Sete críticas filosóficas à medicina baseada em evidências e hierarquias de evidências

Introdução

Em um artigo do artigo anteriorApresentei dez críticas práticas e materiais à Medicina Baseada em Evidências (MBE). Mas existem problemas metafísicos, ontológicos e epistemológicos ainda maiores com a MBE. Inúmeros autores defendem que a MBE e as hierarquias de evidências eclipsam debates importantes na filosofia da medicina. Neste artigo, revisarei sete debates filosóficos relacionados à MBE e às hierarquias de evidências, incluindo: 

1. Hierarquias não são a forma como a causalidade na ciência é normalmente construída; 
2. Evidência e interpretação são duas coisas diferentes; 
3. A lacuna inferencial pode ser intransponível; 
4. As estatísticas bayesianas há muito provaram ser superiores às estatísticas frequentistas utilizadas pelos ECRs; 
5. A ciência nunca pode provar hipóteses, apenas refutá-las; 
6. A prática médica real é necessariamente pragmática e diferente do objetivismo da MBE; e 
7. Medicina é uma prática, não uma ciência em si. 

Hierarquias não são a forma como a causalidade é construída na ciência

Vários autores observaram que a MBE tende a negligenciar e ignorar as contribuições da ciência básica (também chamada de ciência de "bancada" ou "fundamental", e usarei esses três termos como sinônimos nesta seção). Pesquisa de bancada é definida como "qualquer pesquisa realizada em ambiente laboratorial controlado, utilizando sujeitos não humanos. O foco é a compreensão dos mecanismos celulares e moleculares subjacentes a uma doença ou processo patológico" ("Pesquisa de bancada", sd). O Dicionário Merriam-Webster define ciência básica como "qualquer uma das ciências (como anatomia, fisiologia, bacteriologia, patologia ou bioquímica) fundamental para o estudo da medicina" ("ciência básica", sd). 

A hierarquia de evidências do CEBM lista a ciência básica como o quinto nível de evidência, abaixo do limite sugerido por Strauss et al. (2005) e outros como digno de leitura. Para ser claro, o CEBM e outras hierarquias de evidências não estão excluindo a ciência de bancada inteiramente do estudo da medicina — elas estão proibindo a consideração da ciência de bancada por médicos ao tomarem decisões clínicas (presumivelmente outros, como empresas farmacêuticas e pesquisadores acadêmicos, estariam livres para continuar com uma abordagem mais abrangente). Excluir a ciência básica dessa forma é uma escolha estranha, pois a ciência básica sempre foi um componente essencial para estabelecer a causalidade.

Bluhm (2005) escreve, 

A pesquisa [de laboratório] e a pesquisa clínica (epidemiológica) estão intimamente relacionadas. A história da epidemiologia mostra que os avanços em um desses aspectos da pesquisa biomédica frequentemente dependem dos avanços no outro; esse ponto é particularmente claro no caso das doenças infecciosas, mas é igualmente importante para a compreensão das doenças crônicas (p. 538).

Bluhm (2005) argumenta que a MBE deve migrar de hierarquias de evidências para "redes de evidências", nas quais tanto a epidemiologia quanto a bioquímica laboratorial trabalhem em conjunto (p. 535). É um ponto delicado até certo ponto, mas me parece que se poderia levar essa ideia de redes de evidências ainda mais longe — para incluir a sabedoria subjetiva tanto de médicos quanto de pacientes. Aprofundarei esse ponto mais adiante neste artigo. 

Rawlins (2008) escreve:

As hierarquias tentam substituir o julgamento por uma avaliação excessivamente simplista e pseudoquantitativa da qualidade das evidências disponíveis... As hierarquias de evidências devem ser substituídas pela aceitação — na verdade, pela adoção — de uma diversidade de abordagens (p. 586).

Goldenberg (2009) argumenta que a degradação da fisiopatologia nas hierarquias de evidências é injustificada “já que a fisiopatologia frequentemente fornece uma compreensão mais fundamental da causalidade e não é de forma alguma cientificamente inferior” (p. 180). 

La Caze (2011) expressa o alarme de que as hierarquias de evidências ignoram as contribuições da ciência básica. Como apontado acima, a ciência básica é geralmente atribuída aos níveis mais baixos das hierarquias de evidências. Embora as atribuições aos diferentes níveis sejam racionalizadas com base na referência à "qualidade", na verdade, "os proponentes da MBE fornecem pouca justificativa para colocar a ciência básica em um nível tão baixo na hierarquia da MBE" (La Caze, 2011, p. 96). “Os proponentes da MBE instam os clínicos a basearem as suas decisões nos resultados de grandes estudos aleatorizados, em vez da compreensão mecanicista da farmacologia e da fisiologia fornecida pela ciência básica” (La Caze, 2011, P. 83). 

