O que Kennedy deve fazer para derrotar a captura regulatória

A nomeação de Robert F. Kennedy Jr. pelo presidente eleito Donald Trump para chefiar o Departamento de Saúde e Serviços Humanos é motivo de comemoração para qualquer um que se importe com a influência da indústria farmacêutica sobre as agências reguladoras e o efeito deletério que isso teve na saúde dos americanos. 

É quase impossível expressar o quão notável e potencialmente transformador isso é. Há apenas alguns anos, isso estaria além da imaginação de qualquer comentarista político sério. Aqueles de nós que acreditam na liberdade de escolha médica – e especialmente aqueles que foram pessoalmente prejudicado pela indústria – tem todos os motivos para estar em êxtase.

Mas mesmo que Kennedy seja confirmado, e mesmo que ele consiga implementar suas ideias, elas serão suficientes para trazer uma mudança real e duradoura?

Um dos principais alvos de Kennedy será a captura regulatória que praticamente define a indústria farmacêutica e as agências encarregadas de supervisioná-la. Ele passou décadas lutando incansavelmente contra essa fera em particular e recentemente articulou uma série de ideias políticas específicas visando erradicar a “corrupção” que caracteriza as agências reguladoras, bem como o mundo da pesquisa médica. Mas isso é mesmo possível?

Para responder a essa pergunta, precisamos examinar a natureza do próprio estado regulador.

O Estado Regulador

Não há nada de novo sobre interesses comerciais privados buscando usar a força do governo para subverter o livre mercado em seu benefício – e em desvantagem para todos os outros. As indústrias médica e farmacêutica dificilmente são únicas nesse aspecto. Geralmente, grupos de interesse, ou corporações individuais, fazem isso convencendo políticos a erguer barreiras – na forma de leis e regulamentos – para aqueles que competiriam com eles.

Muito se tem escrito sobre até que ponto a regulamentação das empresas brotou, não por um desejo de proteger os consumidores, mas sim pelo desejo por parte de algumas empresas para garantir para si um ambiente no qual eles estejam isolado da competição. Em seu artigo de 1993, “As raízes protecionistas do antitruste”, por exemplo, Don Boudreaux e Tom DiLorenzo analisam alguns exemplos específicos de interesses comerciais que fazem lobby junto ao governo para promulgar legislação antitruste que sufocaria sua concorrência.

Eles escrevem:

“(F)ou por mais de um século as leis antitruste têm sido rotineiramente usadas para frustrar a concorrência, fornecendo um veículo para empresas não competitivas processarem seus concorrentes por cortar preços, inovar novos produtos e processos e expandir a produção. Este artigo argumentou que, além disso, o antitruste foi uma instituição protecionista desde o início; nunca houve uma "era de ouro do antitruste" sitiada por cartelização desenfreada, como atesta o relato padrão das origens do antitruste."

O mundo da assistência médica como o conhecemos hoje nos Estados Unidos é o resultado de esforços semelhantes de alguns profissionais e associações profissionais para derrotar seus concorrentes, não superando-os no mercado, mas promulgando leis para limitar sua capacidade de exercer a profissão.

O mais notório entre esses esforços foi o Relatório Flexner de 1910. Encomendado pela Fundação Carnegie, o Relatório recomendou o fechamento da grande maioria das escolas médicas; a simplificação da educação médica para excluir modalidades não alopáticas (e principalmente a eliminação de escolas médicas para mulheres e afro-americanos); dar aos governos estaduais o poder de aprovar escolas médicas; e endurecer drasticamente as restrições de licenciamento médico.

Na verdade, o Relatório Flexner foi, em grande parte, um relatório não publicado de 1906 escrito pela American Medical Association (AMA). Na época, a AMA não fez segredo sobre seus motivos em buscar as reformas às quais Abraham Flexner emprestou seu nome. Ela buscou reduzir o suprimento de médicos para enriquecer ainda mais seus próprios membros. Em 1847, o comitê da Associação sobre padrões educacionais relataram que:

“O número muito grande de médicos nos Estados Unidos… tem sido frequentemente objeto de observação. Para aliviar as doenças de algo mais de vinte milhões de pessoas, temos um exército de médicos que, por uma computação recente, soma quarenta mil, o que permite um para cada quinhentos habitantes… Não é de se admirar, então, que a profissão de medicina tenha cessado de ocupar a posição elevada que antes ocupava; não é de se admirar que a mais ninharia em termos de remuneração seja escassamente distribuída até mesmo aos mais industriosos em nossas fileiras…”

A própria história do estado regulador nos informa que ele não foi implementado com o propósito de proteger os consumidores de poderosos interesses corporativos, mas para proteger os interesses de certas corporações poderosas e grupos de profissionais. É importante lembrar disso quando ouvimos críticos lamentarem a “corrupção” nas agências reguladoras e insistirem que isso pode ser remediado se simplesmente colocarmos as pessoas certas no comando delas.

