Em 1º de junho de 2024, a Assembleia Mundial da Saúde (AMS) adotou uma série de novas alterações ao Regulamento Sanitário Internacional (RSI). Ao fazê-lo, a Organização Mundial da Saúde proclamou que estas alterações “se basearão nas lições aprendidas com várias emergências de saúde globais, incluindo a pandemia de Covid-19”, reforçando a “preparação, vigilância e respostas globais a emergências de saúde pública, incluindo pandemias”.
Embora as alterações do RSI tenham sido adotadas, a decisão sobre o Acordo sobre a Pandemia (anteriormente denominado Tratado sobre a Pandemia) foi adiada para 12 meses, exigindo mais negociações antes de ser submetida a votação na AMS. Em resposta, muitos defensores do processo procurou rapidamente realçar que a AMS “realmente progrediu muito”, sublinhando ao mesmo tempo que o mundo ainda enfrenta riscos significativos sem um maior acordo sobre a preparação para uma pandemia. Neste contexto, os RSI foram rapidamente aproveitados politicamente como um acto de salvar a face dos seus campeões embora ainda houvesse muitas questões não resolvidas.
Tal como se tornou emblemático da agenda de preparação e resposta à pandemia em geral, a aprovação das alterações do RSI e a continuação das negociações sobre o Acordo sobre a Pandemia continuam controversas. O debate em torno destes instrumentos é frequentemente polémico, operando num ambiente político que tem sufocado em grande parte a deliberação democrática, a consulta científica e política mais ampla e, em última análise, a legitimidade.
Este enfraquecimento da legitimidade só foi reforçado durante a Assembleia Mundial da Saúde, quando uma série de aditamentos de última hora às alterações do RSI foram aprovados. Isto levanta questões importantes sobre se estes acréscimos de última hora se baseiam em fundamentações probatórias sólidas e em benefícios mais amplos para a saúde pública, ou se apenas permitem uma maior concentração e um potencial abuso de poder.
Sob o fio
O acordo sobre as alterações do RSI foi alcançado na última hora e após considerável pressão política. Embora o RSI atual (2005) estipula que as alterações propostas devem ser finalizadas quatro meses antes da votação (Art. 55, Parágrafo 2), o texto não estava à disposição dos delegados da Assembleia Mundial da Saúde até a tarde da decisão. Além disso, ao promover o RSI e ao apresentar o Acordo sobre a Pandemia para votação posterior, o âmbito e o estatuto jurídico do RSI tornaram-se aparentemente menos claros, uma vez que os aditamentos de última hora ao RSI estão notavelmente subespecificados e provavelmente só serão concretizado com uma decisão sobre o Acordo sobre a Pandemia.
Por exemplo, o RSI estabelece um novo mecanismo financeiro sem fornecer quaisquer detalhes sobre o seu funcionamento, embora utilize palavras semelhantes às encontradas no artigo 20.º do projeto de Acordo sobre a Pandemia. Como resultado, o suposto acordo sobre a reforma do RSI não trouxe clareza, mas apenas turvou ainda mais as águas, e não é exactamente claro como um Acordo sobre a Pandemia adoptado terá impacto nos requisitos de financiamento no âmbito do RSI, ou na sua implementação, monitorização, e avaliação.
Mais uma vez, esta ambiguidade criou uma condição contínua propícia à politização, à transformação em armas e ao abandono de um discurso científico e de uma reflexão política significativos e abertos. Apesar destas incertezas, as alterações do RSI foram acordadas e aguardam atualmente a adoção.
Então, o que se sabe sobre o novo Regulamento Sanitário Internacional?
Os RSI são um conjunto de regras para o combate a doenças infecciosas e emergências sanitárias agudas que são vinculativas ao abrigo do direito internacional. Foram revistos pela última vez em 2005, alargando o seu âmbito para além de um catálogo anterior de doenças definidas, como a cólera e a febre amarela. Em vez disso, foi introduzido um mecanismo para declarar uma “emergência de saúde pública de interesse internacional”, que desde então foi declarada sete vezes, mais recentemente em 2023 para a varíola dos macacos.
