Por que os estudos observacionais mentem para você

Se você dedicou cinco minutos a prestar atenção a notícias médicas, certamente já viu manchetes como: “Pessoas que tomam estatinas têm 30% menos ataques cardíacos!” ou “Exames de rastreio de câncer de mama aumentam a expectativa de vida das mulheres!” ou “Terapia hormonal na menopausa reduz o risco de Alzheimer”.

Tudo isso parece maravilhoso, não é? Basta engolir um comprimido por dia ou se submeter a exames regulares e você entrará para o rol dos imortais. Se a vida fosse tão simples... 

Mas antes que você saia correndo para exigir uma receita, deixe-me apresentar-lhe uma das miragens mais traiçoeiras e persistentes do mundo da pesquisa médica, que chamamos de "Viés do Usuário Saudável ".

Os leitores da Brownstone foram recentemente apresentados a esse conceito relacionado às vacinas contra a Covid-19 em um artigo intitulado “ Um Salão de Espelhos do Efeito do Vacinado Saudável ”, que demonstrou que aqueles que foram vacinados não eram iguais àqueles que não foram. Pessoas muito frágeis e aquelas próximas da morte tinham menos probabilidade de serem vacinadas, o que é compreensível, e, portanto, aqueles que não receberam a vacina morreram em uma taxa maior do que aqueles que a receberam. Simples, não é?

Compreender esse conceito simples pode não transformar, da noite para o dia, sua capacidade de detectar mentiras médicas, passando de "consumidor ingênuo" para "cético experiente", mas, para ser justo, pode ajudar. 

O efeito do corredor matinal que come couve e o efeito placebo.

O que é o Viés do Usuário Saudável? É embaraçosamente simples. Em estudos observacionais — onde os pesquisadores simplesmente observam o que as pessoas fazem no mundo real, em vez de realizar um experimento — as pessoas que tomam voluntariamente medicamentos preventivos ou suplementos diários são fundamentalmente diferentes daquelas que não o fazem. Nenhuma surpresa, certo?

Em média, os "usuários saudáveis" são mais ricos, têm melhor formação e são mais preocupados com a saúde. Eles são consideravelmente mais obedientes quando se trata de vacinas (incluindo a vacina contra a Covid). Essas pessoas querem fazer o melhor que podem dentro de suas possibilidades, o que inclui coisas que envolvem algum esforço: comem couve orgânica, correm ao amanhecer, usam cinto de segurança, não fumam e consultam seus médicos regularmente. Eles adoram testes de todos os tipos. 

Uma meta-análise de 2006 quantificou o efeito do usuário saudável (que eles chamaram de efeito do aderente saudável) em 21 estudos. O que eles descobriram é surpreendente em suas implicações. Constatou-se que aqueles que tomavam religiosamente os comprimidos prescritos (o que chamamos de "boa adesão"), mesmo que fosse um placebo, apresentaram uma redução de 44% na mortalidade (idêntica à adesão a uma terapia comprovadamente benéfica). Tudo isso demonstra que pessoas saudáveis ​​e obedientes são mais propensas a fazer o que a maioria dos médicos deseja: tomar a medicação conforme prescrito.

Quando os pesquisadores observam pessoas ao longo de dez anos e percebem que elas têm menos ataques cardíacos e menos derrames, a ficha cai. Ora, elas podem viver mais! É aí que os defensores da indústria farmacêutica pulam de alegria, declarando: "Vejam! Foi a nossa pílula!"

Não. Desculpe, mas provavelmente não foi a pílula. Foi a pessoa que a tomou. O problema era que o paciente já fazia um milhão de outras coisas para se manter saudável. Talvez ele tivesse um gene que dizia: não exagere em coisas que sabidamente fazem mal (como fumar, beber, cometer crimes violentos, praticar esportes radicais, estar muito acima do peso, ser sedentário, etc.).

A pílula era apenas um complemento. Pesquisas observacionais frequentemente confundem um estilo de vida saudável com milagres farmacêuticos. 

A essa altura, você deve estar pensando: "Ok, Sr. Alansmartypants, me dê alguns exemplos." 

O desastre da terapia de reposição hormonal: um conto de advertência

Esta é uma história complexa, que se estende por décadas, mas provavelmente a maior reviravolta médica da história moderna: a terapia de reposição hormonal (TRH) prescrita para mulheres que viveram o suficiente para sofrer os sintomas desagradáveis ​​da menopausa. 

Durante décadas, estudos observacionais juraram que a terapia de reposição hormonal (TRH) era um elixir da juventude para mulheres na menopausa, alegando uma redução de 50% nos ataques cardíacos. As recomendações para que todas as mulheres de "certa idade" iniciassem a terapia hormonal eram onipresentes. Médicos a prescreviam para milhões de mulheres em todo o mundo, convencidos de que estavam fazendo um milagre ao proteger o coração feminino. Mas estavam enganados. 

