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Dedico este artigo a todas as mulheres convidadas para exames de mamografia e àqueles que as amam, pois o público tem sido enganado sistematicamente há mais de 40 anos. Nos convites para os exames, as mulheres são informadas de que a detecção precoce do câncer salva vidas e leva a cirurgias menos invasivas.1,2 Vou demonstrar que todas as três afirmações estão erradas.
As mulheres continuam a ser enganadas com essas mentiras por associações profissionais, defensores do rastreio, investigadores de rastreio, instituições de caridade de combate ao cancro e conselhos nacionais de saúde.3-5 A Sociedade Americana do Câncer declara em uma manchete que "A mamografia salva vidas".4 e afirma, sem referências, que os resultados de muitas décadas de pesquisa mostram claramente que as mulheres que fazem mamografias regularmente têm menos probabilidade de precisar de tratamentos agressivos, como a cirurgia para remover toda a mama (mastectomia).5
A triagem não salva vidas.
Nos ensaios randomizados de rastreio mamográfico, a razão de risco para mortalidade geral após 13 anos de acompanhamento foi de 0.99 (intervalo de confiança de 95% de 0.93 a 1.03) para os ensaios com randomização adequada.6 A estimativa acabou sendo a mesma para os outros ensaios, alguns dos quais foram tão mal randomizados que a idade média nos dois grupos comparados não era a mesma, o que torna uma análise da mortalidade geral não confiável.
Em dois dos três ensaios adequadamente randomizados, os do Canadá e do Reino Unido, existem dados de acompanhamento após 25 e 23 anos, respectivamente.7,8 A razão de risco para mortalidade geral foi de 1.01 (intervalo de confiança de 95% de 0.98 a 1.03) para todos os três ensaios (tanto com um modelo de efeitos fixos quanto com um modelo de efeitos aleatórios, Comprehensive Meta Analysis versão 3.0). Na tabela, o ano indica o ano de início do ensaio:
Este é um resultado muito forte, pois deriva de um total de 25,046 mortes. Podemos, portanto, afirmar com grande segurança que o rastreio mamográfico não salva vidas.
Se restringirmos a análise aos dois ensaios com um acompanhamento muito longo, o resultado é o mesmo, uma razão de risco de 1.01 (0.99 a 1.04).
A mortalidade por câncer de mama é um resultado seriamente falho.
A maioria das pessoas ficará surpresa ao saber que não podemos confiar nos resultados dos ensaios clínicos randomizados sobre o efeito do rastreio na mortalidade por câncer de mama, mas este é um fato objetivo.6
Uma minoria das mulheres que morreram foram submetidas a autópsia e, em vários julgamentos, a causa da morte não foi avaliada de forma cega.6 Documentei que a avaliação da causa da morte foi seriamente tendenciosa.6,9 Se incluirmos todos os ensaios clínicos na análise, esperaríamos observar a maior redução na mortalidade por câncer de mama naqueles ensaios que foram mais eficazes na redução da taxa de cânceres com linfonodos positivos (cânceres que sofreram metástase) no grupo submetido à triagem.
De fato, era esse o caso, mas a linha de regressão estava no lugar errado. Ela prevê que uma eficácia de rastreio igual a zero (ou seja, a taxa de cânceres com linfonodos positivos é a mesma nos grupos rastreados e nos grupos de controle) resulta em uma redução de 16% na mortalidade por câncer de mama (intervalo de confiança de 95% de redução de 9% a 23%).6,9 Isso só pode acontecer se houver viés, e análises posteriores mostraram que a avaliação da causa da morte e do número de cânceres em estágios avançados foram ambas tendenciosas a favor do rastreamento.
Revisões sistemáticas que incluem todos os ensaios clínicos, inclusive os de baixa qualidade de randomização, relataram que o rastreio mamográfico reduz a mortalidade por câncer de mama em 16 a 19%.6,10 Como essa estimativa tem a mesma magnitude que o viés na análise de regressão, isso sugere que o rastreio não reduz a mortalidade por câncer de mama.
