A Ascensão da Mediocridade

Leitores regulares de Diário Brownstone Tenho sido agraciado com as valiosas contribuições de muitos autores de diferentes origens e experiências. Como médico, considero os textos do Dr. Joseph Varon excepcionalmente úteis, oferecendo uma visão abrangente do estado atual da medicina. Em particular, seu ensaio “Quando os médicos são substituídos por um protocolo.," Me tocou profundamente.

Talvez tenha sido minha consciência, já que provavelmente tenho alguma responsabilidade por promover esse ponto de vista, pelo menos em nível local. Veja bem, eu já fui um verdadeiro crente. Era plausível. Parecia tão crível, tão "científico", tão simples. Mas era uma farsa cruel que, para minha vergonha, me enganou. Deixe-me contar a história:

No início da década de 1990, a medicina estava sob ataque. Os custos subiam a um ritmo vertiginoso e algumas pessoas viram uma oportunidade. Em vez de analisar a rápida corporatização da saúde e a proliferação de custos administrativos, era fácil culpar os "prestadores de serviços". Não éramos mais "médicos", mas sim prestadores de um serviço. Na verdade, era nisso que tínhamos nos transformado. A equação da saúde havia mudado, intencionalmente ou por acidente. Apenas alguns anos antes, os médicos encaminhavam os pacientes para os hospitais. Agora, algum empresário brilhante, provavelmente formado na Wharton School ou em outra instituição acadêmica de prestígio, vislumbrou o lucro se os hospitais (ou outras entidades corporativas, como seguradoras, ou uma combinação de ambas) encaminharam os pacientes aos médicos. Foi como uma espécie de golpe de artes marciais financeiras... Uma reviravolta perfeita. Sumi Gaeshi:

Os médicos dedicaram tanto tempo a pensar na sua profissão que ignoraram o panorama geral. A sua própria combinação de medo e ganância e a falta de pensamento crítico sobre o cenário mais amplo foram fatais, e eles e seus pacientes pagariam um preço muito alto.

Lembro-me muito bem de uma reunião da nossa “associação de médicos de prática independente (IPA)”, uma tentativa frustrada de negociação coletiva, com os diretores de uma operadora de saúde recém-criada na região. Os líderes eram eles próprios médicos que, poucos meses antes, tinham sido nossos colegas, mas agora desempenhavam o papel de... Kapo na nova ordem das coisas. Eles tinham um interesse financeiro nisso, e sabiam disso. O slogan do plano de saúde deles era “Sem custos adicionais! Eles eram os colaboradores das seguradoras e dos executivos dos hospitais. Convenceram os empregadores da região (naquela época, o seguro saúde ainda era uma realidade) de que poderiam economizar dinheiro às nossas custas. É claro que os hospitais ficaram mais do que felizes em aceitar sua parte. Eles nos disseram como as coisas seriam dali em diante.Façam o que mandamos ou morram de fome.

Houve fanfarronice por parte de alguns dos médicos: Nós nunca assinaremos com vocês! disse que o dirigentes da IPA. Acontece que eles foram os primeiros a correr para assinar, na esperança de evitar o prazo final e ficarem de fora.

O que se seguiu foi o completo e total desmantelamento da relação médico-paciente e médico-médico. As maravilhosas invenções de capitação e porteiro Foram apresentados à seguinte equação: os médicos de atenção primária recebiam um pagamento fixo mensal referente ao número de pacientes que lhes eram atribuídos. Esperava-se, então, que arcassem com os custos do atendimento. Qualquer encaminhamento a um especialista (como eu) precisava ser aprovado por eles, e perceberam que isso também reduziria seus lucros.

Qualquer resquício de cuidado ético desapareceu rapidamente. Basicamente, apenas o mínimo necessário foi aprovado, e os encaminhamentos para especialistas foram drasticamente reduzidos.

Eu havia recebido o cargo de Diretor de Qualidade no meu hospital principal, e um grupo de nós foi enviado para a Intermountain Healthcare em Salt Lake City para um seminário de uma semana (Programa de Treinamento Avançado em Melhoria da Qualidade Clínica) dado por Brent JamesJames era um cirurgião visionário que acreditava que, ao eliminar o "desperdício de qualidade" (talvez 25%) na área da saúde, fazendo "a coisa certa da primeira vez e sempre", essa terrível perversão do sistema de saúde poderia ser interrompida. Isso deixou todos (bem, quase todos) felizes. O hospital lucrou mais, pois o pagamento por Grupos de Diagnósticos Relacionados (DRGs) o responsabilizava por muitos cuidados ineficazes; os médicos e enfermeiros ficaram felizes porque finalmente podiam exercer suas profissões; as operadoras de planos de saúde ficaram felizes porque pagaram menos; e, claro, os pacientes ficaram felizes porque sabiam que o MELHOR atendimento era incentivado. Foi ótimo... por um tempo.

Trouxemos o conceito de volta para o nosso hospital e ninguém jamais poderia ter imaginado... energia positiva que veio junto com isso. Tínhamos um Conselho de Melhoria da Qualidade que idealizou vários projetos que aumentaram o valor do atendimento que prestávamos, ao mesmo tempo que diminuíam os custos. A frustração de lidar com as operadoras de planos de saúde foi adiada e parcialmente revertida. Durou cerca de dois anos, mas depois tudo desmoronou. Basta dizer que nossa busca por "fazer a coisa certa da primeira vez e sempre" nos levou por um caminho sombrio e perigoso.

