O Direito à Soberania da Saúde

[Este relatório do Projeto Internacional de Reforma da Saúde levou mais de um ano para ser elaborado. O relatório completo de políticas e os relatórios técnicos estão incorporados abaixo deste prefácio e resumo executivo. O relatório de políticas também está disponível na Amazon.] formas físicas e digitaisO IHRP é patrocinado por Brownstone Institute, que não teve qualquer envolvimento na formulação do conteúdo e das conclusões.] 

A cooperação internacional em saúde é um bem global amplamente reconhecido. O desenvolvimento de capacidades e a assistência ao desenvolvimento reduzem as desigualdades históricas em saúde e, consequentemente, fortalecem as economias. A gestão das ameaças transfronteiriças de doenças infecciosas é melhor realizada por meio de vigilância conjunta, compartilhamento de dados e resposta eficaz. 

A colaboração em normas e padrões proporciona eficiência e facilita o comércio de produtos de saúde. No entanto, a interação entre doenças, meio ambiente e populações humanas é complexa, e as ameaças são heterogêneas em seus efeitos e gravidade. A colaboração deve, portanto, levar em consideração essa variabilidade, com a tomada de decisões baseada, em última instância, nas pessoas afetadas.

A experiência tem demonstrado que a cooperação internacional em saúde, quando mal gerida, pode minar a confiança, distorcer prioridades e causar danos significativos não intencionais. Tendências recentes de tomada de decisão centralizada, excepcionalismo em situações de emergência e agendas impulsionadas por doadores, exemplificadas durante a resposta à Covid-19, suplantaram a proporcionalidade, o contexto local e a ética estabelecida em saúde pública. Essas falhas revelaram fragilidades estruturais, e não lapsos temporários.

Ao mesmo tempo, a cooperação em saúde pública exige também a compreensão da soberania e da igualdade dos indivíduos e dos Estados que os representam – uma compreensão que fundamenta a própria Organização das Nações Unidas. Assim, qualquer instituição encarregada de gerir a cooperação em saúde deve basear-se nessa compreensão e estar plenamente submissa aos Estados que pretende servir.

Não deveria surpreender ninguém que, após quase 80 anos de existência em um mundo profundamente transformado, a Organização Mundial da Saúde (OMS) seja vista por muitos como tendo se afastado de seu modelo original. Mudanças fundamentais em sua base de financiamento e, agora, a saída de seu maior financiador estatal, representam tanto uma oportunidade quanto uma urgência para reavaliar a melhor forma pela qual os Estados devem trabalhar juntos para atender às necessidades de saúde de suas populações, aplicando os princípios fundamentais em que a saúde pública deve se basear a um mundo profundamente transformado e em constante evolução.

OMS e o estado da cooperação internacional em saúde

A Constituição da OMS, assinada em 1946 pelos 51 estados que então compunham as Nações Unidas, teve pouca participação da maioria dos atuais estados africanos e asiáticos. Seu órgão diretivo, a Assembleia Mundial da Saúde, expandiu-se gradualmente à medida que os estados se libertaram do colonialismo ou de mandatos estrangeiros para conquistar sua soberania. 

Ao definir saúde em sua constituição como “um estado de completo bem-estar físico, mental e social, e não meramente a ausência de doença ou enfermidade”, a OMS assumiu um amplo mandato, incluindo o apoio a esses países com menos recursos, a coordenação do gerenciamento de surtos transfronteiriços, a eliminação de doenças e o estabelecimento de padrões normativos internacionais. Esperava-se que as melhorias na saúde e na longevidade que o desenvolvimento econômico havia trazido aos países mais ricos pudessem ser aceleradas nos países de baixa renda, reduzindo as desigualdades resultantes do colonialismo e da negligência.

Os 150 escritórios nacionais da OMS formaram uma estrutura para fortalecer a capacidade local e os sistemas de saúde. A organização é reconhecida por sucessos como a erradicação da varíola e pelo foco precoce nos principais fatores determinantes do bem-estar e da longevidade, como saneamento básico, nutrição e acesso a cuidados básicos de saúde. Grandes programas de combate à tuberculose, malária, vacinação e saúde infantil estabeleceram padrões para o manejo de doenças e reduziram a carga global de doenças. O declínio global na mortalidade por doenças infecciosas, que continua até hoje, é uma prova do sucesso da cooperação multilateral na melhoria dos fatores básicos que contribuem para a longevidade, na redução da pobreza e na ampliação do acesso aos cuidados de saúde.