Outro motivo pelo qual a mortalidade por câncer de mama é um indicador falho é que o rastreamento leva ao sobrediagnóstico, ou seja, à detecção de cânceres e lesões precursoras (carcinoma in situ) que não seriam identificados pela mulher durante o restante de sua vida e, portanto, não se tornariam um problema sem o rastreamento. Como não é possível distinguir entre cânceres benignos e malignos, todos são tratados, e a radioterapia e a quimioterapia administradas a mulheres saudáveis aumentam sua mortalidade.6
Se levarmos em consideração as mortes por câncer cardíaco e de pulmão causadas pelo tipo de radioterapia utilizada quando os estudos de rastreamento foram realizados e assumirmos, generosamente, que o rastreamento reduz a mortalidade por câncer de mama em 20% e resulta em apenas 20% de sobrediagnóstico em mulheres saudáveis, então não há benefício em termos de mortalidade decorrente do rastreamento.11
Por fim, é importante notar que os ensaios clínicos menos confiáveis foram aqueles que relataram as maiores reduções na mortalidade por câncer de mama.6 A diferença nas estimativas de efeito entre os ensaios adequadamente randomizados e os ensaios mal conduzidos foi estatisticamente significativa, tanto após 7 quanto após 14 anos de acompanhamento (P = 0.005 e P = 0.02, respectivamente).12
Mortalidade total por câncer
Como a classificação incorreta da causa da morte frequentemente se refere a óbitos decorrentes de outros tipos de câncer,6 A mortalidade total por câncer é um indicador menos enviesado do que a mortalidade por câncer de mama.
Alguns pesquisadores não relataram qual foi a mortalidade total por câncer, mas temos dados dos três ensaios clínicos adequadamente randomizados.6,8 Não houve efeito do rastreio na mortalidade total por câncer, incluindo câncer de mama, razão de risco 1.00, intervalo de confiança de 95% de 0.96 a 1.04. Havia dois grupos etários diferentes no estudo canadense, 40-49 (a) e 50-59 anos (b):
Como a mortalidade total por câncer apresenta menor viés do que a mortalidade por câncer de mama, é interessante verificar qual teria sido a mortalidade esperada por câncer (incluindo a mortalidade por câncer de mama) se a redução de 29% na mortalidade por câncer de mama relatada após 7 anos nos ensaios clínicos com randomização inadequada tivesse sido observada.6 eram verdadeiras.
Teria sido uma razão de risco de 0.95, que é significativamente menor (P = 0.02).6 do que o que foi realmente constatado. Isso fornece mais evidências de que a avaliação da causa da morte foi tendenciosa em favor da triagem.
O câncer de mama não é detectado precocemente, mas sim muito tardiamente.
Se assumirmos que os tempos de duplicação observados em estudos longitudinais de tumores são constantes desde o início até o tumor se tornar detectável, a mulher média convive com o câncer por 21 anos antes que ele atinja um tamanho de 10 mm e se torne detectável em uma mamografia.13
Considerando esse longo período de tempo, é enganoso chamar isso de "detecção precoce", também porque o efeito da triagem é insignificante, ou seja, antecipar o diagnóstico em menos de um ano.13
No entanto, todas as autoridades repetem esse mantra. Como é impossível que todos que trabalham com câncer desconheçam os princípios básicos da biologia tumoral, podemos concluir que o público em todo o mundo está sendo mal informado. Isso é uma fraude porque é deliberada e porque as mulheres acreditam que a "detecção precoce" salvará suas vidas.
Certa vez, durante um intervalo para café em uma reunião internacional, perguntei a um famoso biólogo de tumores, Keld Danø, se ele concordava comigo que era impossível reduzir a mortalidade por câncer de mama em 30% com exames de rastreamento, com base no nosso conhecimento de biologia tumoral.14 Ele concordou. Quando perguntei por que pessoas como ele não participavam do debate científico, ele não respondeu, e não é difícil imaginar o motivo. Não é sensato apontar que seus colegas estão errados quando você recebe financiamento substancial de uma instituição de caridade para o câncer que promove exames de detecção precoce.
As mulheres sofrem enquanto todos os outros prosperam.
As alterações celulares mais precoces, o carcinoma in situ, só são detectadas quando a mulher realiza uma mamografia. Em nossa revisão sistemática de países com programas de rastreio organizados, encontramos um sobrediagnóstico de 35% para câncer invasivo e de 52% quando incluímos o carcinoma in situ.15
Embora menos da metade dos casos de carcinoma in situ evoluam para câncer invasivo,16,17 Apesar disso, as mulheres são rotineiramente tratadas com cirurgia, medicamentos e radioterapia.
