As medidas de combate ao COVID-19 devem ser específicas para a idade

Entre os indivíduos expostos ao COVID-19, as pessoas na faixa dos 70 anos têm aproximadamente o dobro da mortalidade dos 60 anos, 10 vezes a mortalidade dos 50 anos, 40 vezes a dos 40 anos, 100 vezes a dos 30 anos, 300 vezes maior do que aqueles na faixa dos 20 anos e uma mortalidade mais de 3000 vezes maior do que para as crianças. Como o COVID-19 opera de maneira altamente específica para a idade, as contramedidas obrigatórias também devem ser específicas para a idade. Caso contrário, vidas serão desnecessariamente perdidas. 

Para determinar medidas eficazes de saúde pública contra a COVID-19, é importante conhecer as características populacionais da epidemia [1]. Tem sido amplamente divulgado que as taxas de mortalidade entre os diagnosticados e hospitalizados são maiores nas faixas etárias mais avançadas [2, 3], mas para determinar as ações de saúde pública, é a mortalidade entre os expostos ou infectados que é de importância primordial. As estimativas de risco absoluto são incertas nesta fase da epidemia, devido a indivíduos infectados assintomáticos [4] e testes populacionais limitados [1], mas com suposições razoáveis ​​sobre a exposição, é possível obter estimativas aproximadas dos riscos relativos em diferentes idades grupos, bem como limites superiores para os riscos absolutos.

Consideramos dois cenários alternativos de exposição nos estágios iniciais do surto em Wuhan, antes que qualquer distanciamento social estivesse em vigor. No Cenário A, a probabilidade de exposição foi igual em todas as faixas etárias. No Cenário B, aqueles com menos de 70 anos tiveram o dobro da exposição em comparação com as idades de 70 a 79 anos, que, por sua vez, tiveram o dobro da exposição daqueles com 80 anos ou mais. A verdade provavelmente está em algum lugar entre esses dois cenários. 

Usando dados de Wuhan para o risco relativo de um diagnóstico de COVID-19 após exposição (RRC|E) e dados nacionais chineses para o risco relativo de morte após um diagnóstico (RRD|C) [2], o risco relativo estimado de morte entre aqueles exposto é RR = RRC|E x RRD|C. Os dados de Wuhan refletem melhor a fase pré-distanciamento social da epidemia, enquanto os dados de mortalidade chineses aumentam o tamanho da amostra de indivíduos diagnosticados, gerando estimativas mais confiáveis. 

Com a idade de 70 a 79 anos como linha de base, os riscos de mortalidade relativa são mostrados na Tabela 1. Para indivíduos expostos à COVID-19, as pessoas na faixa dos 70 anos têm aproximadamente o dobro da mortalidade das pessoas na faixa dos 60 anos, 10 vezes a mortalidade das pessoas na faixa dos 50, 40 anos vezes a dos 40 anos, 100 vezes a dos 30 anos, 300 vezes a dos 20 anos e uma mortalidade mais de 3000 vezes maior do que para as crianças. No Cenário B, com maior exposição entre os jovens, as diferenças de idade são ainda maiores.

Nos Estados Unidos, o distanciamento social estava em vigor desde o início e, como é mais fácil para os aposentados ficarem em casa, é provável que houvesse muito menos exposição entre os idosos. Apesar disso, há uma proporção maior de casos diagnosticados entre a população mais velha [5]. Isso significa que os números dos EUA são consistentes com os da China.  

Tabela 1: Riscos relativos (RR) para mortalidade por COVID-19 por faixa etária. No cenário A, supõe-se que a probabilidade de exposição pré-distanciamento social seja igual em todas as idades. No cenário B, supõe-se que seja duas vezes maior para aqueles com menos de 70 anos e metade para aqueles com mais de 80 anos, em comparação com a idade de 70 a 79 anos. 

Como 1/RR é de aproximadamente 100 para 30-39 anos, a exposição de apenas 1,000 pessoas na faixa dos 70 anos levaria ao mesmo número de mortes que a exposição de 100,000 pessoas na faixa dos 30 anos. Em outras palavras, para evitar o mesmo número fixo de mortes, deve-se evitar a exposição ao COVID-19 a 1,000 pessoas na faixa dos 70 anos, ou 10,000 pessoas na faixa dos 50, ou 40,000 na faixa dos 40, ou 100,000 na faixa dos 30, ou 300,000 na faixa dos 20 anos, ou 3.5 milhões de crianças. Prevenir a exposição de 3.5 milhões de crianças ou 100,000 pessoas na faixa dos 30 anos é praticamente, logisticamente e financeiramente mais desafiador do que prevenir a exposição de 1,000 pessoas entre 70 e 79 anos. 