Embora seja verdade que os líderes do movimento EBM, como Sackett et al. (1996) mencionou a integração da totalidade das evidências nas primeiras declarações sobre MBE; na prática, as hierarquias de evidências tornaram-se um mecanismo de classificação para quais estudos ler (ECRs) e quais evidências ignorar (todo o resto). Ao contrário das abordagens holísticas da medicina que recomendam a avaliação da totalidade das evidências, na MBE, "as evidências de estudos randomizados são consideradas como tendo precedência sobre as evidências de níveis hierárquicos mais baixos, incluindo evidências da ciência médica básica" (La Caze, 2011p. 84):

La Caze (2011), em sua defesa da ciência básica, chama a atenção para uma questão que será explorada com mais profundidade a seguir — o problema da inferência de uma população amostral para um paciente específico (La Caze se refere a isso como o problema da “validade externa” e Upshur (2005) abaixo se refere a ela como “lacuna inferencial”).

A abordagem da MBE sobre evidências médicas falha em reconhecer a inter-relação entre os mecanismos da ciência básica e da pesquisa clínica aplicada. A MBE erra ao tratar os diferentes tipos de evidências médicas como discretos. Os problemas da abordagem da MBE sobre evidências médicas tornam-se especialmente claros ao julgar a relevância de estudos clínicos para pacientes individuais. Este é o problema da "validade externa". A validade externa é a extensão em que os resultados de um estudo podem ser generalizados para pacientes fora do estudo; ela é utilmente contrastada com a validade interna. Apesar de ser bem reconhecida, há muito pouco na literatura da MBE sobre como o problema da validade externa pode ser superado. Isso ocorre porque qualquer resposta ao problema da validade externa depende da interpretação da pesquisa clínica à luz da ciência básica. A MBE é insuficiente porque carece de uma abordagem sobre a relação entre ciência básica e pesquisa clínica (La Caze, 2011, P. 89).

Os vários ramos da ciência e da medicina geralmente trabalham juntos como um sistema interligado, por isso é estranho que a MBE privilegie um segmento do sistema em detrimento de todos os outros. 

A teoria, a experiência e os dados estão todos interligados; a ciência básica que especificou e ajuda a avaliar os modelos da experiência faz parte dos resultados da investigação clínica aplicada (La Caze, 2011, p. 94)…. A pesquisa clínica pode refutar a ciência básica, mas, com mais frequência, refina e aprimora a compreensão de como os mecanismos descritos na ciência básica são aplicados no cuidado clínico. Assim como a ciência básica por si só não consegue prever os resultados dos pacientes, os achados estatísticos da pesquisa clínica por si só não conseguem orientar como os resultados podem ser aplicados adequadamente. Em vez de considerar a ciência básica e os achados estatísticos da pesquisa clínica aplicada separadamente, um progresso consideravelmente maior pode ser alcançado ao reconhecer as conexões entre essas fontes de evidência (p. 96).

A depreciação da ciência de bancada é mais um exemplo de como a MBE ignora sistemas e privilegia certas partes e certos atores. 

Evidência e interpretação são duas coisas diferentes

Upshur e Tracy (2004) salientam que a evidência por si só não indica o que deve ser feito; interpretação A evidência é fundamental. Mas a MBE omite essa distinção entre evidência e interpretação e implica que a evidência adequada (na visão deles, os ECRs) é determinante. No processo, eles introduzem, sem debate, uma filosofia determinista, que contraria a prática médica real. Upshur e Tracy (2004) esforçam-se para corrigir a visão determinística das evidências que emergiu por meio da MBE: 

As evidências possuem propriedades distintas que são importantes de serem observadas. As evidências derivadas de estudos clínicos são provisórias, refutáveis, emergentes, incompletas, limitadas (por forças éticas, econômicas e computacionais), de natureza coletiva, distribuídas assimetricamente entre as disciplinas de ajuda, historicamente limitadas e influenciadas pelos mercados (Upshur, 2000) (Upshur e Tracy, 2004, P. 201).

Mas a aplicação efetiva das evidências requer um conjunto diferente de habilidades: 

A arte da prática da medicina só pode ser aprendida pela experiência. Não é uma herança. Não pode ser revelada. Aprenda a ver, aprenda a ouvir, aprenda a sentir, aprenda a cheirar e saiba que somente pela prática você pode se tornar um especialista (Osler, 1968, citado em Upshur e Tracy, 2004, P. 202). 