A grande ironia é que a cirurgia frequentemente resulta em mastectomia, pois as alterações celulares podem estar disseminadas por toda a mama, e às vezes até em ambas. Em Nova Gales do Sul, um terço das mulheres com carcinoma in situ foram submetidas a mastectomia.18 No Reino Unido, o carcinoma in situ era tratado com mais frequência por mastectomia do que o câncer invasivo.19 e o número de mulheres submetidas à mastectomia quase dobrou entre 1998 e 2008.20
Isso nos leva à terceira grande mentira na propaganda sobre o rastreio mamográfico.
O rastreio não diminui, mas aumenta as mastectomias.
Devido ao sobrediagnóstico substancial de câncer invasivo e carcinoma in situ, e porque o rastreamento apenas avança ligeiramente na detecção de cânceres invasivos,13 É inevitável que o rastreio aumente o número de mastectomias.
Nos ensaios randomizados de rastreio, constatamos um aumento de 31% nas mastectomias nos grupos submetidos a rastreio em comparação com os grupos de controlo.6
A Dinamarca é um país singular para estudar isso na prática, pois tivemos um período de 17 anos (1991-2007) em que apenas cerca de 20% das mulheres potencialmente elegíveis foram convidadas para o rastreio, porque alguns condados não o ofereciam.21 Quando o rastreio começar, haverá mais diagnósticos de câncer de mama do que o normal e, consequentemente, mais mastectomias. No entanto, como pode ser observado nos gráficos, o grande aumento nas mastectomias não será compensado por uma queda posterior, visto que houve um declínio semelhante nas mastectomias tanto em áreas sem rastreio quanto em áreas com rastreio.22
Além disso, como mostra o gráfico seguinte, não há queda compensatória nos grupos etários mais avançados:22
No entanto, dizem às mulheres que o rastreio leva a cirurgias menos invasivas, com menos mastectomias. Isso é desinformação da pior espécie.
O truque mais comum usado para desinformar as mulheres sobre esse assunto é apresentar porcentagens em vez de números.3 Imagine uma cidade com um certo nível de criminalidade. Você divide os crimes em graves e menos graves. Ao longo do tempo, a taxa de crimes graves aumenta em 20% e a de crimes menos graves em 40%. Isso é um agravamento da situação. Mas, embora mais As pessoas estão expostas a crimes graves e mais As pessoas também estão expostas a crimes menos graves, diria um trapaceiro, já que agora existem relativamente Com menos casos de crimes graves, a situação melhorou.
É deplorável que pessoas que sabem mais – pesquisadores de rastreio, instituições de caridade para o câncer, conselhos nacionais de saúde, etc. – tenham mentido para o público dessa maneira.3 E ainda o fazem, em contraste direto com a lógica e as evidências científicas.
As Camadas Finais da Desonestidade
A área de exames de mamografia está repleta de desonestidade. Tanta que precisei escrever um livro inteiro detalhando todas as maneiras elaboradas pelas quais pesquisadores e outros fizeram parecer que o Imperador estava vestido quando, na verdade, estava nu.3
O engano é total porque sempre continuou mesmo depois de eu ter apontado, em cartas ao editor, os erros cometidos pelos pesquisadores, e às quais eles responderam.3,14 Portanto, não podem alegar desconhecimento sobre o fato de que continuaram a manipular os dados e a enganar o público.
Três dos autores mais desonestos e prolíficos são László Tabár, Stephen Duffy e Robert Smith. Ao longo de muitos anos, eles atacaram agressivamente minha extensa pesquisa sobre rastreamento mamográfico, mas nunca com argumentos convincentes.3,14 – Eles são excelentes em argumentos ad hominem.
