Os problemas com o rastreio do cancro em adultos saudáveis

Você é uma pessoa saudável e quer continuar assim. 

No entanto, para onde quer que você se vire, ouve que seu estado atual de "saúde" é incerto; você pode estar doente e nem saber. Talvez haja algo escondido dentro de você — possivelmente um sinal precoce de câncer — então não deveria fazer algo? Afinal, é melhor prevenir do que remediar, certo? 

Considere esta declaração do Dr. David Sackett em A arrogância da medicina preventiva, CMAJ 20 de agosto de 2002:

A medicina preventiva exibe todos os 3 elementos da arrogância. Primeiro, ela é agressivamente assertivo, perseguindo indivíduos assintomáticos e dizendo-lhes o que devem fazer para se manterem saudáveis.

Em segundo lugar, a medicina preventiva é presunçoso, confiante de que as intervenções que defende, em média, farão mais bem do que mal àqueles que as aceitarem e aderirem a elas. 

Finalmente, a medicina preventiva é arrogante, atacando aqueles que questionam o valor de suas recomendações.

Temos setores inteiros da indústria dedicados a descobrir tipos de câncer potencialmente mortais em nosso organismo. mamas, próstata, pulmões, colo do útero ou cólon E seu médico, sempre prestativo e preocupado com o seu futuro, sugere que você se submeta ao rastreio. As diretrizes recomendam, influenciadores incentivam e os sobreviventes exaltam os benefícios do rastreio. 

"Melhor prevenir do que remediar" não é apenas um axioma que rege nossas vidas, é frequentemente inquestionável. Afinal, só um tolo evitaria o rastreio precoce do câncer, especialmente se esse rastreio pudesse salvar sua vida, não é mesmo? 

Permitam-me dar uma notícia franca: o rastreio do cancro em pessoas saudáveis ​​não salva vidas. Fomos enganados pelas empresas de rastreio, que exageram os benefícios e minimizam os malefícios. Os que promovem o rastreio declaram com veemência que a guerra contra um cancro específico está a ser ganha, embora os dados não mostrem que os pacientes rastreados vivam mais tempo do que os não rastreados. Analisando atentamente as evidências dos programas de rastreio estabelecidos, provenientes de ensaios clínicos randomizados e meta-análises com milhares de pessoas saudáveis, verifica-se que o rastreio do cancro da mama, pulmão, cólon, colo do útero ou próstata é eficaz na deteção precoce de sinais de cancro, mas essa deteção não leva a uma redução das taxas de mortalidade geral. (ver tabela abaixo)

Para que fique claro a quem me dirijo: pessoas saudáveis. Se você apresenta algum sintoma, ou talvez até mesmo um histórico familiar que possa sugerir um risco maior para certos tipos de doenças, solicitar um exame de rastreio pode fazer sentido. Mas estou falando de pessoas saudáveis ​​que levam uma vida perfeitamente normal, mas que são informadas de que, ao se submeterem a um exame de rastreio (de qualquer órgão), viverão mais tempo. 

Está comprovado que a mamografia salva vidas, certo? 

Vamos analisar o programa de rastreio de câncer que possui as melhores e mais robustas evidências, provenientes de dezenas de ensaios clínicos randomizados de alta qualidade: a mamografia. A premissa básica da mamografia é que ela detectará pequenos cânceres tratáveis ​​nas mamas de mulheres saudáveis ​​e assintomáticas, salvando suas vidas ao impedir que esses tumores cresçam e se tornem cânceres malignos maiores que poderiam ser fatais. Essa é uma premissa muito atraente que norteia toda a estrutura da mamografia. 

No entanto, os maiores estudos de rastreio demonstram repetidamente que qualquer redução nas mortes por câncer de mama não é acompanhada por uma redução geral no número de mortes. 