As opiniões de Upshur sobre as evidências também aparecem nesta correspondência com Gupta (2003):

…Upshur (comunicação pessoal) afirma que a evidência em si não constitui a verdade; em vez disso, a evidência desempenha um papel na determinação do que se acredita ser verdadeiro. Ele aponta para a noção jurídica de evidência como uma comparação. Em um processo judicial, a "evidência" é usada para apoiar várias teorias sobre o que realmente aconteceu durante um crime. Uma dessas teorias é "descoberta", com base nas evidências disponíveis, como a mais provável de ser verdadeira. A seleção de evidências para apoiar conclusões é negociada e debatida e é afetada por forças sociais e outras, como poder, coerção e interesse próprio de um negociador, ou grupo de negociadores, em relação a outro. Essas forças podem ter um impacto sobre quais conclusões ou teorias são, em última análise, selecionadas como as mais prováveis de serem verdadeiras (Gupta, 2003, P. 116).

Gupta (2003) continua: 

[E]vidência é um status conferido a um fato, refletindo, pelo menos em parte, um julgamento subjetivo e social de que o fato aumenta a probabilidade de uma determinada conclusão ser verdadeira. Para qualquer conjunto de fenômenos, pode haver muitos fatos disponíveis que poderiam ser considerados evidência para mais de uma conclusão ou teoria. No entanto, apenas alguns fatos serão considerados evidência para uma conclusão ou teoria bem-sucedida, que por sua vez é escolhida entre várias opções. Assim, evidência não é, como a MBE implica, simplesmente dados ou fatos de pesquisa, mas uma série de interpretações que atendem a uma variedade de agendas sociais e filosóficas (p. 116).

Se alguém busca resolver problemas complexos na medicina, a relação entre evidência e interpretação é extremamente importante. Se alguém busca apenas vender medicamentos lucrativos, essa relação não é tão importante. O fato de a MBE não ter abordado adequadamente a distinção fundamental entre evidência e interpretação é, de fato, preocupante. 

A lacuna inferencial pode ser intransponível

Upshur (2005) aponta que a população amostral utilizada em ensaios clínicos costuma ser bastante diferente da população real que utiliza um tratamento específico. Espera-se que os médicos extrapolem de uma população amostral para o seu paciente específico — mas Upshur (2005) argumenta que tal dedução (às vezes também chamada de extrapolação ou inferência) é mais problemática do que parece. Ele escreve: 

Evidências de pesquisa clínica na forma de ECRs e meta-análises fornecem, na melhor das hipóteses, uma garantia provisória — ou seja, o medicamento X pode funcionar, mas não o medicamento X funcionará. A probabilidade de sucesso do tratamento com a variedade de agentes disponíveis varia drasticamente; há uma ampla gama de maneiras de enquadrar esses benefícios, mas não existe um tratamento que funcione sempre. Consequentemente, não há nada de diretivo em tais evidências e nada de inevitável em relação ao valor de p ou intervalo de confiança: as evidências não dizem a um médico ou paciente o que fazer e não têm força epistêmica ou moral convincente (p. 483).

Upshur (2005) mostra que a medicina enfrenta um problema irredutível, pois os resultados médios em ECRs não indicam qual tratamento é apropriado para cada paciente. Mas a MBE, como construída atualmente, ignora essa "lacuna inferencial". Ele escreve:

[A] meta-análise e os ECRs utilizam técnicas estatísticas para calcular medidas de desfecho que são valores médios distribuídos entre populações. Parece haver um problema irredutível em torno da heterogeneidade dos efeitos do tratamento (Kravitz, Duan e Braslow 2004)... [T]er um desfecho com valor médio não determina de forma alguma o que se deve fazer para qualquer paciente individual. Saber que, em média, o medicamento X é melhor do que o placebo para a condição Y não significa que o medicamento X funcionará para um paciente específico com a condição Y. Isso ainda deixa a possibilidade de aplicação incorreta. Pode-se acreditar que o medicamento X é a manobra apropriada para o paciente Z na condição Y, apenas para descobrir que, na realidade, ele não tem efeito algum ou até mesmo efeitos prejudiciais (p. 488).

É improvável que essa lacuna inferencial seja superada, pois a população humana é infinitamente variada; portanto, as respostas às intervenções médicas também sempre variam. A estatística bayesiana pode ajudar a diminuir um pouco a lacuna (veja a próxima seção), pois permite refinar continuamente as estimativas à medida que novas evidências se tornam disponíveis (probabilidades condicionais que afetam a probabilidade prévia da hipótese). Mas, mesmo com a estatística bayesiana, o melhor que se pode obter são probabilidades, não o pensamento determinista da MBE. Esses são debates extraordinários no cerne da filosofia da medicina — e é exatamente esse tipo de debate que os proponentes da MBE contornam ao tornar os ECRs a única ferramenta para decisões clínicas. 