Os funcionários do governo seriam sábios em aproveitar essas taxas de mortalidade amplamente diferentes por idade ao elaborar suas medidas de combate ao COVID-19, mantendo os serviços sociais essenciais. Se as contramedidas obrigatórias forem intensificadas, recalibradas ou gradualmente relaxadas em algum momento no futuro, medidas específicas por idade devem fazer parte da estratégia. Caso contrário, haverá mortalidade desnecessária, sobrecarga nos hospitais e ruptura econômica. Contramedidas direcionadas especificamente aos idosos não apenas os protegerão, mas também liberarão recursos de saúde para os jovens que precisam de cuidados hospitalares. 

Até o momento, a maioria das medidas de mitigação exigidas pelo governo foram neutras em relação à idade, como o fechamento de restaurantes, ou direcionadas a jovens e de meia-idade, como o fechamento de escolas e escritórios. É necessária uma abordagem direcionada à idade mais apropriada. Assim como alguns pubs proíbem clientes com menos de 21 anos, funcionários do governo podem estabelecer limites temporários de idade de, digamos, 50, 60 ou 65 anos para visitar ou trabalhar em restaurantes, lojas, escritórios, aeroportos e outros locais públicos. Assim, por exemplo, enquanto todos os caixas de supermercado com mais de 60 anos, frentistas, policiais, funcionários dos correios, lixeiros e motoristas de ônibus devem ficar em casa, seus colegas mais jovens devem continuar trabalhando, fazendo turnos extras conforme necessário. 

As contramedidas devem considerar não apenas os riscos relativos, mas também os riscos absolutos. Entre os casos diagnosticados entre 70 e 79 anos, a taxa de mortalidade na China foi de 1 em 25. [2] Seu risco absoluto de mortalidade quando simplesmente exposto é menor do que isso, embora não saibamos quanto. Transformado para outras faixas etárias, usando os dados da Tabela 1, as estimativas absolutas de risco de morte entre os expostos é inferior a 1 em 25×3560 = 89,000 para crianças, inferior a 1 em 7,500 para idade de 20 a 29 anos, menos menos de 1 em 2,500 para idade de 30-39, menos de 1 em 1,000 para idade de 40-49, menos de 1 em 230 para idade de 50-59, menos de 1 em 58 para idade de 60-69, menos de 1 em 25 para idade 70-79 e menos de 1 em 17 para aqueles na faixa etária de 80+. Esses números para indivíduos expostos são mais favoráveis, mas semelhantes às estimativas recentes de mortalidade para indivíduos infectados [3]. Para colocar esses limites superiores em contexto, os limites superiores para crianças e adultos jovens são menores do que a taxa de mortalidade infantil dos EUA de 1 em 170 ou a taxa anual de mortalidade infantil de cerca de 1 em 6,000 [6]. Para os grupos etários mais velhos, por outro lado, os limites superiores das taxas de mortalidade são surpreendentemente altos.

Surtos de doenças infecciosas ocorreram ao longo da história e continuarão a ocorrer, auxiliados pela urbanização e viagens de longa distância. A capacidade do COVID-19 de matar e sua rápida disseminação o tornam um inimigo formidável que é impossível de parar até que a imunidade do rebanho seja alcançada. Assim como na guerra, devemos explorar as características do inimigo para derrotá-lo com o mínimo de baixas. Como o COVID-19 opera de maneira altamente específica para a idade, as contramedidas obrigatórias também devem ser específicas para a idade. Caso contrário, vidas serão desnecessariamente perdidas.

Martin Kulldorff, Bioestatístico, Professor de Medicina, Harvard Medical School, Boston

Referências 

[1] M. Lipsitch, DL Swerdlow och L. Finelli, "Definindo a Epidemiologia do Covid-19 - Estudos Necessários", New England Journal of Medicine, volume 382, pág. 1194-1196, 2020. 

[2] JT Wu, K. Leung, M. Bushman, N. Kishore, R. Niehus, PM d. Salazar, BJ Cowling, M. Lipsitch och GM Leung, "Estimativa da gravidade clínica do COVID-19 a partir da dinâmica de transmissão em Wuhan, China", Medicina natural, 1-5, 2020. 

[3] R. Verity, LC Okell, I. Dorigatti, P. Winskill, C. Whittaker, N. Imai, G. Cuomo-Dannenburg och etal, ”Estimativas da gravidade da doença de coronavírus 2019: uma análise baseada em modelo, ” The Lancet Doenças Infecciosas, 2020. 

[4] R. Li, S. Pei, B. Chen, Y. Song, T. Zhang, W. Yang och J. Shaman, "Infecção não documentada substancial facilita a disseminação rápida do novo coronavírus (SARS-CoV2)", Ciência, nº 16 de março de 2020. 

[5] Equipe de resposta ao COVID-19 do CDC, "Resultados graves entre pacientes com doença de coronavírus 2019 (COVID-19) - Estados Unidos, 12 de fevereiro a 16 de março de 2020", Relatório Semanal de Morbidade e Mortalidade, volume 69, nº 12, pp. 343-346, 2020. 

[6] SL Murphy, J. Xu, KD Kochanek och E. Arias, "Mortalidade nos Estados Unidos, 2017", Centro Nacional de Estatísticas de Saúde, Hyattsville, MD, EUA., 2018.

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