Uma grande análise de ensaios clínicos mostrou que o risco cumulativo de morte por câncer de mama até os 60 anos foi de 0.53% com mamografia versus 0.48% sem, uma diferença absoluta de 0.05 ponto percentual. Isso significa que, para cada 2,000 mulheres convidadas para rastreamento ao longo de 10 anos, uma não morrerá de câncer de mama. No entanto, não há diferença nas taxas de mortalidade entre os grupos rastreados e os não rastreados. Ah, e antes que nos esqueçamos de mencionar, isso também significa que pelo menos 10 mulheres saudáveis, dentre essas 2,000, serão tratadas desnecessariamente.  

O que está acontecendo? Comentaristas sugeriram duas possibilidades: os ensaios clínicos foram pequenos demais para detectar um benefício geral, ou o rastreamento apenas transfere os danos para outros tipos de morte, devido a complicações, outros tipos de câncer ou mortes cardíacas. 

Acredito que, se não conseguirem encontrar um benefício geral na redução da mortalidade em estudos envolvendo dezenas de milhares de mulheres em ensaios clínicos randomizados de alta qualidade, provavelmente não existe tal benefício. As implicações disso são chocantes. 

Os exames de rastreio detectam sinais precoces de doenças, mas também criam novos pacientes. Os falsos positivos desencadeiam uma série de procedimentos e intervenções médicas complexas — consultas médicas e clínicas, repetição de exames de imagem, biópsias, procedimentos invasivos, laudos anatomopatológicos e o diagnóstico de doenças que nunca chegariam a causar danos. O impacto na vida de uma pessoa pode ser catastrófico, para dizer o mínimo, e todos os exames, consultas, quimioterapia, cirurgias e medicamentos têm um custo e causam prejuízos tanto aos pacientes quanto aos sistemas de saúde.

Cada etapa multiplica os custos e as complicações. Muitas pessoas suportam meses de ansiedade insuportável após um susto, apenas para descobrir mais tarde que estavam saudáveis. 

No entanto, os programas de rastreio mamográfico continuam, e uma estimativa conservadora e plausível é que o processo completo, do rastreio mamográfico ao tratamento, custe aproximadamente entre 13 e 16 mil milhões de dólares por ano nos EUA em despesas diretas com saúde. A maior parte desse valor corresponde aos próprios serviços de rastreio, aos exames diagnósticos subsequentes (mamografias diagnósticas, ecografias, biópsias), sendo o restante proveniente dos exames de rastreio mais os tratamentos (cirurgia + radioterapia). Acrescente-se a isso todos os medicamentos e os exames de imagem de acompanhamento e estamos a falar de um montante considerável. 

Existe também a crença de que toda mulher que passou pelo inferno da detecção de um nódulo sai do outro lado como uma defensora do rastreio em todos os lugares. Mesmo que ela tenha sido apenas mais uma vítima de um sistema de detecção de câncer imperfeito. 

E isso é apenas o câncer de mama. 

Ao analisar as evidências dos exames de rastreio para câncer de próstata, câncer de colo do útero, câncer de cólon e câncer de pulmão, a história muda? 

Infelizmente, não. Esses métodos de rastreio de câncer, também vendidos como "melhor prevenir do que remediar", podem detectar sinais precoces da doença. Algumas vidas são "salvas" graças ao tratamento do câncer que estavam sendo procurados, mas, no geral, os pacientes que fazem o rastreio não vivem mais do que aqueles que não o fazem. E provavelmente a qualidade de vida deles diminui. 

As enormes somas destinadas a financiar as indústrias de rastreio do cancro não surgem do nada — provêm de orçamentos de saúde limitados, do tempo dos médicos, da capacidade hospitalar e da confiança pública. Cada dólar investido na vigilância de rotina de pessoas que "ainda não estão doentes" é um dólar a menos para pessoas que estão manifestamente doentes e cujos resultados melhorariam consideravelmente com um melhor acesso a diagnósticos, tratamentos, cuidados paliativos e apoio social.