Não. “Corrupção” é o pântano primordial do qual essas agências emergiram. Está em seu DNA. É, de fato, sua própria razão de ser. Não há como “reformar” aquilo que está operando precisamente como foi projetado para operar.

Além disso, mesmo que essas agências tivessem sido projetadas com os interesses do público em mente (e não importa que “o público” não seja uma entidade única com interesses uniformes para começar), a realidade é que não há nenhum mecanismo pelo qual elas possam ser responsabilizadas perante nós.

A responsabilização entre duas partes só pode ocorrer quando cada parte tem escolha sobre se interage ou não com a outra. Este não é o caso das agências reguladoras. Elas são impostas a nós. Somos forçados a usar seus “serviços”, estejamos felizes com eles ou não; se eles fazem um bom trabalho ou não; se eles tornam nossas vidas mais perigosas do que seriam de outra forma ou não. Não importa o quão mal as agências reguladoras atuem, não somos livres para levar nossos negócios para outro lugar.

O FDA

O que isso significa é que – assim como acontece com todos os outros atores políticos – os líderes dessas agências são removidos das consequências que suas ações têm sobre os outros. No caso da Food and Drug Administration (FDA) dos EUA, isso levou a décadas de má conduta e erro que custaram muitas, muitas vidas.

Talvez o exemplo mais infame dos últimos tempos seja a falha completa da FDA em proteger o público do analgésico Vioxx. A agência aprovou o medicamento em 1999, após o que se acredita que ele tenha matado cerca de 55,000 americanos antes de ser retirado em 2004. Significativamente, a FDA não retirou o Vioxx do mercado, a Merck fez isso sozinha. Na verdade, parece que a agência reguladora trabalhou para suprimir informações sobre os riscos conhecidos do medicamento:

“Um memorando da Merck descoberto em novembro mostrou que os cientistas da Merck sabiam em 1996 que o medicamento poderia contribuir para problemas cardíacos. Então, em 2000, um estudo da Merck descobriu que pacientes tomando Vioxx tinham duas vezes mais probabilidade de sofrer ataques cardíacos do que pacientes tomando analgésicos mais antigos. Enquanto isso, funcionários de nível médio da FDA que alertaram sobre esses perigos foram rejeitados pela agência. No jargão da FDA, aqueles com um “ponto de vista” sobre o Vioxx não eram bem-vindos em certas reuniões sobre o medicamento.'”

Acreditar que o escândalo Vioxx foi um evento isolado seria um erro. 

Na verdade, a história da agência é cheio de lixo com semelhante histórias. Pior, ele também usa seu poder para impedir que as pessoas tenham acesso a tratamentos que podem ajudá-las, mas que não seriam muito lucrativos, ou que poderiam ir contra os interesses dos benfeitores da indústria da agência. Testemunhamos isso ao extremo durante os últimos anos, quando o FDA e o resto do establishment regulatório travaram uma guerra contra os tratamentos da Covid-19, como hidroxicloroquina, Ivermectina, e até mesmo Vitaminas C e D.

A FDA não deixa de proteger o público porque tem pessoas más na sua liderança, ou porque são “incompetentes”. Ela não nos protege porque tem nenhum incentivo para fazer isso. Somos “clientes” cativos. Não podemos levar nosso dinheiro para outro lugar. A liderança da FDA não tem nenhuma razão tangível para se importar com nossos interesses. E não há quantidade de “drenagem do pântano” que possa mudar isso.

O que pode ser feito?

A única esperança, dentro desse tipo de sistema, é desafiar as probabilidades – e não insignificantemente, desafiar as vastas somas de dinheiro do lobby da indústria – e colocar alguém em uma posição de poder sobre as agências reguladoras que tenha a vontade de forçá-las a agir de forma contrária aos seus próprios incentivos dentro do sistema. Essa pessoa agora é, sem dúvida, Robert F. Kennedy Jr. e, se ele for confirmado como Secretário do HHS, ele, sem dúvida, fará algumas coisas boas.