A estatística bayesiana já provou há muito tempo ser superior à abordagem frequentista utilizada pelos ECRs

Worral (2002) é contundente em sua crítica à dependência excessiva de ECRs na medicina baseada em evidências. O quadro que ele pinta é uma batalha entre estatísticos frequentistas e estatísticos bayesianos (e filósofos) sobre a base epistemológica da MBE. Ele observa que os estatísticos frequentistas elevaram os ECRs ao topo da hierarquia de evidências como uma espécie de panaceia para superar o viés da pesquisa, mas que tal classificação não é justificada pelas evidências. 

Worrall (2002) escreve que três argumentos têm sido tradicionalmente usados em favor da randomização: 

1. “O Argumento Fisheriano da Lógica dos Testes de Significância” — nomeadamente que os testes frequentistas de significância, por definição, requerem randomização para serem válidos, “de modo que qualquer indivíduo no ensaio tenha a mesma probabilidade de cair em qualquer um dos grupos” (p. 321); 
2. A crença de que “a randomização controla todas as variáveis conhecidas e desconhecidas” (p. 321); e 
3. Controles de randomização para viés de seleção (p. 324).

Worrall (2002) argumenta que nenhum desses argumentos resiste a um exame mais detalhado. 

Ronald Fisher foi um estatístico inglês cujos insights ajudaram a criar a ciência estatística moderna (Hald, 1998). Fisher argumentou que a randomização era o único meio pelo qual “a validade do teste de significância pode ser garantida” (1947, em Worrall, 2002, P. 321). 

Worrall (2002) responde a esta linha de raciocínio escrevendo, 

• “[P]rimeiro… não é de facto claro que o argumento seja convincente, mesmo nos seus próprios termos [citando Lindley, 1982, e Howson e Urbach, 1993];” 
• “em segundo lugar… há, é claro, muitos — nem todos eles bayesianos convictos — que consideram que todo o teste de significância clássico não tem validade epistêmica e, portanto, que não seriam persuadidos da necessidade de randomização mesmo que tivesse sido convincentemente demonstrado que a justificativa para um teste de significância pressupõe a randomização” (p. 321). 
• Ele continua (citando Dennis Lindley, 1982) que “há indefinidamente muitos fatores de confusão possíveis”, portanto, na verdade, não é possível controlar todas as variáveis conhecidas e desconhecidas, como afirmam os frequentistas (p. 324). 
• Além disso, embora o cegamento do clínico por meio da randomização ajude a controlar o viés de seleção, é apenas uma das muitas maneiras de atingir esse objetivo metodológico (p. 325). 

Em 2008, Michael Rawlins proferiu o Discurso Harveiano anual no Royal College of Physicians de Londres, onde questionou muitos princípios da MBE. Ele declarou sua visão de que “as decisões sobre o uso de intervenções terapêuticas, seja para indivíduos ou para sistemas de saúde como um todo, devem ser baseadas na totalidade das evidências disponíveis. A noção de que as evidências podem ser colocadas de forma confiável ou útil em 'hierarquias' é ilusória” (Rawlins, 2008, p. 579). Foi um desafio direto a um sistema de saúde cada vez mais estruturado em torno do uso da MBE e de hierarquias de evidências. Como parte de seu discurso, ele também se posicionou educadamente ao lado dos bayesianos em detrimento dos frequentistas:

Um número crescente de estatísticos (Ashby, 2006) acredita que a solução para muitas das dificuldades inerentes à abordagem frequentista para o desenho, análise e interpretação de ECRs é o uso mais amplo da estatística bayesiana. Essa noção de probabilidade — probabilidade subjetiva ou inversa — é a probabilidade de uma hipótese, dados alguns dados. Assim, enquanto a abordagem frequentista se refere à probabilidade de alguns dados condicionada a uma hipótese específica (geralmente a hipótese nula), a abordagem bayesiana é o inverso (ou seja, a probabilidade de uma hipótese condicionada aos dados) (p. 581). 

Mas ele observa que “as autoridades reguladoras têm por vezes hesitado em admitir que as abordagens bayesianas podem ter vantagens” (Berry et al. 2005, em Rawlins, 2008, P. 582). 

“A ciência nunca pode provar hipóteses, apenas refutá-las…” (Os Popperianos vs. EBM)

Eyal Shahar (1997) também desafia a base epistêmica da MBE — mas de uma perspectiva popperiana. Shahar, médico e epidemiologista, vê a MBE como uma solução para questões epistemológicas complexas que alguns cientistas preferem não discutir. Ele escreve: “'medicina baseada em evidências' é, na melhor das hipóteses, um substituto sem sentido para 'medicina' e, na pior, um disfarce para uma nova versão de autoritarismo na prática médica” (Shahar, 1997, P. 110). 