Contudo, a tendência observada nas últimas décadas em direção a respostas centralizadas e baseadas em produtos para surtos de doenças de baixa incidência, em vez de priorizar os principais fatores de resiliência sanitária e as doenças endêmicas de alta incidência que paralisam muitos países, levanta questões sobre a influência de atores estatais e não estatais na definição das prioridades da OMS por meio de financiamento específico. O crescimento paralelo de parcerias público-privadas e da filantropia privada impulsionou ainda mais essas mudanças. Essas respostas homogêneas, baseadas em produtos, para riscos de doenças altamente heterogêneos são uma consequência inevitável da mudança na forma como as políticas da OMS são financiadas e, consequentemente, influenciadas. Essa tendência precisa ser revertida para que a cooperação internacional em saúde cumpra sua promessa. 

Relatório do Projeto Internacional de Reforma da Saúde (IHRP)

O IHRP reúne profissionais independentes com experiência na OMS, na ONU, na academia e em saúde global, provenientes de diversos países. O relatório de políticas aqui apresentado, e o relatório técnico complementar, abordam a crise na gestão da saúde pública internacional, analisando os princípios éticos que devem fundamentar a saúde pública e a colaboração entre os Estados, bem como os principais atributos de uma organização internacional de saúde (OIS) adequada para tal propósito. A OMS é então avaliada segundo esse padrão. 

O relatório tem como objetivo fornecer um modelo que os países possam usar como base para discussões sobre uma reforma profunda ou a criação de uma nova organização que possa substituir a OMS por completo ou complementá-la, assumindo funções pouco compatíveis com uma organização focada no que deveria ser o mandato principal da OMS. Uma reforma profunda é necessária para que a saúde pública internacional retorne a uma base ética e eficaz.

O controle deve residir nos Estados, com uma estrutura descentralizada que reflita sua diversidade e seus interesses, mantendo, ao mesmo tempo, as vantagens da colaboração global. A ênfase na construção da resiliência das populações às doenças e na promoção e manutenção do bem-estar das populações pelos Estados deve constituir a base do controle de doenças endêmicas e da mitigação de ameaças transfronteiriças à saúde. Os direitos humanos e a ética médica devem ser os pilares fundamentais de qualquer abordagem desse tipo. Se a reforma radical necessária para alcançar esse objetivo pode ser realizada por meio da OMS, ou se só pode ser alcançada por meio de uma organização substituta, é uma questão que somente os países podem debater e decidir.

O relatório que agora apresentamos foi aprovado pelos dez membros do painel do IHRP. Como copresidentes, somos gratos aos nossos colegas painelistas pela excepcional profundidade de conhecimento, experiência e discernimento que trouxeram para a elaboração deste relatório ao longo de um ano extenso e árduo de reuniões e conversas. Eles contribuíram com muitas perspectivas pessoais diferentes, e o relatório que elaboramos não reflete necessariamente, em todos os aspectos, a opinião de cada um deles. 

Isso é particularmente verdadeiro em relação aos níveis ideais de autonomia e aos termos de engajamento entre os diferentes níveis de atores da saúde locais, nacionais e internacionais; à lista e hierarquia de princípios da saúde pública internacional; e à questão crucial da escolha entre reformar a OMS ou estabelecer uma nova organização internacional de saúde (OIS). Mas concordamos que o conjunto atual de arranjos e práticas não é o melhor que podemos ou devemos esperar.

SUMÁRIO EXECUTIVO

Visão geral e objetivo

O Direito à Soberania da Saúde O Painel defende um novo quadro internacional de saúde alicerçado nos direitos humanos e na dignidade, na soberania nacional e na ética médica. Argumenta que o sistema atual – dominado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) – se afastou de sua missão fundadora de neutralidade científica e assistência técnica. O Painel apela para uma renovação da cooperação internacional em saúde pública, o que exige uma profunda reforma da OMS ou a criação de uma nova organização internacional de saúde (OIS) que reflita as normas de direitos humanos pós-1945 e os fundamentos éticos da assistência à saúde.