Como Diretora de Qualidade Clínica, fui apresentada ao trabalho de W. Edwards Deming e seu trabalho em Controle Estatístico de Processo ao trazer de volta a produção japonesa após a destruição da Segunda Guerra Mundial. Na época, muitos acreditavam que processo A abordagem da assistência à saúde poderia ser bastante semelhante. A partir daí, foi fácil passar a utilizar os conceitos de Melhores Práticas e Medicina Baseada em Evidências para identificar o plano de tratamento ideal para os pacientes e usar métodos estatísticos para mensurar os processos.

Os problemas eram de duas ordens: 1) funcionava algumas vezes; 2Foi fácil. Diversos autores elogiaram a aplicação de tais coisas como Seis Sigma e O Sistema Toyota de Produção para a área da saúde. Tornei-me um Black Belt em Six Sigma e segui diligentemente o programa. Roda DMAIC (Definir, Medir, Avaliar, Melhorar, Controlar).

Deixei de perceber algumas coisas. Na verdade, não medimos a qualidade propriamente dita, mas procuração Os indicadores eram compostos por coisas que podíamos medir.Costumávamos dizer: "O que não se mede, não se gerencia" e atribuíamos isso a... Peter Drucker ou W. Edwards Deming. Na verdade, Deming disse algo completamente opostoAs coisas importantes não pode ser medidoVocê precisa administrar isso. Há ambiguidade no que diz respeito às "coisas importantes". Isso provavelmente ocorre porque as coisas realmente importantes são, na maioria das vezes, as que não são. verdadeiramente complexo e não meramente complicado.

David Snowden e Mary Boone descreveu essa distinção, e todos os interessados ​​na “qualidade” da assistência médica devem entender a diferença. Aqui está um exemplo. Vídeo de minuto 3 Isso deixa tudo claro. Se buscarmos apenas aquilo que podemos medir, perderemos de vista as coisas importantes que não podemos medir.

Da mesma forma, perdi um conceito importante articulado pela primeira vez por Avedis Donabedian Há quase 60 anos. O resultado é uma dança delicada entre estrutura e processo:

A menos que ambos os problemas sejam resolvidos, o resultado será comprometido. Importar "Melhores Práticas" pode importar o processo mas não conseguem reconhecer as diferenças no estruturaO que funciona bem na Clínica Mayo pode não funcionar quando a estrutura NÃO é a da Clínica Mayo. Essa estrutura não se resume apenas aos tijolos e à argamassa, mas também à... Cultura organizacional bem como diferenças na população de pacientes, clima, dieta, etc. É aqui que outros métodos, como Desvio Positivo Pode ser extremamente útil.

Em vez de tentar agrupar os resultados em torno da média na curva em forma de sino e minimizar a variação, é fundamental investigar os valores discrepantes positivos, pois eles apontam o caminho para a inovação.

Outros autores como Harvey Risch e Richard Amerling em A próxima onda é corajosa. e Toby Rogers em seu extenso Substacks (Parte 1 e Parte 2) explicam eloquentemente as falácias da Medicina Baseada em Evidências. Gostaria apenas de acrescentar minhas próprias preocupações sobre como essa atenção servil ao que foi "comprovado" A terceirização do avanço intelectual aumenta a entropia intelectual.Se formos obrigados a empregar apenas o que foi considerado "comprovado", nós nunca vai progredirA medicina vai estagnar, pois os casos excepcionais positivos serão ignorados ou, pior ainda, ativamente desencorajados.

Imagine se essa abordagem fosse empregada no tratamento de úlceras! Jamais teríamos descoberto o papel causal desempenhado pela bactéria. H. pyloriComo era de se esperar, houve um desencorajamento ativo desse pensamento crítico por parte de Barry Marshall e Robin Warren O tratamento definitivo foi adiado por anos.

Ainda mais preocupante foi o cancelamento das discussões sobre o tratamento precoce da Covid e a "ciência aceita" da terapia genética da "vacina". Ainda vivemos sob a sombra dessa punição ativa do pensamento crítico pelo meio médico acadêmico.

Mas a medicina não foi a única área nessa corrida para consagrar e construir um templo para a mediocridade. Considere o lema de Harvard: Veritas (Latim para “Verdade”) ou a da minha própria universidade de graduação, Boston College: αἰὲν umaριστεύειν,(“aièn aristeúein” Em grego, significa "Sempre para se destacar". Ambos parecem uma piada cruel, e 70% da população dos Estados Unidos concorda..

Assim como o aumento da entropia causa a morte de um organismo, ele também causará a morte de uma organização. A medicina está muito, muito doente. devido a essa punição ativa do pensamento crítico necessário para a inovação e a redução da entropia. A confiança em hospitais e médicos diminuiu drasticamente de 71.5% em 2020 para 40.1% em 2024.. Deixe isso afundar! 

Há apenas alguns anos, “Medicina de PrecisãoA ideia de que a medicina deveria melhorar significativamente o tratamento surgiu como uma forma de fazê-lo. Agora, é como se nunca tivesse existido. Em vez de buscar a "Verdade" e se esforçar para "Sempre Alcançar a Excelência", a medicina parece ter como lema "Bom o Suficiente".

Uma tragédia, mas como reverter isso? Como desmantelar este templo da mediocridade quando tantos acionistas têm interesse em adicionar novas alas?