Ele continua:

É bastante simples argumentar logicamente contra o uso do termo "medicina baseada em evidências", se evidência significa ciência biomédica. Pelo menos uma escola de pensamento lógico sustenta que o trabalho científico jamais pode provar, ou mesmo "quase provar", hipóteses científicas, mas pode apenas, em princípio, falseá-las (Popper 1968; Agassi 1975; Miller 1982). Hipóteses científicas — e as hipóteses médicas não são exceção — são eternamente conjecturas sobre a verdade. Podem ser conjecturas que sobreviveram a muitos testes e atraíram uma grande multidão de crentes, mas isso não altera seu status conjectural permanente (Shahar, 1997, P. 110). 

Para os popperianos, o problema com a MBE vai além dos problemas gerais e técnicos apontados por outros. O problema reside, na verdade, no fato de que o método indutivo utilizado pela MBE (inferir a partir de um ensaio clínico para um paciente específico) não é uma metodologia válida. Shahar (1997) escreve, 

Procedimentos indutivos — isto é, inferir do observado para o não observado — são sempre ilógicos (Popper 1968; Popper e Miller 1987) e são igualmente ilógicos no caso de um ensaio clínico... (1) nenhum número de ensaios bem-sucedidos fornece suporte lógico à teoria de que o tratamento A é sempre superior ao placebo e (2) nenhum número de ensaios "negativos" fornece suporte lógico à teoria de que o tratamento A nunca é superior ao placebo. Como Popper e outros têm argumentado incansavelmente: a lógica indutiva não existe. É impossível construir um sistema de lógica indutiva (Miller 1982) (p. 111). 

Enquanto Upshur (2005) ficou preocupado com os saltos da EBM em relação à lacuna inferencial, Shahar (1997) vai além, argumentando que essa lacuna nunca poderá ser completamente fechada. Os popperianos também rejeitam as premissas frequentistas que fundamentam os ECRs:

Os testes estatísticos de hipóteses, e especialmente o conceito de "significância estatística", têm sido alvo de críticas devastadoras, quase sem refutação (Rothman 1986a; Gardner e Altman 1986; Poole 1987; Goodman e Royall 1988; Oakes 1990; Schervish 1996). Se alguém insiste em regras para a interpretação estatística dos resultados de um teste (por exemplo, P < 0.05), deve ser lembrado de que não existem tais regras lógicas — nem na física nem na pesquisa clínica (Shahar, 1997, pág. 111-112). 

Shahar (1997) argumenta que, dada uma população heterogênea, a medicina personalizada é a única abordagem logicamente justificada à evidência: 

A melhor experiência empírica, pelo menos no caso de condições médicas crônicas estáveis, deve ser proporcionada por um ensaio randomizado, duplo-cego e cruzado que inclua apenas um paciente: o paciente em questão (Guyatt et al., 1986). Nenhuma busca bibliográfica por evidências é superior a um ensaio "n-de-1", sempre que possível. Curiosamente, a medicina baseada em evidências é um produto insatisfatório de vários dos cientistas que deveriam ser elogiados por introduzir a metodologia de ensaios n-de-1 na prática clínica na década de 1980 [principalmente Guyatt]. Por que os autores de ambos os temas não perceberam que evidências bibliográficas e a metodologia de ensaios n-de-1 não prosperam juntas é um enigma para mim (p. 114).

Para Shahar (1997), a MBE é uma tentativa ilegítima de elidir as realidades desconfortáveis da incerteza que acompanha a prática médica:

Pode-se perguntar como os médicos devem tomar decisões médicas diante de uma incerteza permanente. A resposta é muito simples: com base em alguma interpretação da experiência empírica — um exercício subjetivo sem regras lógicas universalmente aceitas (p. 115).

Shahar (1997) conclui escrevendo:

Sempre que alguém agita a bandeira de Medicina baseada em evidências na sua cara, exija uma resposta direta à seguinte pergunta: de quem é a evidência na medicina baseada em evidências? (p. 116)

Com base nas evidências apresentadas no Capítulo 5 do meu doutorado tese Já temos a resposta para a pergunta de Shahar. Na prática, as evidências geradas pelas empresas farmacêuticas por meio de seus contratos com CROs estrangeiras (geralmente chinesas), redigidas por ghost writers contratados por empresas farmacêuticas e publicadas em periódicos científicos que frequentemente têm seus próprios conflitos de interesse financeiro, são as evidências nas quais a MBE recomenda que os médicos confiem. A MBE é uma aquisição corporativa da medicina de forma furtiva, com apenas alguns críticos levantando questões sobre seu contexto e implicações problemáticas.