O Dr. David Sackett, considerado o pai da medicina moderna baseada em evidências, poderia estar se referindo ao rastreio do câncer quando criticou a arrogância da "medicina preventiva" praticada hoje em dia. A mensagem cultural — laços cor-de-rosa, narrativas que celebram a "detecção precoce" — e a assertividade em assumir compromissos complexos e arriscados com a saúde, enquadrando-os como um dever cívico. Muitas pessoas que se submetem ao rastreio o fazem por medo e obrigação, em vez de consentimento informado. A maioria das pessoas já ouviu a história de que "uma mamografia salvou a vida da minha irmã", sem saber que outras dez irmãs tiveram suas vidas viradas de cabeça para baixo desnecessariamente. Quando as evidências sobre o benefício na redução da mortalidade são incertas ou negativas, a continuidade do rastreio em massa parece uma grave violação ética: vincula pessoas saudáveis ​​à vigilância médica, o que gera danos e dependência, sem um benefício claro.

Que reformas eu sugeriria?

Eu suspenderia todos os programas de rastreio de câncer em larga escala e realocaria recursos para áreas onde eles fariam a diferença. Começaria por fortalecer a "tomada de decisão compartilhada", utilizando estatísticas confiáveis ​​que demonstrem claramente a probabilidade de benefício versus dano para todas as pessoas saudáveis ​​submetidas ao rastreio. Até que o rastreio mostre um saldo líquido de vidas salvas e um benefício líquido para as pessoas — e não apenas para certos números de óbitos registrados em certidões de óbito — coagir as pessoas a se submeterem ao rastreio não deveria ser prática comum.

Eu garantiria que qualquer economia fosse direcionada para o diagnóstico e tratamento oportunos de pessoas com sintomas, bem como para melhorias nos determinantes sociais da saúde, que sabemos serem responsáveis ​​por muitos diagnósticos evitáveis ​​e fatais, incluindo o câncer.

Eu obrigaria os sistemas de saúde a financiar ensaios clínicos independentes e imparciais, focados naquilo que suspeitamos serem as causas reais do câncer: aditivos alimentares, produtos químicos, produtos farmacêuticos e radiação eletromagnética, para começar. Eu garantiria que os sistemas de saúde em todo o mundo financiassem ensaios clínicos focados em desfechos de todas as causas, quantificando os benefícios da triagem e os danos subsequentes, incluindo sofrimento psicológico, complicações do procedimento e custos econômicos.

A reforma deve vir acompanhada de duas coisas: humildade e compaixão. Precisamos da humildade para reconhecer que qualquer tratamento preventivo, embora potencialmente benéfico, acarreta danos. 

Precisamos concordar que ser assertivo, presunçoso e autoritário não é a maneira ideal de vender exames médicos.

Mas também devemos ser solidários com aqueles que foram enganados. As pessoas que acreditam que a vigilância médica constante equivale à virtude não são tolas, mas foram induzidas ao erro. E aqueles que agora vivem sob a sombra da vigilância merecem compaixão, não culpa. Apresentamos os exames de rastreio como prevenção; em vez disso, eles se tornaram uma fábrica de medicalização, ansiedade e gastos. Se quisermos preservar a bússola moral da medicina, precisamos fechar essa linha de produção. 

Referências

1. NLST (Aberle et al., N Engl J Med 2011); NELSON (de Koning et al., N Engl J Med 2020)
2. Ensaios randomizados múltiplos de FOBT; revisões Cochrane/sistemáticas
3. UKFSST, NORCCAP, SCORE, ensaios clínicos randomizados agrupados
4. Ensaio randomizado NordICC; modelagem (MISCAN)
5. Principais ensaios clínicos randomizados, modelagem USPSTF/CISNET
6. Raffle, et al B.M.J., 2003
7. ERSPC (Schröder et al., atualização da Lancet de 2014); PLCO