Mas o que acontece depois que ele se for? O sistema em si não terá sido alterado. Os incentivos que estão em vigor agora ainda estarão em vigor naquela época. O que acontece quando não há mais uma boa pessoa, com boas intenções, em uma posição de algum poder sobre essas agências? Nosso direito ao consentimento informado deve, por exemplo, depender de termos a sorte de ter “boas pessoas” no comando de agências fundamentalmente irresponsáveis? Agências que têm o poder de reter produtos potencialmente salvadores do mercado, ao mesmo tempo em que fornecem uma falsa sensação de segurança sobre os perigosos que permitem?

Uma das propostas Kennedy apresentou é reformar a Lei de Taxas de Usuário de Medicamentos Prescritos. Ele escreve: 

"As empresas farmacêuticas pagam uma taxa toda vez que solicitam a aprovação de um novo medicamento, e esse dinheiro compõe cerca de 75% do orçamento da divisão de medicamentos da Food and Drug Administration. Isso cria uma barreira à entrada de empresas menores e coloca os cordões da bolsa dos burocratas nas mãos da indústria farmacêutica.”

Reformar, ou melhor ainda, eliminar, essa taxa seria um passo na direção certa. Mas não mudaria a natureza fundamental do FDA. Não tornaria magicamente essa agência responsável perante o público, nem removeria a capacidade daqueles na indústria farmacêutica de fazer outras formas de pagamento à agência.

Mesmo agora, a indústria tem outras maneiras de exercer sua influência, incluindo a infame “porta giratória”, pela qual funcionários da agência que se saem bem em uma determinada empresa farmacêutica enquanto trabalham para o FDA são posteriormente recompensados ​​com posições lucrativas naquela empresa. E de acordo com um relatório investigativo by Ciência, pagamentos pós-aprovação em diversas formas também são comuns. 

Ciência examinou registros de pagamentos entre 2013-2016 e descobriu que:

“Dos mais de US$ 24 milhões em pagamentos pessoais ou suporte de pesquisa da indústria para os 16 consultores mais bem pagos — que receberam mais de US$ 300,000 cada — 93% vieram dos fabricantes de medicamentos que esses consultores avaliaram anteriormente ou de concorrentes.”

Críticos desse tipo de captura da indústria há muito pedem para “tirar dinheiro” da estrutura regulatória. Mas ainda não está claro como isso pode ser alcançado. Certamente, canais de pagamento específicos, como as Taxas de Usuário de Medicamentos Prescritos, podem ser eliminados ou banidos. Mas imaginar que aqueles na indústria não inventariam outras maneiras de comprar influência não é realista. 

Mas o mais importante é que, mesmo que as empresas farmacêuticas fossem de alguma forma impedidas de pagar as agências que as regulam, isso ainda não tornaria essas agências responsáveis ​​perante o público ou qualquer outra pessoa além delas mesmas. 

A única maneira de “tirar dinheiro” do estado regulador é parar de dar a esse estado favores para vender. É eliminar o poder do estado de restringir a entrada e a participação no mercado. Esses são os favores políticos que os poderosos interesses da indústria pedem. Se quisermos impedir que isso aconteça, precisamos eliminar esses favores.

Mas precisamos do Estado regulador para nos manter seguros!

Surpreendentemente, mesmo depois dos últimos quatro anos, ainda há muitas pessoas que acreditam que o estado regulador existe para nos manter seguros. Que ele reteve terapêuticas potencialmente salvadoras de nós, não por malícia ou pelos interesses de seus comparsas corporativos, mas para nossa proteção. Que ele trabalhou duro para censurar informações sobre essas terapêuticas e sobre os perigos do produto experimental que ele estava promovendo, pelo mesmo motivo. Que talvez alguns erros foram cometidos durante esse tempo, mas que, na verdade, essas agências são projetadas para nos proteger e se colocarmos as pessoas certas no comando, e talvez fizermos alguns ajustes na máquina, elas funcionarão como deveriam.

Novamente, não. Eles estão trabalhando exatamente como deveriam. 

Mas para aqueles que ainda não estão convencidos, para qualquer um que ainda acredite que as leis existentes contra fraude, negligência médica e outros delitos não são suficientes, que precisamos de algum tipo de supervisão governamental sobre a indústria médica, vamos olhar um pouco mais de perto.

O economista Milton Friedman é famoso Recomenda abolindo tanto o licenciamento médico quanto o FDA. Ele escreveu: 

“A FDA causou enormes danos à saúde do público americano ao aumentar consideravelmente os custos da pesquisa farmacêutica, reduzindo assim o fornecimento de medicamentos novos e eficazes, e ao atrasar a aprovação dos medicamentos que sobrevivem ao tortuoso processo da FDA."

Outros que examinaram o histórico da agência concordam que ela faz mais mal do que bem.