Os pragmáticos vs. MBE

A escola pragmática da filosofia da medicina também se opõe ao que chama de ontologia objetivista da MBE. Pragmatismo é definido como "uma filosofia que enfatiza aplicações práticas e consequências de crenças e teorias, segundo a qual o significado de ideias ou coisas é determinado pela testabilidade da ideia na vida real" (pragmatismo, nd). O objetivismo é definido como “uma das várias doutrinas que sustentam que toda a realidade é objetiva e externa à mente e que o conhecimento é confiavelmente baseado em objetos e eventos observados” (objetivismo, nd). 

A ironia é que o EBM se vê como um movimento pragmático. Mas Goldenberg (2009) argumenta que a MBE é na verdade uma filosofia objetivista. 

Como argumentam DeVries e Lemmens (2006), “evidência” é um produto social, influenciado pelo poder e autoridade variáveis detidos por diferentes partes interessadas (pacientes, pesquisadores médicos, administradores hospitalares, clínicos, formuladores de políticas, etc.) na produção e determinação dos parâmetros do que conta como evidência. A substituição dessas considerações normativas por considerações técnicas e metodológicas, como os critérios da melhor evidência ou do rigor científico, é considerada eticamente suspeita (Goldenberg, 2005). Embora as abordagens baseadas em evidências se preocupem em encontrar a melhor evidência (de acordo com seus padrões predefinidos) para responder a questões de pesquisa e tratamento, os críticos fazem a pergunta desafiadora: de quem são as evidências que estabelecem o padrão das melhores práticas (Harari, 2001; Shahar, 1997; Stewart, 2001; Walsh, 1996; Witkin e Harrison, 2001)? (Goldenberg, 2009, P. 170). 

Goldenberg (2009) argumenta que as tendências objetivistas da MBE a tornam inadequada às demandas da medicina cotidiana. 

[O] termo objetividade carrega considerável peso epistêmico na ciência e em outras atividades de busca de conhecimento. Ela tem sido descrita alegoricamente como uma “figura esculpida em pedra, posicionada em nosso panteão cultural entre símbolos do conhecimento divino” (Burnett, 2008). A associação típica da objetividade com conceitos igualmente poderosos como realidade, verdade e confiabilidade enfatiza ainda mais seu poder cognitivo. No entanto, essa ontologia objetivista, onde a evidência “fala” e o conhecimento confiável a acompanha, apresenta um risco ocupacional para a prática médica (real). O conteúdo subjetivo turva até mesmo a prática mais rigorosa baseada em evidências pelas camadas inescapáveis de interpretação e influência sociocultural que entram na definição das agendas de pesquisa (incluindo quais projetos são financiados e por quê), na produção de evidências na pesquisa primária e na seleção de quais evidências são escolhidas para informar políticas e práticas (Goldenberg, 2009, P. 170).

Goldenberg descreve um certo paradoxo para a MBE — por um lado, seus proponentes apelam a um certo padrão puro de objetividade (por meio de ECRs) enquanto, por outro lado, ignoram evidências de que os ECRs não são tão objetivos quanto parecem. 

A hierarquia de evidências rígida e baseada em regras da MBE contrasta com o estilo aberto e ad hoc da investigação científica pragmática. A classificação da hierarquia foi explicada pelos criadores da MBE como sendo baseada em níveis de certeza (Sackett et al., 1991). Ela se apresenta como o ponto de partida da MBE da ciência pragmática para uma epistemologia mais objetivista, visto que o status de padrão-ouro do ECR será demonstrado como sendo sustentado de forma problemática por vários compromissos abstratos com o rigor universal e a aplicabilidade dos métodos de ensaios clínicos randomizados que não são comprovados nas práticas reais de pesquisa em saúde. Em vez disso, diferentes estudos de pesquisa em saúde exigem delineamentos diferentes e, portanto, não existe uma metodologia padrão-ouro (Goldenberg, XNUMX). 2009, P. 174).

Uma das coisas que considero tão problemáticas na MBE não é seu positivismo ou objetivismo em si, mas sim o fato de ela exibir um certo positivismo e objetivismo corporativos. O que quero dizer é que na MBE, dados (principalmente) derivados de empresas recebem privilégios exclusivos para a tomada de decisões, apesar das evidências sugerirem que são de baixa qualidade, enquanto outros métodos válidos, mas frequentemente não corporativos, como estudos observacionais ou registros, são descartados categoricamente. 

Goldenberg argumenta que a “busca absolutista pela certeza pode explicar o apelo e a rápida adopção da MBE” (p. 181). 