O relatório situa a saúde não apenas como uma questão de desenvolvimento ou humanitária, mas como um atributo essencial da responsabilidade soberana: o direito e o dever de cada Estado de proteger a saúde e o bem-estar de seus cidadãos, ao mesmo tempo que coopera de forma voluntária com os demais. A soberania, neste relatório, não é apresentada como garantia de boas políticas, mas como condição necessária para a responsabilização, a proporcionalidade e o consenso ético. A OHI (Organização Internacional de Saúde) aqui idealizada serviria como uma rede transparente e descentralizada de Estados – refletindo a diversidade de necessidades, facilitando a cooperação, mas jamais controlando-os.

O Painel conclui que os atuais mecanismos de cooperação internacional em saúde não estão conseguindo produzir resultados proporcionais, éticos e responsáveis. A dependência excessiva de financiamento com finalidades específicas distorceu as prioridades; a preparação para emergências suplantou o desenvolvimento de capacidades sistêmicas mais amplas e o gerenciamento de doenças de alta incidência; a autoridade tornou-se centralizada sem responsabilização; e a ética em saúde pública está sendo comprometida.

Esses são problemas estruturais. Reformas técnicas incrementais, por si só, são insuficientes.

O desafio político

A questão central é: como a cooperação internacional em saúde pode fortalecer, em vez de diluir, a capacidade de ação individual, e evitar a erosão da soberania e da responsabilidade dos Estados? Ou seja: como podemos estruturar uma organização internacional de saúde para ajudar os Estados a cumprirem sua responsabilidade soberana de apoiar e proteger a saúde de seus cidadãos?

A resposta reside no princípio da subsidiariedade – assegurar que as decisões sejam tomadas ao nível mais baixo capaz de agir eficazmente, ao mesmo tempo que se facilita a cooperação global em prioridades comuns.

Segundo esse princípio:

• Os governos nacionais coordenam as políticas e o financiamento da saúde, trabalhando por meio de sua rede de instalações e profissionais.
• Os organismos regionais atuam como intermediários entre as prioridades nacionais e globais e gerenciam a cooperação transfronteiriça. A governança regional representa um ponto ideal, pois consegue aproveitar os benefícios das economias de escala e da ação coletiva, ao mesmo tempo que permite uma melhor contextualização das políticas por meio de processos menores, mais focados e representativos, além do reconhecimento baseado em necessidades.
• As instituições globais desempenham papéis de apoio e consultoria, limitados à assistência técnica, capacitação, compartilhamento de dados e orientação normativa. O objetivo é apoiar a meta de médio a longo prazo de criar sistemas de saúde localizados, autossuficientes e sustentáveis.

Isso reverte a tendência à centralização e à criação de ciclos de dependência da ajuda externa, reancorando a saúde global na visão de igualdade soberana de 1948, conforme a Carta da ONU, e reconhecendo, ao mesmo tempo, a expansão da comunidade internacional desde a inauguração da OMS.

Os fundamentos éticos da saúde pública

Uma organização internacional de saúde deve se basear nos direitos humanos básicos universais e nos princípios daí resultantes que sustentam toda a medicina legítima e a cooperação internacional. Esses princípios derivam da bioética clássica e moderna, notadamente o Juramento de Hipócrates, as Declarações de Genebra e a Declaração Universal dos Direitos Humanos. O relatório identifica quatro princípios morais fundamentais:

• Beneficência – o dever de agir para o bem do paciente e da comunidade.
• Não maleficência – “Primeiro, não causar dano”; a obrigação de evitar lesões ou sofrimento evitáveis.
• Confidencialidade – respeito à privacidade como fundamento da confiança nas relações médicas.
• Consentimento informado – reconhecimento da autonomia individual e da tomada de decisões voluntárias.

Esses princípios representam os direitos negativos da pessoa – a liberdade de não ser submetida a coerção, manipulação ou experimentação – que devem ser protegidos em todos os sistemas de saúde pública.

Disso decorrem os princípios consequentes da saúde internacional: soberania, responsabilidade, transparência e a subordinação da administração global à ação individual e estatal.

