Os verdadeiros custos da prevenção e resposta à pandemia

No final de maio de 2024, a Assembleia Mundial da Saúde votará a adoção de dois instrumentos juridicamente vinculativos da Organização Mundial da Saúde (OMS): um novo Acordo sobre Pandemias e emendas ao Regulamento Sanitário Internacional (RSI). Essas políticas foram concebidas para coordenar e padronizar a preparação para pandemias em nível nacional, complementando outras iniciativas emergentes de preparação para pandemias, como o Fundo para Pandemias do Banco Mundial , a Rede Internacional de Vigilância de Patógenos (IPSN) da OMS e a Plataforma de Contramedidas Médicas (MCP).

Existem estimativas bastante variadas sobre o custo de apoio a esses instrumentos de prevenção, preparação e resposta a pandemias (PPPR) e sobre como esses custos podem ser financiados. Por exemplo, o Painel Independente de Alto Nível (HLIP) do G20 recomenda investimentos globais e nacionais de US$ 171 bilhões ao longo de cinco anos, com um valor não especificado anualmente a partir de então. O Banco Mundial estima que serão necessários entre US$ 10.3 bilhões e US$ 11.5 bilhões adicionais para impulsionar a abordagem "Uma Só Saúde" como um complemento à PPPR.

Um influente relatório da McKinsey & Company estimou que o PPPR custaria entre US$ 85 bilhões e US$ 130 bilhões ao longo de dois anos, com custos anuais subsequentes entre US$ 20 bilhões e US$ 50 bilhões. A OMS e o Banco Mundial estimam que o investimento em PPPR requer US$ 31.1 bilhões por ano, incluindo US$ 10.5 bilhões em assistência oficial ao desenvolvimento (AOD). O HLIP não incluiu diversas atividades relacionadas ao PPPR em sua estimativa original, como o combate à resistência antimicrobiana (RAM), o fortalecimento do sistema de saúde e elementos da fabricação de contramedidas médicas. Se esses custos forem incluídos, os custos do PPPR chegam a quase um quarto de trilhão de dólares nos primeiros cinco anos desse esforço, com investimentos adicionais necessários para manter as capacidades posteriormente.

A REPPARE analisou essas estimativas, bem como as evidências e materiais suplementares fornecidos pelo Secretariado da OMS em apoio ao Órgão Internacional de Negociação (INB) para o Acordo sobre Pandemias e ao Grupo de Trabalho do Regulamento Sanitário Internacional (IHRWG). Nossa análise concentrou-se na robustez das estimativas de custos e se as recomendações financeiras associadas se justificam como tendo um retorno adequado sobre o investimento em apoio à atual agenda de preparação para pandemias.

Quatro preocupações transversais emergiram da análise do REPPARE.

As estimativas PPPR carecem de confiabilidade

A fiabilidade das estimativas do PPPR é fraca, uma vez que existe uma falta geral de estimativas precisas de custos para a actual preparação para pandemias, tanto a nível nacional como internacional, devido à fraca monitorização, à falta de relatórios e a definições inconsistentes sobre o que realmente constitui a preparação para pandemias. Para compensar esta falta de provas, os principais documentos do PPPR baseiam-se excessivamente numa pequena amostra de estudos de caso, numa lista restrita de estudos académicos, em extrapolações de conjuntos de dados de má qualidade e na utilização de estimativas vagas fornecidas pela McKinsey & Company.

Consequentemente, as estimativas de custos primários baseiam-se em apenas três relatórios, que são autorreferenciais e pouco analisados, criando uma base circular de evidências e citações. Por exemplo, o HLIP utilizou um relatório da OMS e do Banco Mundial de 2021, agora indisponível, e o relatório da McKinsey & Company para calcular suas estimativas de financiamento do PPPR. O relatório da OMS e do Banco Mundial de 2021, por sua vez, baseou-se nas mesmas estimativas da McKinsey. No entanto, num ato de lógica circular, um relatório atualizado da OMS e do Banco Mundial, revisado e republicado em 2022 , cita o relatório do HLIP para validar suas estimativas de custos.