Paul Feyerabend (1978) descreveu a ciência como obcecada com sua própria mitologia de objetividade e universalidade, enquanto na medicina, Katherine Montgomery (2006) argumentou que a medicina se especifica erroneamente como ciência, com uma imagem de ciência antiquada e que não faz justiça nem à medicina nem à ciência. A ciência também foi descrita, novamente por Feyerabend, entre outros, como uma ideologia repressora que começou como um movimento libertador. A MBE reforça essas imagens, até certo ponto, com sua abordagem objetivista da medicina científica e sua rígida hierarquia de evidências. Se a hierarquia de evidências foi estabelecida para refutar o ceticismo e garantir a certeza, ela se destaca como um exemplo do que Feyerabend abominava: a ciência fazendo alegações de verdade muito além de sua capacidade real. A ciência, insistem os críticos, não pode cumprir essa busca epistêmica por certeza. A ciência está, na melhor das hipóteses — e está no seu melhor — quando é reconhecida como democrática, ad hoc e falível (Goldenberg, 2009, P. 182).

Não é que a ciência e a medicina jamais possam ser ferramentas para a libertação. O problema é que a ciência e a medicina existentes nos EUA, em sua maioria, são ciência e medicina capitalistas monopolistas que priorizam os lucros em detrimento do bem-estar das pessoas, o que as coloca em conflito com seus próprios métodos e princípios declarados.

Medicina como Ciência vs. Medicina como Prática 

In Como os médicos pensam, Kathryn Montgomery (2006) argumenta que a medicina não é uma ciência nem uma arte, mas uma ciência social — especificamente o desenvolvimento do raciocínio prático que Aristóteles chamou phronesisEla escreve, 

A suposição de que a medicina é uma ciência — uma representação positivista do mundo físico, do tipo "o que você vê é o que existe" — passa quase despercebida por médicos, pacientes e pela sociedade como um todo. Os custos são altos. Isso levou a uma educação dura, muitas vezes brutal, a uma prática clínica desnecessariamente impessoal, a pacientes insatisfeitos e a médicos desanimados (citando Engel 1977, em Montgomery, 2006, P. 6). 

Mas a medicina como ciência simplesmente não corresponde às evidências de como os médicos realmente fazem seu trabalho, de acordo com Montgomery (2006).

Não importa quão sólida seja a ciência ou quão precisa seja a tecnologia utilizada pelos médicos, a medicina clínica continua sendo uma prática interpretativa. O sucesso da medicina depende da capacidade de julgamento clínico dos médicos. Não é uma ciência nem uma habilidade técnica (embora utilize ambas), mas sim a capacidade de descobrir como regras gerais — princípios científicos, diretrizes clínicas — se aplicam a um paciente específico. Isto é — para usar as palavras de Aristóteles — phronesis, ou raciocínio prático (Montgomery, 2006, P. 5).

Montgomery (2006) chama a medicina de "prática" e reintroduz a sabedoria ancestral na conversa. Ela escreve: 

O que é negligenciado pela dualidade ciência-arte é o caráter da medicina como prática….Aristóteles descreve phronesis na Ética a Nicômaco como a capacidade intelectual ou virtude que pertence aos empreendimentos práticos e não à ciência. Embora os beneficiários da ciência no século XXI não estejam muito acostumados a pensar em diferentes tipos de racionalidade, phronesis ou o raciocínio prático é, no entanto, um conceito valioso, até mesmo familiar. Como uma forma de conhecimento interpretativa e que permite dar sentido às coisas, a racionalidade prática leva em conta o contexto, variáveis imprevisíveis, mas potencialmente significativas, e, especialmente, o processo de mudança ao longo do tempo (p. 33).

Se a medicina, em sua melhor forma, for adequadamente concebida como uma prática social e filosófica, a MBE, como ensinada atualmente, interrompe essa prática. A MBE fixa a prática médica a uma ontologia frequentista e corporativa. Por definição, a MBE desliga explicitamente as múltiplas, conflitantes e em constante mudança formas de conhecimento e as substitui por um único canal corporativo: os ECRs. 

Conclusão

Como em qualquer programa de marketing bem-sucedido, as próprias palavras são inquestionáveis e agradáveis: medicina baseada em evidências. Mas o programa real por trás da Medicina Baseada em Evidências™, como praticada em todo o mundo desenvolvido nos últimos trinta anos, é corporativo, capturado, ignora debates essenciais na filosofia da medicina e promove a ciência mortal e inútil como o padrão-ouro. Pense nisso: nas últimas três décadas, os medicamentos de maior sucesso incluem vacinas, ISRSs e outros psicofármacos, e estatinas. Todos eles foram licenciados usando rubricas da MBE. E, no entanto, nenhum deles demonstrou ter mais benefícios do que malefícios no mundo real. A MBE transformou a medicina alopática em uma Vila Potemkin — uma bela fachada com quase nada de substancial por trás. 