Reconstruindo a cooperação internacional em saúde

O Painel define as funções e os limites de uma OMS reformada ou de uma OHI sucessora, em consonância com estes princípios:

Papel e funções da OHI

• Diálogo político: Facilitar a consulta aberta e a coordenação entre os países.
• Orientação normativa e harmonização: Desenvolver e manter normas internacionais de saúde, incluindo o Regulamento Sanitário Internacional, sem aplicação coercitiva.
• Compartilhamento de conhecimento e dados: servir como um repositório de informações confiáveis, livre de influências comerciais ou privadas.
• Capacitação: Apoiar estratégias nacionais e sistemas de atenção primária à saúde, com ênfase em assistência técnica, treinamento e fortalecimento do sistema de saúde.
• Foque nas causas fundamentais: Priorize os principais fatores que impulsionam a melhoria da saúde e da resiliência – saneamento, nutrição, educação, bem-estar econômico e prevenção de doenças crônicas – em vez da gestão burocrática de emergências.
• Priorização de doenças: concentrar recursos em doenças de alta incidência e preveníveis – tanto infecciosas quanto não transmissíveis – com base nas necessidades locais.
• Resposta equilibrada a emergências: A resposta a surtos deve ser integrada à resiliência geral do sistema de saúde, e não tratada como uma função de comando global isolada.
• Monitoramento e avaliação: Manter sistemas de dados transparentes, centralizados e padronizados para acompanhar o progresso.
• Resposta nacional e regional: A resposta operacional deverá permanecer principalmente nos níveis comunitário, nacional e regional.
• Sustentabilidade: Promover intervenções com prazos definidos que desenvolvam capacidades e, eventualmente, tornem desnecessária a assistência da OHI, reduzindo a dependência e incentivando a autossuficiência nacional.

A deriva da OMS

Este relatório, em conjunto com o Relatório Técnico, descreve a transformação da OMS de uma agência técnica em uma burocracia politizada, cada vez mais dirigida por interesses não estatais e particulares.

• As primeiras décadas trouxeram triunfos como a erradicação da varíola.
• As décadas seguintes produziram desvios de foco da missão, dependência de financiamento específico (mais de 80% do orçamento) e alinhamento com agendas corporativas e ideológicas.
• A resposta à Covid-19 – marcada por mensagens contraditórias, censura e negligência da ciência estabelecida sobre pandemias – revelou o quão longe a OMS se desviou de seus princípios fundadores.

Os acordos pandêmicos de 2024-25 (o Acordo sobre a Pandemia e o Regulamento Sanitário Internacional revisado) correm o risco de institucionalizar essa tendência, centralizando a autoridade e legitimando a censura sob o pretexto de combater a “desinformação”, consolidando as prioridades dos financiadores envolvidos e, ao mesmo tempo, distorcendo os riscos relativos à saúde e os retornos esperados de novos investimentos para os Estados-membros. O Acordo sobre a Pandemia também é um péssimo negócio para muitos países de baixa e média renda, que representam a maior parte da população mundial. Ele perpetua práticas injustas, ao mesmo tempo que impõe aos Estados com menos recursos demandas e gastos irreais, por exemplo, no que diz respeito à abordagem “Uma Só Saúde”. 

Soberania e o novo contexto global

Desde 1945, a interdependência global se aprofundou, mas também a resistência à governança tecnocrática desvinculada da legitimidade democrática. Em todas as democracias, uma reafirmação populista ou centrada nas pessoas da soberania deve ser vista como um desafio ao excesso de poder supranacional. O relatório considera isso uma oportunidade para engajar-se em um diálogo saudável a fim de abordar as deficiências atuais e a expansão indevida de atribuições. A cooperação continua sendo essencial. No entanto, trata-se de uma cooperação voluntária, responsável e ancorada na igualdade soberana dos Estados, para que estes estejam mais aptos a cumprir sua responsabilidade pelas necessidades de saúde e desenvolvimento de seus povos.

A saída dos EUA da OMS ilustra outras exigências consistentes com essa visão: uma coordenação internacional que seja científica, transparente e responsável, e não politizada ou orientada por doadores.