Por que os estudos observacionais sobre a terapia hormonal estavam tão errados? Viés do usuário saudável.

Ao longo das décadas de 80 e 90, estudos com mais de 100,000 enfermeiras supostamente mostraram que mulheres na pós-menopausa que utilizavam terapia hormonal apresentavam um risco significativamente menor de desenvolver doença coronariana em comparação com mulheres que não utilizavam esse tipo de terapia. Como o estudo foi amplo e acompanhou as mulheres por um longo período, esses resultados foram extremamente influentes, convencendo muitos na comunidade médica de que a terapia hormonal não apenas controlava os sintomas da menopausa, mas também oferecia um benefício protetor e preventivo contra doenças cardiovasculares. Afirmavam que a terapia hormonal era uma salvação.

O problema era que as mulheres que faziam terapia de reposição hormonal nas décadas de 1980 e 90 eram mais ricas, praticavam mais exercícios físicos e tinham melhor acesso a serviços de saúde do que as mulheres que não faziam. Esse foi todo o efeito. 

Felizmente para todos nós, o governo dos EUA financiou a Iniciativa de Saúde da Mulher (WHI) — um enorme Ensaio Clínico Randomizado (ECR) — e foi aí que a verdade veio à tona. Um ECR não se limita a observar pessoas; ele joga uma moeda e designa aleatoriamente metade das mulheres para tomar terapia de reposição hormonal (TRH) e a outra metade para tomar um comprimido placebo. A randomização elimina completamente o viés do usuário saudável, porque ambos os grupos acabam com números iguais de praticantes de corrida, fumantes e sedentários.

Os resultados do estudo WHI foram surpreendentes: a terapia de reposição hormonal (TRH) não preveniu ataques cardíacos. Na verdade, aumentou o risco de ataques cardíacos, derrames, coágulos sanguíneos e câncer de mama . O "medicamento milagroso" estava, na realidade, prejudicando as mulheres, e a ilusão da "usuária saudável" havia cegado a medicina por uma geração.

Estatinas em pessoas saudáveis: a ilusão continua.

Vemos exatamente a mesma artimanha sendo usada hoje com os medicamentos para baixar o colesterol, as estatinas, em pessoas saudáveis ​​("prevenção primária"). Estudos observacionais alardeiam incessantemente sobre os benefícios das estatinas para os usuários, mas quando grupos independentes — como a Therapeutics Initiative da Universidade da Colúmbia Britânica — analisaram apenas ensaios randomizados comparando estatinas a placebos em pessoas saudáveis, o encanto desapareceu. Na verdade, esses mesmos pesquisadores descobriram que os usuários de estatinas tinham menos probabilidade de se envolver em acidentes de trânsito, uma conclusão absurda que descartou completamente a hipótese das estatinas. 

As evidências dos ensaios clínicos randomizados comprovam que, para pessoas saudáveis ​​sem histórico de doenças cardíacas, tomar uma estatina diariamente não oferece nenhum benefício líquido comprovado para a saúde — não reduz a probabilidade geral de morte ou internação hospitalar. Mesmo assim, milhões de adultos saudáveis ​​as tomam diariamente porque observações superficiais e manipulações estatísticas convenceram seus médicos de que um biomarcador em um exame laboratorial equivale a uma vida mais longa.

Resumindo: Exija o lançamento de uma moeda.

Estudos observacionais são um excelente campo de atuação para as relações públicas da indústria farmacêutica. São ótimos para gerar hipóteses, mas inúteis para comprovar a eficácia de um medicamento.

Apenas no mês passado, uma reportagem do New York Times afirmou que a terapia hormonal reduzia o risco de doença de Alzheimer. Para seu crédito, eles também acrescentaram que se tratava de uma pesquisa observacional e que, portanto, apresenta vieses de seleção, como o viés do usuário saudável. Uma manchete do NY Times certamente beneficia os fabricantes de medicamentos para Alzheimer, mesmo que a pesquisa por trás dela seja um estudo observacional repleto de viés do usuário saudável.

Qual é a conclusão? Quando uma empresa farmacêutica ou um jornalista ávido por manchetes afirma que uma determinada terapia medicamentosa de longo prazo previne doenças, jamais deixe que o ruído observacional de "usuários saudáveis" influencie sua decisão. Sempre faça a pergunta de um milhão de dólares: "Onde está o estudo randomizado e controlado por placebo?"

Uma comparação imparcial e aleatória elimina a ilusão do usuário saudável e revela se um medicamento está realmente ajudando ou apenas se apropriando do seu estilo de vida enquanto o expõe a danos desnecessários.

Até que surjam evidências confiáveis ​​de ensaios clínicos randomizados, mantenha seus tênis nos pés, coma seus vegetais e trate as alegações observacionais sobre medicamentos com uma dose saudável de ceticismo.