A história da MBE parece uma tragédia grega. Um grupo de pessoas inteligentes e aparentemente bem-intencionadas se organizou para assumir o controle da prática da medicina. Queriam melhorá-la. Correu bem por um tempo, mas então a arrogância, a ganância, o poder e a corrupção tomaram conta. Os epidemiologistas se tornaram uma nova classe sacerdotal e substituíram a ciência pelo dogmatismo. Uma vez desencadeada, a MBE tornou-se um trem de carga desgovernado. Agora, ela prejudica ativamente os pacientes e destrói a medicina alopática em nome da sua salvação.

Não precisamos sacrificar nossa dignidade, bom senso e faculdades racionais no altar da MBE, como Guyatt e outros fizeram. ECRs manipulados não são evidências. Ciência corporativa não é ciência. Precisamos voltar aos velhos hábitos. Precisamos deixar os médicos serem médicos novamente, confiando em evidências, experiência e intuição. phronesis como Aristóteles nos ensinou (e Kathryn Montgomery nos lembra).

E precisamos deixar os pais serem pais novamente. A soberania e a responsabilidade pessoais são a base da medicina e da sociedade. Nenhum epidemiologista em conflito financeiro, em uma torre de marfim a milhares de quilômetros de distância (ou, que Deus nos ajude, Washington, D.C.), sabe o que é melhor para uma pessoa. A era da MBE corporativa acabou, e o futuro da medicina é descentralizado, N-de-1, não corporativo, não governamental, de pessoa para pessoa, com atenção primária direta, baseado na totalidade de evidências, decência, experiência de vida, diálogo e valores pessoais. 

Referências

ciência básica. (nd). https://www.merriam-webster.com/dictionary/basic science

pesquisa de bancada. (nd). https://web.archive.org/web/20181209194911/http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/bench+research

Bluhm, R. (2005). Da Hierarquia à Rede: uma visão mais rica de evidências para a medicina baseada em evidências. Perspectivas em Biologia e Medicina, 48 (4), 535-547. https://sci-hub.se/10.1353/pbm.2005.0082

Objetivismo. (nd) Dicionário Médico Farlex Partner. (2012). https://www.thefreedictionary.com/objectivism

Goldenberg, MJ (2009, Primavera). Iconoclasta ou Credo?: Objetivismo, Pragmatismo e a Hierarquia da Evidência. Perspectivas em Biologia e Medicina, 52 (2). https://sci-hub.se/10.1353/pbm.0.0080

Gupta, M. (2003). Uma avaliação crítica da medicina baseada em evidências: algumas considerações éticas. Revista de Avaliação na Prática Clínica, 9 (2), 111 – 121. https://sci-hub.se/https://doi.org/10.1046/j.1365-2753.2003.00382.x

La Caze, A. (2011). O papel da ciência básica na medicina baseada em evidências. Biologia e Filosofia, 26 (1), 81-98. 
https://sci-hub.se/https://link.springer.com/article/10.1007/s10539-010-9231-5

Montgomery, K. (2006). Como os médicos pensam: julgamento clínico e prática da medicina. Imprensa da Universidade de Oxford. https://global.oup.com/academic/product/how-doctors-think-9780195187120

pragmatismo. (nd) Dicionário Médico Farlex Partner. (2012). http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/pragmatism

Rawlins, M. (2008, dezembro). De Testimonio: sobre as evidências para decisões sobre o uso de intervenções terapêuticas. Medicina Clínica, 8 (6). http://doi.org/10.7861/clinmedicine.8-6-579

Sackett, D. L., Rosenberg, W. M. C., Gray, J. A. M., Haynes, R. B. e Richardson, W. S. (1996, 13 de janeiro). Medicina baseada em evidências: o que é e o que não é. Jornal Médico Britânico, 312(7023), 71-72. https://doi.org/10.1136/bmj.312.7023.71

Shahar, E. (1997). Uma perspectiva popperiana do termo "medicina baseada em evidências". Revista de Avaliação na Prática Clínica, 3, 109-116. https://sci-hub.se/10.1046/j.1365-2753.1997.00092.x

Upshur, REG e Tracy, CS (outono de 2004). Legitimidade, Autoridade e Hierarquia: Desafios Críticos para a Medicina Baseada em Evidências. Tratamento Breve e Intervenção em Crise, 4 (3), 197-204. http://doi.org/10.1093/brief-treatment/mhh018

Upshur, REG (outono de 2005). Em busca de regras em um mundo de exceções: reflexões sobre práticas baseadas em evidências. Perspectivas em Biologia e Medicina, 48 (4), 477-489. https://sci-hub.se/10.1353/pbm.2005.0098

Worrall, J. (2002, setembro). Quais evidências na Medicina Baseada em Evidências? Filosofia da Ciência, 69(S3), S316-S330. https://sci-hub.se/http://doi.org/10.1086/341855

Reeditado do autor Recipiente