Princípios para a estrutura e governança da OHI

Para incorporar esses valores, a governança e a estrutura da OHI proposta seriam diferentes das da OMS.

Estrutura

• Organização descentralizada: Os escritórios regionais detêm a responsabilidade operacional, em consonância com os agrupamentos regionais ou sub-regionais existentes da OMS [por exemplo, a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), o Escritório Regional do Sudeste Asiático (SEARO), da África Ocidental, Central e Oriental].
• Equipes menores e modulares: concentrar recursos nos níveis regional e nacional, em vez de uma sede inflada ao estilo de Genebra.
• Representação direta por país: Blocos de votação menores para equilibrar a influência entre estados grandes e pequenos.
• Secretariado simplificado: Liderança limitada à coordenação, gestão do conhecimento e facilitação.

Constituição

• Incorporar os direitos humanos fundamentais, baseados na soberania individual e na ética médica e de saúde pública daí decorrente, discutidos neste relatório, na Constituição como princípios orientadores invioláveis ​​para a formulação de políticas e sua implementação.
• Codificar a igualdade entre os Estados, a independência da organização em relação a atores não estatais e aprimorar os mecanismos de controle e equilíbrio para evitar a captura por terceiros.
• Cláusulas de conflito de interesses explícitas e mais robustas, bem como requisitos de transparência financeira.

Financiamento

• Preferencialmente, contribuições nacionais avaliadas para preservar a independência.
• Caso sejam aceitos fundos voluntários ou privados, estes devem permanecer não especificados e dentro de limites máximos e transparentes. 
• As fórmulas orçamentárias devem alocar recursos de forma a refletir as necessidades das regiões de baixa renda e alta incidência de problemas, com ênfase em programas de capacitação com prazos definidos, estruturados para alcançar a autossuficiência.

Pessoal

• Impor limites de mandato, rodízio e serviço externo periódico para evitar a ossificação institucional.
• Priorize a competência técnica e a experiência de campo em detrimento do clientelismo político.
• Criar requisitos claros de divulgação de conflitos de interesse e de período de reflexão para funcionários que transitam entre o setor privado e outros setores.

Transição da OMS para a OHI

O relatório reconhece os obstáculos à reforma ou substituição da OMS:

• Estruturas centralizadas e burocracia fossilizada resistirão à redistribuição de poder.
• Um ecossistema denso de parcerias público-privadas e atores não estatais (por exemplo, Banco Mundial, Wellcome Trust, Fundação Gates) tem interesses consolidados no modelo existente.
• Uma cultura de liderança marcada pela estreita colaboração com o setor privado normalizou a falta de transparência e a comunicação baseada no medo.

O Painel observa o precedente da Liga das Nações: uma grande reforma institucional pode ser alcançada sob o lema da “substituição”. Uma nova organização pode reter ativos valiosos – como redes de escritórios nacionais e regionais – ao mesmo tempo que redefine a governança e o propósito.

As estruturas regionais poderiam ser racionalizadas (por exemplo, dividindo a África em blocos mais coerentes: Ocidental, Oriental, Central e Meridional; desvinculando a Ásia Central da Europa).

Uma fórmula de financiamento reformulada poderia direcionar proporções maiores para regiões populosas e com alta incidência da doença.

Recomendações

A. Princípios subjacentes

1. Basear toda a atividade internacional na área da saúde em quatro princípios éticos fundamentais:

• Beneficência
• Não maleficência
• Confidencialidade
• Consentimento informado

2. Reconhecer esses quatro princípios fundamentais como direitos essenciais que protegem os indivíduos da coerção e servem como base ética para a cooperação internacional.
3. Afirmar o princípio da Carta da ONU sobre a igualdade soberana dos Estados e o quadro de direitos humanos do pós-Segunda Guerra Mundial como fundamento constitucional de qualquer Organização Internacional de Saúde.
4. Apresentar um conjunto de princípios para a cooperação internacional em saúde pública com base nesse fundamento.