Esta justificação circular cria uma falsa percepção de rigor científico, contra-verificação e consenso. Mais preocupante ainda, resulta num potencial “viés de simpatia”, o que é demonstrado pelo facto de que, quando destilados numa estimativa anual para o PPPR, todos os três relatórios se aglutinam em torno de um preço PPPR surpreendentemente semelhante de 31.1 mil milhões de dólares a 35.7 mil milhões de dólares (ou seja, 31.1 mil milhões de dólares; OMS/Banco Mundial – 34.2 mil milhões de dólares; HLIP – 35.7 mil milhões de dólares, respectivamente; Normalmente, uma margem tão baixa entre estudos independentes sugeriria um elevado nível de fiabilidade nas estimativas fornecidas. Contudo, neste caso, dada a natureza incestuosa das fontes utilizadas e as metodologias limitadas delineadas, a fiabilidade e a precisão são prejudicadas. Como resultado, há uma clara necessidade de estimativas de base do PPPR mais robustas, bem como de custos projectados para preencher as lacunas identificadas.

Justificativa pouco convincente para a relação custo-benefício do PPPR

As afirmações feitas sobre a relação custo/benefício do PPPR e o retorno do investimento não são muito convincentes. Os modelos de investimento aplicados para justificar o PPPR utilizaram bases de comparação problemáticas, grosseiras ou inexplicáveis, ao mesmo tempo que não examinaram adequadamente os impactos mais amplos nas economias e outros encargos de doenças. Por exemplo, os documentos assumiram uniformemente que as medidas PPPR poderiam prevenir 100% do impacto económico associado a um surto “tipo Covid” (embora o HLIP tenha coberto a sua aposta ao sugerir mais tarde que poderia ser apenas 75%). Isto é altamente duvidoso, uma vez que prevenir e conter zoonoses é extremamente desafiador e mesmo surtos menores produzirão algum impacto.

Além disso, e mais preocupante, os modelos utilizaram a Covid-19 como base comparativa, mas não conseguiram desagregar os impactos diretos resultantes do surgimento do SARS-CoV-2 (hospitalizações, tratamentos, perda de rendimentos devido a doenças) dos impactos indiretos resultantes da sociedade. respostas políticas abrangentes que geraram impactos económicos negativos (bloqueios, proibições de viagens, injeções fiscais, pacotes de estímulo, etc.).

Dado que os maiores custos da Covid-19 estão associados a medidas de resposta social, como os confinamentos, os relatórios criam uma falsa impressão de valor pelo dinheiro e de um forte retorno do investimento. Um argumento alternativo é que uma melhor relação qualidade/preço resultaria de uma revisão adequada e exaustiva das medidas de resposta utilizadas durante a Covid-19 para determinar adequadamente a sua eficácia e custos versus benefícios. 

Embora o retorno do investimento seja normalmente utilizado no sector privado, a sua utilização na saúde pública é mais difícil, uma vez que a monetização dos benefícios não é simples e pode ser incluída uma variedade de benefícios não fiscais. O objectivo do retorno do investimento é traduzir os benefícios de um investimento numa única medida quantitativa expressa em termos monetários, para que o seu “valor” possa ser directamente comparado com o seu custo. No entanto, no caso dos documentos PPPR revistos, estes desafios foram ainda agravados por horizontes de longo prazo e pela incapacidade de reconhecer que as condições contextuais irão inevitavelmente mudar, tais como a mudança dos encargos de saúde globais e os novos avanços tecnológicos.

Um custo sem precedentes que ameaça absorver o financiamento global da saúde

Mesmo que as estimativas para a Parceria Público-Privada para a Saúde (PPPR) estejam corretas, elas representam uma alteração significativa na política global de saúde e constituiriam entre 25% e 55% dos gastos atuais da Ajuda Oficial ao Desenvolvimento (AOD) em saúde. Atualmente, a agenda da PPPR parece ter se baseado nas estimativas fornecidas pela OMS e pelo Banco Mundial , que calculam a necessidade de aproximadamente US$ 31.5 bilhões em financiamento anual total para a PPPR, incluindo US$ 26.4 bilhões em investimentos anuais em PPPR por países de baixa e média renda (PBMR) e US$ 4.7 bilhões necessários em novos recursos da AOD para reforçar os esforços internacionais. Essas estimativas partem do pressuposto de que 25% da AOD existente já cobre os esforços internacionais de PPPR e que os PBMR precisarão de apenas US$ 7 bilhões em AOD adicional para suprir as deficiências orçamentárias nacionais. Assim, a necessidade total estimada de AOD para a PPPR seria de US$ 3.5 bilhões + US$ 7 bilhões = US$ 10.5 bilhões.