An compilação inicial das propostas de reforma de dezembro de 2022 previam que as recomendações emitidas pelo Diretor-Geral da OMS durante tal emergência se tornariam efetivamente ordens que os estados teriam de seguir. Houve uma resistência considerável a estes planos, especialmente por parte dos críticos dos confinamentos da Covid-19 recomendados pela OMS. No final, a ideia de restrições de longo alcance à soberania nacional não teve o apoio da maioria entre os estados. Em resposta a esta crescente resistência, o novo RSI as reformas parecem estar significativamente enfraquecidas em comparação com os primeiros projectos, muito criticados.
No entanto, ainda contêm alguns pontos preocupantes. Por exemplo, há a introdução de uma “emergência pandémica” cuja definição é altamente inespecífica e cujas consequências permanecem pouco claras, bem como novas secções sobre o aumento das competências essenciais para o controlo da informação pública, o financiamento da capacidade e o acesso equitativo às vacinas. Examinaremos essas áreas abaixo.
A nova introdução de uma “emergência pandêmica”
Embora a OMS tenha declarado o SARS-CoV-2 uma pandemia em 11 de março de 2020, o termo “pandemia” não havia sido previamente definido no RSI ou definitivamente em outros documentos oficiais da OMS ou acordos internacionais. O novo RSI introduz agora oficialmente a categoria de “emergência pandémica” pela primeira vez. O A OMS sugere que esta nova definição é:
desencadear uma colaboração internacional mais eficaz em resposta a eventos que correm o risco de se tornarem, ou que se tornaram, uma pandemia. A definição de emergência pandémica representa um nível mais elevado de alarme que se baseia nos mecanismos existentes do RSI, incluindo a determinação de emergência de saúde pública de importância internacional.
Os critérios para fazer esta declaração incluem uma ameaça patogénica infecciosa com uma ampla distribuição geográfica ou risco de propagação, a sobrecarga ou ameaça de sobrecarga dos sistemas de saúde dos estados afectados, e o início de impactos socioeconómicos significativos ou ameaças de impacto (por exemplo, nos passageiros e transporte de mercadorias).
Contudo, é importante notar que nenhuma destas condições deve existir ou ser demonstrável no momento da declaração. Pelo contrário, é suficiente que exista um risco percebido da sua ocorrência. Isto dá ao Diretor-Geral da OMS uma margem considerável de interpretação e é um lembrete de como foram justificadas restrições extensas aos direitos humanos fundamentais durante mais de dois anos em muitos países durante a resposta à Covid-19, prosseguida devido a uma ameaça abstrata de sobrecarga iminente da saúde. sistemas, mesmo em momentos de transmissão mínima.
Um quarto critério para declarar uma emergência pandémica permite ainda mais liberdade de interpretação. A emergência sanitária em questão “requer uma ação internacional coordenada rápida, equitativa e reforçada, com abordagens de todo o governo e de toda a sociedade”. Assim, o desenho da resposta determina o status do evento desencadeador real.
Em uma recente BMJ editorial, “a nova 'emergência pandêmica' representa um nível de alerta mais elevado do que uma emergência de saúde pública de interesse internacional (ESPII)”, com Helen Clark sugerindo ainda noutra entrevista que “estas regulamentações sanitárias internacionais alteradas, se forem totalmente implementadas, podem resultar num sistema que pode detectar melhor as ameaças à saúde e detê-las antes que se tornem emergências internacionais”.
O que se deve imaginar com tal abordagem é deixado à nossa imaginação, mas traz de volta lembranças desagradáveis. Afinal, em seu Denunciar de Wuhan, em Fevereiro de 2020, a OMS não utilizou uma só vez a palavra confinamento, mas elogiou as acções das autoridades chinesas como uma “abordagem de todo o governo e de toda a sociedade”.
É interessante que no novo RSI a declaração de uma emergência pandémica não tenha quaisquer consequências específicas. Após a sua definição, o termo é utilizado apenas no contexto do mecanismo existente para declarar uma ESPII, após cuja menção são inseridas as palavras “incluindo uma emergência pandémica”. É claro que o que implica a declaração de uma emergência pandémica pode ser definido posteriormente, durante as discussões de implementação entre os signatários da AMS.