B. Papel de uma OHI

1. Facilitar o diálogo e a cooperação técnica entre os Estados, preservando, ao mesmo tempo, a apropriação e a autonomia nacionais.
2. Fornecer orientações normativas e promover padrões de saúde harmonizados, incluindo regulamentos sanitários internacionais, sem aplicação coercitiva.
3. Atuar como um repositório transparente para dados verificados e evidências científicas.
4. Apoiar os estados no fortalecimento dos sistemas de saúde e no desenvolvimento e implementação de estratégias nacionais de saúde.
5. Foque nos determinantes fundamentais da saúde – saneamento, nutrição, educação e prevenção de doenças crônicas – em vez de priorizar a gestão emergencial em nível microscópico.
6. Priorizar intervenções contra doenças de alta incidência que tenham o maior impacto na expectativa de vida e na redução da pobreza.
7. Integrar níveis proporcionais de preparação para pandemias no contexto geral da resiliência do sistema de saúde.
8. Manter o monitoramento e a avaliação centralizados, mas delegar a resposta operacional aos níveis regional e nacional.
9. Construir capacidade nacional sustentável e planejar a eventual redundância das intervenções da OHI à medida que os resultados de saúde melhorarem.

C. Governança e estrutura

1. Estabelecer uma estrutura descentralizada e com foco regional, alinhada aos blocos econômicos e de saúde existentes.
2. Garantir uma representação equitativa da equipe por meio de blocos menores.
3. Manter uma equipe e um orçamento proporcionais ao mandato, com foco nos níveis regional e nacional.
4. Codificar a igualdade dos estados e os mecanismos de controle contra conflitos de interesse em uma constituição.
5. Incorpore mandatos com duração limitada e políticas de rotação para funcionários e liderança.

D. Financiamento

1. Priorizar as contribuições nacionais avaliadas para manter a independência.
2. Limitar o financiamento voluntário e privado a proporções transparentes e com tetos definidos, que permanecem indefinidas.
3. Alocar recursos utilizando fórmulas que favoreçam regiões de baixa renda e com alta incidência da doença.
4. Exigir a divulgação pública completa de todos os doadores como forma parcial de controle contra a influência indevida dos principais contribuintes nas prioridades.

E. Transição e reforma

1. Buscar a reforma por meio de um processo externo, liderado pelo Estado, em vez de mecanismos internos da OMS.
2. Manter os componentes úteis da arquitetura atual da OMS (por exemplo, escritórios nacionais), mas reformular a governança e as finanças.
3. Descentralizar os escritórios regionais para promover a subsidiariedade genuína, maximizando simultaneamente os benefícios das economias de escala (por exemplo, dividir a África e a Europa em sub-regiões menores).
4. Utilize disposições transitórias que incluam regras de conflito de interesses, igualdade entre os estados e requisitos de emenda por supermaioria.
5. Garantir que a liderança, a equipe e a tomada de decisões sejam independentes de orientações não estatais (por exemplo, do setor privado ou de fundações filantrópicas).

F. Visão de longo prazo

1. Construa uma IHO que atue principalmente como um fórum e facilitador, e não como uma autoridade governante.
2. Dê ênfase ao desenvolvimento de capacidades em detrimento do controle, à autossuficiência e à soberania em detrimento do supranacionalismo.
3. Desenvolver programas com duração limitada que fortaleçam os sistemas locais em vez de perpetuar a dependência.
4. O sucesso não deve ser medido pela expansão da OHI, mas sim pela sua redundância progressiva à medida que as capacidades nacionais amadurecem.

Conclusão

O Direito à Soberania da Saúde Conclui-se que a restauração da confiança na governança internacional da saúde depende da redescoberta dos fundamentos morais da medicina e da saúde pública, bem como das responsabilidades soberanas do Estado-nação. O modelo da OMS – centralizado, influenciado por doadores e ideologicamente orientado – pode não ser capaz de enfrentar esse desafio.

O futuro da saúde global reside em uma arquitetura ética, soberana e descentralizada, concebida para servir as pessoas por meio de seus Estados, e não para governá-las. Uma Organização Internacional de Saúde construída sobre a soberania, a subsidiariedade e a ética integraria princípios morais universais (beneficência, não maleficência, confidencialidade, consentimento informado) e, consequentemente, um conjunto de princípios de saúde pública derivados destes, incluindo uma arquitetura de responsabilização e descentralização. Ela preservaria os benefícios da cooperação, ao mesmo tempo que defenderia as liberdades dos indivíduos e das nações.