou mesmo no ensino fundamental.
Estudos sobre a formação de uma “visão de mundo” indicar que é um puxar em vez de um empurrar processo e ocorre muito cedo na vida. Embora esses estudos tenham se concentrado principalmente na distinção entre uma visão de mundo “religiosa” e uma “secular”, não há razão para acreditar que se limite a isso. Portanto, é imperativo que, se desejarmos reverter a orientação atual dos profissionais de saúde, isso deve começar cedo por meio de uma visão positiva puxar processo e não ser relegado para um final empurrar processo na educação profissional ou de pós-graduação.
Poucas organizações possuem o tipo de alcance vertical e horizontal para realizar uma reforma tão importante nas profissões da área da saúde durante esse período inicial crítico. Hillsdale Faculdade é uma dessas organizações e tem como objetivo declarado: Aprendizado, caráter, fé e liberdade: esses são os propósitos inseparáveis do Hillsdale College. Ela se estende verticalmente do Hillsdale College down para o K-12 Escolas Clássicas de Hillsdale e Escolas Charter Barney e up ao Academia Hillsdale para Ciência e Liberdade.
Aqueles nas profissões de saúde enfrentam desafios únicos e incômodos para a visão de mundo subjacente da importância do pensamento crítico, raciocínio moral, ética, coragem e liderança. Material suplementar direcionado poderia ser adicionado de forma graduada para fornecer puxar influências para aqueles interessados em uma carreira na área da saúde. No momento em que um indivíduo chega ao ponto de inscrição na faculdade de medicina, o nível de competência excederia em muito as competências essenciais atualmente recomendadas pela AAMC. Eles estarão bem preparados para continuar a jornada para se tornarem Líderes de Pacientes e não só Tratadores de doenças.
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