Sendo um “nível de alerta mais elevado”, a categoria de emergência pandémica pode funcionar mais como uma espécie de marcador de agenda no RSI, em vez de um gatilho claro para medidas obrigatórias. A introdução do termo “emergência pandémica” também pode antecipar o planeado Acordo Pandêmico, onde maiores detalhes podem ser anexados ao termo. Por exemplo, o Acordo poderia estipular que a declaração de uma emergência pandémica desencadeia automaticamente determinadas ações ou a libertação de fundos.
Actualmente, o âmbito do novo termo “emergência pandémica” é demasiado subespecificado para se poder fazer uma determinação completa. Como resultado, a sua “potência” continua a ser algo a observar e dependerá em grande parte da sua implementação prática. Por exemplo, como muitos RSI, este poderia simplesmente ser ignorado pelos Estados, como se viu por vezes durante a Covid-19. Alternativamente, o termo poderia desencadear ou fornecer uma desculpa para uma série de medidas como as observadas durante a Covid-19, incluindo restrições imediatas de viagens e comércio, rastreio, desenvolvimento acelerado de vacinas, intervenções não farmacêuticas, como mandatos de máscara e confinamentos.
Dada a inclusão de última hora da frase e a falta de deliberação sobre a sua necessidade, é actualmente impossível saber exactamente se funciona como um limiar processual extra para assegurar a presença de uma ameaça grave (com um nível de escrutínio mais elevado para além do PHEIC antes de dar o alarme), ou se é agora apenas mais um dispositivo linguístico para contornar procedimentos para invocar rapidamente poderes e ações de emergência. Dado que muitas respostas políticas à Covid-19 foram ad hoc, instintivas e, por vezes, implementadas de forma arbitrária face a provas contrárias, justifica-se a preocupação com estas últimas.
Expansão das capacidades essenciais para controle de informações
O actual RSI já exige que os Estados-membros desenvolvam “competências essenciais” sobre as quais devem reportar anualmente à OMS. O foco aqui está na capacidade de identificar e relatar rapidamente surtos de doenças excepcionais. No entanto, as competências essenciais existentes também se estendem à resposta às epidemias. Por exemplo, os estados devem manter capacidades para colocar em quarentena as pessoas doentes que entram no país e para coordenar o encerramento das fronteiras.
Além disso, o novo RSI define novas competências essenciais. Estas incluem o acesso a produtos e serviços de saúde, mas também a forma de lidar com a desinformação e a desinformação. O controlo da informação pública é assim definido internacionalmente pela primeira vez como uma componente esperada da política de saúde. Embora estas competências permaneçam agora ambíguas, é, no entanto, importante monitorizar e reflectir sobre como as novas expectativas dos Estados em monitorizar, gerir e/ou restringir o discurso público sobre “infodemias” se tornam mais concretas.
O benchmarks, que já foram atualizados em dezembro de 2023 e nos quais se deverá basear a implementação do RSI, constituem uma amostra. O novo referencial para a “gestão da infodemia” enfatiza uma abordagem baseada em factos relativamente à desinformação e ao respeito pela liberdade de expressão, mas também formula a expectativa de que os Estados devem tomar medidas para reduzir a propagação da desinformação.
Isto lembra os acordos feitos entre autoridades dos EUA e operadores de redes sociais durante a pandemia do coronavírus. E-mails publicado pelo Facebook como parte de um processo judicial revela que a plataforma informou aos funcionários da Casa Branca que havia inibido a disseminação de postagens alegando que a imunidade natural à infecção era mais forte do que a imunidade à vacinação, embora esta seja uma questão em aberto.
Como resultado, existem pelo menos três preocupações óbvias relacionadas com a exigência de que os Estados tenham capacidade para gerir “infodemias”.
Em primeiro lugar, é frequente que os governos procurem justificação para poderes de emergência ou acções extrajudiciais, quer sejam por preocupações legítimas de segurança pública ou para promover segundas intenções políticas, ao mesmo tempo que sufocam a liberdade de expressão. Dado que uma “infodemia” pode estar relacionada com a comunicação associada a qualquer emergência de saúde, deve haver preocupação com o potencial de “aumento da missão” no uso de medidas de gestão ou ações de emergência para promover, rebaixar ou censurar informações sobre um determinado risco para a saúde. . Por outras palavras, existem questões legítimas sobre o que, quando e como a gestão da informação deve ser utilizada e se essa gestão promove uma abordagem equilibrada e proporcional.