Isso representa um investimento desproporcional para uma carga futura de doença desconhecida. Por exemplo, quando comparado às tendências atuais de financiamento da tuberculose, onde o financiamento de doadores equivale a US$ 1.1 bilhão , mas para uma doença com uma taxa de mortalidade anual de 1.3 milhão de pessoas. Em termos de políticas públicas, isso desafia as práticas tradicionais em saúde pública, que ponderariam qualquer benefício da prevenção de pandemias em relação a outras cargas de doenças e necessidades de financiamento da saúde.

Além disso, em 2022, a saúde global recebeu US$ 39.3 bilhões em AOD (Ajuda Oficial ao Desenvolvimento) de governos e agências multilaterais. Esse valor representou um aumento significativo em relação aos níveis de AOD pré-pandemia, embora o aumento se explique, em grande parte, pelo aumento do financiamento para a Covid-19, que correspondeu a um quinto do total. Se a AOD para a saúde permanecer constante em US$ 39 bilhões, então US$ 10.5 bilhões equivaleriam a mais de um quarto de toda a AOD relacionada à saúde. Se a AOD para a saúde pós-Covid retornar aos níveis pré-Covid (aproximadamente US$ 22 bilhões em 2018), então o PPPR (Programa de Parceria Público-Privada) representaria mais da metade de todos os gastos globais com saúde em AOD.

As estimativas do PPPR apresentam custos de oportunidade não reconhecidos com potencial de dano líquido

Os custos acima mencionados levantam uma preocupação importante; nomeadamente, não consideram os custos de oportunidade significativos associados aos investimentos sem precedentes propostos pela OMS, pelo Banco Mundial e pelo HLIP do G20. Os custos de oportunidade são importantes para qualquer política de saúde pública, uma vez que os custos estimados e os requisitos de financiamento para o PPPR representam o risco de redirecionar recursos escassos das prioridades de saúde globais e nacionais de maior peso. Portanto, é vital que as estimativas de custos sejam precisas e confiáveis.

Além disso, qualquer investimento não pode ser determinado isoladamente, mas deve ser ponderado em relação às prioridades concorrentes em matéria de saúde, sociais e económicas, uma vez que os investimentos recomendados para a preparação para uma pandemia têm amplas implicações para a saúde social. Estas reflexões não foram consideradas nem ponderadas em relação a outras preocupações de saúde pública globais conhecidas.

Uma estimativa é um bom argumento para investimento?

Há uma clara necessidade de encomendar melhores estimativas de base e de custos de preparação a nível global e nacional para determinar com precisão a escala e as potenciais compensações do financiamento proposto para a preparação para uma pandemia. Para tal, é necessária uma gama mais ampla de exemplos de casos de países e de recolha de dados primários relativos às despesas actuais do PPPR. Isto identificará melhor as lacunas e captará as variações e necessidades contextuais. Além disso, é necessária uma melhor avaliação das actuais actividades e custos do PPPR a nível regional e global, uma vez que a sobreposição de programas e instituições levanta problemas de dupla contagem e de emaranhamento de fluxos financeiros.

Compreender os encargos relativos das doenças e os impactos económicos é também crucial para identificar o custo-benefício e o retorno do investimento do financiamento da pandemia, bem como orientar a selecção de intervenções que promovam bons resultados globais de saúde pública. Não ter em conta estas questões mais amplas acarreta o risco de políticas PPPR excessivamente caras que produzem maus resultados.

Dada a fragilidade das evidências que sustentam as estimativas de custos e financiamento de pandemias, é prudente não se precipitar em novas iniciativas pandêmicas até que as premissas subjacentes e as amplas alegações de retorno do investimento sejam devidamente avaliadas. Estas devem basear-se em evidências robustas, necessidade reconhecida e medidas realistas de risco . Os Estados-Membros da OMS se beneficiarão mais se dispuserem de estimativas transparentes que reflitam a realidade e o risco antes de se envolverem em um empreendimento tão incerto e dispendioso.

Relatório financeiro da pandemia REPPARE