O laureado com o Nobel George Hitchings, por exemplo, Estima-se que o atraso de cinco anos da FDA na introdução do antibiótico Septra no mercado resultou em 80,000 mortes nos EUA.

O especialista em regulamentação de medicamentos, Dale Gieringer, diz que o número de mortes resultante da proibição forçada de novos medicamentos pelo FDA no mercado supera em muito quaisquer benefícios que ele possa ter produzido. Ele escreve:

“Os benefícios da regulamentação da FDA em relação aos países estrangeiros poderiam ser razoavelmente colocados em cerca de 5,000 vítimas por década ou 10,000 por década para os piores cenários. Em comparação... o custo do atraso da FDA pode ser estimado em qualquer lugar de 21,000 a 120,000 vidas por década.”

Economista Notas de Daniel Klein que, antes dos poderes da FDA serem expandidos em 1962, a legislação de responsabilidade civil existente fazia um bom trabalho na proteção dos consumidores:

“A FDA era muito menos poderosa antes de 1962. O registro histórico — décadas de um mercado relativamente livre até 1962 — mostra que as instituições de livre mercado e o sistema de responsabilidade civil tiveram sucesso em manter os medicamentos inseguros no mínimo. A tragédia do Elixir Sulfanilamida (107 mortos) foi a pior daquelas décadas. (A talidomida nunca foi aprovada para venda nos Estados Unidos.) Os economistas Sam Peltzman e Dale Gieringer fizeram a comparação macabra: as vítimas da Sulfanilamida e outras pequenas tragédias antes de 1962 são insignificantes em comparação ao número de mortos da FDA pós-1962.”

Ele continua comparando a regulamentação médica à regulamentação de segurança em outros setores:

“Como a segurança é garantida em outras indústrias? Em eletrônicos, os fabricantes enviam produtos para Underwriters' Laboratories, uma organização privada que concede sua marca de segurança a produtos que passam por sua inspeção. O processo é voluntário: os fabricantes podem vender sem a marca UL. Mas varejistas e distribuidores geralmente preferem os produtos com ela.

“Suponha que alguém propusesse uma nova agência governamental que proibisse os fabricantes de fabricar qualquer produto eletrônico até que fosse aprovado pela agência. Nós acharíamos a proposta totalitária e louca. Mas esse é o sistema que temos nas drogas…”

Conclusão

Enquanto existirem poderes regulatórios que permitam que entidades estatais restrinjam a entrada em mercados e ditem como os produtores podem participar desses mercados, sempre haverá aqueles que são incentivados a ganhar acesso às alavancas desse poder e usá-lo para promover seus próprios fins. Aqueles que têm os meios para pagar por esse poder sempre encontrarão maneiras de fazê-lo.

O que muitos chamam de “corrupção” é, na verdade, o resultado previsível e inevitável de instituições que são, por sua própria natureza, irresponsáveis ​​perante aqueles que pretendem servir. A solução não é colocar “pessoas melhores” no comando dessas instituições, nem se envolver em uma batalha sem fim para impedir que os participantes sigam os incentivos que o sistema criou para eles. A solução é remover esses incentivos. A solução é remover os poderes do próprio estado regulador.

Se Robert F. Kennedy, Jr. for confirmado como Secretário do Departamento de Saúde e Serviços Humanos, ele, sem dúvida, dará alguns golpes contra a captura regulatória. O que quer que ele faça nesta posição só pode ser uma melhoria em relação ao que temos agora, e é possível que algumas de suas reformas possam até mesmo perdurar além de seu próprio mandato. Mas ele tem a chance de fazer muito mais.

O estado regulador é um nó górdio, e não basta trabalhar para desembaraçar seus vários componentes. Ele precisa ser cortado de uma vez por todas. A maneira de fazer isso é simples: abolir o FDA, abolir o NIH, abolir o CDC. Acabar com todo o licenciamento e credenciamento médico. Tirar o governo da assistência médica em todos os lugares. 

Talvez isso pareça uma impossibilidade política. E talvez seja. Mas até muito recentemente, RFK Jr. como Secretário de Saúde e Serviços Humanos era uma impossibilidade política. Eu afirmo que não sabemos o que é possível e o que não é.

Kennedy tem uma oportunidade sem precedentes de atacar a raiz do que torna nosso sistema de saúde tão disfuncional: desmantelar as instituições que sufocam a produção de medicamentos, distorcem informações sobre sua segurança e suprimem alternativas. Ele tem uma oportunidade de fazer uma diferença profunda não apenas pelos próximos quatro anos, mas pelas gerações vindouras. Todos nós deveríamos esperar que ele não a desperdice.