Em segundo lugar, e de forma relacionada, a estipulação para reforçar as capacidades de gestão da infodemia não diz nada sobre o que deve ser considerado “informação” e o que deve ser considerado “desinformação”. Atualmente, o A OMS sugere que “uma infodemia é o excesso de informação, incluindo informações falsas ou enganosas em ambientes digitais e físicos durante uma emergência de saúde”. Aqui, a questão é que há simplesmente demasiada informação disponível, algumas das quais serão imprecisas.
Esta definição poderia ser usada para promover narrativas únicas e de fácil digestão sobre uma emergência complexa, ao mesmo tempo que remove boas informações que não se enquadram nesta narrativa. Isto não só levanta preocupações sobre o que constitui um bom método científico, prática e criação de provas, mas também apoiaria a diminuição da fundamentação pública por parte dos funcionários, ao mesmo tempo que restringia a tomada de decisões colectiva.
Terceiro, a determinação do que constitui desinformação e, portanto, uma ameaça à sociedade exigirá um órgão político e/ou processos políticos. A alternativa seria colocar as decisões sobre a vida e a saúde de outras pessoas em mãos burocráticas não eleitas, o que suscitaria preocupações significativas relativamente ao processo democrático e à conformidade com o espírito do pós-Segunda Guerra Mundial. direitos humanos normas.
Expansão das capacidades essenciais para o financiamento do RSI
O RSI revisto estabelece um novo mecanismo financeiro para incentivar mais investimentos na prevenção, preparação e resposta a pandemias, sem fornecer quaisquer detalhes adicionais sobre o seu modo de funcionamento. A ambiguidade é agravada pelo facto de ainda não ser claro como o novo Mecanismo de Coordenação de Financiamento para o RSI deverá corresponder ao Mecanismo de Coordenação Financeira proposto para a preparação para pandemias, conforme descrito no Artigo 20 do projecto Acordo Pandêmico.
Embora a redacção seja muito semelhante, não está claro se o RSI e o Acordo partilharão este mecanismo, ou se existirão dois mecanismos para canalizar o financiamento, talvez até três, se ambos forem independentes do já existente Fundo para a Pandemia no Banco Mundial. Isto não é apenas um caso de semântica, uma vez que a necessidade de financiamento para a preparação para uma pandemia, que também inclui emergências de saúde associadas, é actualmente estimada em mais de 30 mil milhões de dólares anuais. No contexto da saúde global, isto representa uma despesa enorme com custos de oportunidade significativos. No entanto, como resultado, este novo Mecanismo foi concebido e terá amplos efeitos de repercussão que privarão outras prioridades de saúde dos recursos necessários.
A suposição activa é que o Mecanismo de Coordenação de Financiamento do RSI abrangerá tanto o RSI como o Acordo sobre a Pandemia, uma vez que tem havido um forte impulso dos países doadores para limitar a fragmentação dentro da agenda de preparação para pandemias e para “simplificar” a sua governação e financiamento. Dito isto, permanece aberto à negociação, e ainda não está decidido se o novo Mecanismo de Coordenação será gerido pelo Banco Mundial, pela OMS, ou por uma nova organização externa ou Secretariado externo sob um Fundo Intermediário Financeiro (FIF) do Banco Mundial. Além disso, continua a não ser claro como é que tanto a preparação para uma pandemia como o RSI mobilizarão o financiamento, dado o preço excepcionalmente elevado e o facto de os doadores terem demonstrado uma vontade reduzida de fornecer mais ajuda ao desenvolvimento.
Assim, surge uma preocupação de saúde pública, onde os estados com menos recursos ainda estarão “presos” a implementar eles próprios as novas capacidades do RSI, sujeitos a sanções por incumprimento. Tal como sugerido acima, dado que o preço estimado para os países de rendimento baixo e médio para a preparação para uma pandemia é US $ 26.4 bilhões por ano, para não mencionar os custos adicionais do RSI complementar, isto representa um importante custo de oportunidade com implicações muito graves para a saúde pública.
Expandindo as capacidades básicas para o patrimônio em vacinas
Popular comentários sobre o novo RSI argumentam que “a equidade está no seu cerne”, incluindo a afirmação de que o novo Mecanismo de Coordenação de Financiamento irá “identificar e aceder ao financiamento para abordar de forma justa as necessidades e prioridades dos países em desenvolvimento” e que reflectem um compromisso renovado com “a vacinação equidade." No caso deste último, o peso normativo por trás das reivindicações de equidade em vacinas resultou do facto de muitos estados mais pobres, especialmente em África, terem sido negados o acesso às vacinas contra a Covid-19 devido a acordos prévios de compra entre os países ocidentais e a indústria farmacêutica.
Além disso, muitos estados ocidentais armazenaram vacinas contra a Covid-19, apesar de já terem grandes excedentes, o que foi rapidamente rotulado como uma forma de “nacionalismo das vacinas”, e que muitos argumentaram que ocorreu à custa dos países mais pobres. Como resultado, grande parte do debate no grupo de trabalho do RSI, e o que acabou por atrasar o Acordo sobre a Pandemia, envolveu posições assumidas por países africanos e latino-americanos que exigiam maior apoio das nações industriais (farmacêuticas) no que diz respeito ao acesso a vacinas, terapêuticas e outras tecnologias de saúde.
Na agenda emergente de preparação para uma pandemia, a OMS deverá cumprir os requisitos de equidade, principalmente desempenhando um papel mais activo na garantia do acesso a “produtos de saúde”. A OMS inclui uma grande variedade de produtos nesta função, tais como vacinas, testes, equipamentos de proteção e terapêutica genética. Entre outras coisas, os estados mais pobres deverão ser apoiados no aumento e diversificação da produção local de produtos de saúde.
No entanto, este requisito geral de equidade requer alguma resolução porque a equidade na saúde e a equidade nos produtos, embora certamente ligadas, nem sempre são sinónimos. Por exemplo, há poucas dúvidas de que existem enormes desigualdades na saúde entre os países e que estas disparidades muitas vezes recaem em linhas económicas. Se a saúde humana é importante, então a promoção da equidade na saúde é importante, uma vez que se centra no ajuste da distribuição de recursos para criar oportunidades mais justas e iguais para os desfavorecidos e aqueles que enfrentam o maior fardo da doença. É claro que isto incluirá o acesso a certos “produtos de saúde”.
No entanto, o objectivo da equidade na saúde deve ser promover melhores resultados de saúde, identificando e depois direccionando intervenções e recursos que possam fazer o maior bem para a maioria das pessoas numa determinada comunidade ou região. Isto é particularmente importante em condições de escassez ou de capacidades financeiras limitadas. Mais uma vez, isto tem relevância para as reivindicações de equidade das vacinas, uma vez que, no caso das vacinas contra a Covid-19, não está nada claro se a vacinação em massa foi necessário ou apropriado na maior parte de África, dada a sua dados demográficos de risco mínimo, limitado e minguante proteção contra vacinas e o alto nível de imunidade natural existentes na África Subsaariana no momento do lançamento da vacina.
O custo das políticas de vacinação em massa é elevado em termos de recursos financeiros e humanos. Quando aliado ao potencial limitado que a vacinação em massa teria para a saúde pública africana, esta despesa específica com vacinas representa um exemplo de custo de oportunidade significativo em relação a outros fardos notáveis de doenças endémicas, tornando-se assim um potencial impulsionador da desigualdade na saúde.
Isto levanta novamente questões sobre a melhor utilização dos recursos. Por exemplo, deveriam ser dedicados recursos à mitigação de surtos zoonóticos em África para proteger o Norte Global do risco teórico de pandemia, ou deveriam os recursos ser utilizados para fornecer rastreios de baixo custo para abordar as mais de 100,000 mulheres africanas que morrem anualmente de cancro do colo do útero evitável, o que é dez vezes a taxa de mortalidade das mulheres no Norte Global?
De muitas maneiras, pode-se argumentar que o foco no “nacionalismo das vacinas” e na sua contra-narrativa de “equidade nas vacinas” é mais um baluarte simbólico para problemas muito mais amplos na saúde global, onde disparidades históricas, incluindo acesso a medicamentos acessíveis e Restrições de viagens (Acordo sobre os Aspectos dos Direitos de Propriedade Intelectual Relacionados com o Comércio), afectaram os resultados da saúde.
As desigualdades existentes tornam-se ainda mais insidiosas nos casos em que existem intervenções conhecidas, eficazes e relativamente baratas, mas onde as estruturas se tornam proibitivas. Como resultado, a anunciada expansão da produção de produtos de saúde nos países em desenvolvimento é provavelmente sensata porque, como demonstrou a Covid, ninguém espera que os escassos medicamentos sejam doados às nações mais pobres numa situação de emergência real. Contudo, para que isto seja feito de forma sensata, deve concentrar-se em produtos de prioridade local de saúde pública e não em produtos que ofereçam benefícios limitados.
Resta saber se os compromissos com a igualdade de acesso aos produtos de saúde são mais do que palavras de ordem ou um sucesso de lobby para a indústria farmacêutica, que compreende claramente as oportunidades de mercado conferidas pela agenda emergente de preparação para uma pandemia. Uma visão mais cínica sugeriria que a indústria farmacêutica vê a equidade das vacinas como um mecanismo de entrada lucrativo para servir os mercados de países menos solventes à custa dos contribuintes europeus e norte-americanos (quer tal contramedida faça ou não sentido num contexto futuro).
No entanto, o cepticismo saudável relativamente aos interesses comerciais das grandes empresas farmacêuticas não deve levar os críticos a ignorar o facto de que o acesso a produtos de saúde é, de facto, significativamente restringido em muitos locais, conduzindo a um padrão mais baixo de cuidados médicos. Isto provoca ainda mais pobreza, mas a pobreza – em si um determinante crucial da saúde – não pode ser superada apenas com o fornecimento de vacinas. Nenhum compromisso com a equidade resolverá o problema fundamental da disparidade de riqueza global, que se tornou ainda maior mais extremo desde a resposta à Covid-2020 em 19 e é uma causa subjacente da maior parte das desigualdades na saúde.
O poder abomina a deliberação adequada
A Assembleia Mundial da Saúde mostrou que as críticas fundamentais aos instrumentos emergentes de preparação para pandemias transcenderam o domínio do activismo da sociedade civil e dos poucos cientistas que questionaram publicamente a sua validade. Vários estados procuram exercer o seu direito de não implementar as alterações ao RSI, no todo ou em parte. A Eslováquia já anunciou isto, e outros estados como a Argentina e o Irão expressaram reservas semelhantes. Todos os Estados têm agora menos de dez meses para rever os regulamentos e, se necessário, utilizar esta opção de “exclusão”. Caso contrário, entrarão em vigor para estes Estados, apesar das questões e ambiguidades remanescentes.
As adições ao RSI levantam muitas questões sem resposta. Embora tanto os especialistas como os detractores das alterações do RSI e do Acordo sobre a Pandemia esperassem que uma conclusão mais definitiva fosse alcançada em 1 de Junho de 2024, enfrentamos agora um processo prolongado e nebuloso. Enquanto os Estados-Membros decidem se aceitam ou não aceitam as alterações, o Órgão Internacional de Negociação (INB) para o Acordo sobre a Pandemia acaba de começar a definir os seus próximos passos.
Durante estes processos deve ser encontrada especificidade relativamente à nova categoria de “emergência pandémica” e à nova arquitectura de financiamento e capital. Só então os cidadãos e os decisores serão capazes de avaliar um “pacote mais completo” de preparação para uma pandemia, compreender as suas implicações mais amplas e tomar decisões baseadas em evidências.
Em resposta, REPARAR continua a desenvolver o seu trabalho contínuo para avaliar risco de pandemia, a carga relativa de doenças das pandemias e o suposto custos e financiamento da agenda de preparação para uma pandemia. Na próxima fase da investigação, a REPPARE irá mapear e examinar o cenário institucional e político emergente de prevenção, preparação e resposta a pandemias. Isto deverá ajudar a identificar os seus impulsionadores políticos e a determinar a sua adequação como uma agenda de saúde global.
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