László Tabár foi o investigador principal do estudo sueco Two-County, um dos primeiros ensaios clínicos que relatou um enorme impacto do rastreio, com uma redução de 31% na mortalidade por cancro da mama.23 Este ensaio clínico foi fundamental para a introdução do rastreio. No entanto, existem tantas discrepâncias graves nos números, e algumas das conclusões são tão implausíveis e incompatíveis com as características tumorais relatadas, que tudo indica tratar-se de má conduta científica.3,6,24-27 Tabár fez fortuna com exames de mamografia e tem o hábito de ameaçar com processos judiciais sempre que alguém se aproxima demais de seus segredos.3,14,23
Ninguém imaginaria que Stephen Duffy é professor de estatística, pois ele distorceu os dados de maneiras inacreditáveis e inapropriadas, de formas criativas e obscuras.3,6,14 Robert Smith já foi Diretor de Rastreamento de Câncer na Sociedade Americana do Câncer.
Este triunvirato relatou uma redução de 63% na mortalidade por câncer de mama em um estudo observacional.28 Apontei alguns dos problemas do estudo deles,29 mas em sua resposta,30 deles
comparou mulheres que participaram do rastreio com mulheres que não participaram, embora esteja claro a partir de
Em seu próprio artigo, eles afirmavam estar cientes de que tais comparações são seriamente enganosas.
Com base nos dados do estudo Two-County, esses autores afirmaram ter encontrado uma "redução estatisticamente significativa de 13% na mortalidade associada a um convite para o rastreio".31,32 Isso está completamente errado e é totalmente impossível. Mesmo que o rastreio fosse 100% eficaz e impedisse todas as mortes por câncer de mama, não conseguiria reduzir a mortalidade total em 13%.
Além disso, previram que, após algum tempo de funcionamento de um programa de rastreio, seria possível esperar uma redução de 3 a 4% na mortalidade total.31 Isso também é impossível, a menos que o rastreio impeça todas as mortes por câncer de mama. O risco ao longo da vida de morrer de câncer de mama é de 2.5 a 3%.33 e era de 3 a 4% em muitos países antes da introdução do rastreio.
Em meu livro, observei, com ironia, que se eles continuassem sua linha de pesquisa para outras doenças, poderiam encontrar a receita para a vida eterna.3 Também notei que o problema com a mentira é que
Cedo ou tarde, as pessoas costumam se contradizer, o que aconteceu em relação a um estudo que haviam publicado em O processo de Lanceta.3
Uma forma comum de enganar os leitores é dizer que a detecção precoce do câncer de mama "reduz a mortalidade".34 Sem especificar que tipo de mortalidade é essa, o leitor fica a crer que o rastreio salva vidas.
O erro mais comum na literatura sobre rastreio pode ser a interpretação equivocada de um efeito observado na mortalidade por câncer como um efeito na mortalidade por todas as causas. Vemos afirmações por toda parte de que exames comuns de rastreio de câncer salvam vidas, mas uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados constatou que o único exame de rastreio com ganho significativo na expectativa de vida foi a sigmoidoscopia. Ela prolongou a vida em 110 dias em média e, como o intervalo de confiança de 95% passou de 0 a 274 dias, esse resultado ficou no limite da significância estatística.35
Outra tática comum é usar afirmações hipotéticas quando temos certo conhecimento sobre o assunto. Por exemplo, autores podem escrever – mesmo em nossos periódicos médicos mais renomados – que a detecção excessiva “pode” ocorrer em casos de câncer invasivo e que “pode” causar danos por meio da rotulagem e tratamento desnecessários de pacientes que, sem o rastreamento, “talvez” nunca tivessem sido diagnosticados.34 Essas não são possibilidades hipotéticas; são consequências inevitáveis da triagem.
A partir de 2000, publiquei inúmeros artigos científicos, cartas ao editor, artigos de jornal e dois livros sobre rastreio mamográfico que não deixam qualquer dúvida de que esta intervenção é muito prejudicial.37
Embora eu saiba que ninguém jamais será condenado, considero um crime que mulheres tenham sido sistematicamente induzidas a acreditar que o rastreio mamográfico é benéfico para elas. De acordo com os princípios do consentimento informado, as pessoas devem ser plenamente informadas sobre os principais benefícios e malefícios das intervenções que lhes são oferecidas, mas esse requisito ético tem sido brutalmente ignorado. A tal ponto que, em muitos países, mulheres recebem um “convite” para um exame de mamografia com horário pré-agendado para uma mamografia sobre a qual nunca solicitaram informações.1 Isso faz com que elas acreditem que é muito importante comparecerem e as pressiona a cancelar a consulta caso não queiram fazer uma mamografia. Se recusarem, muitas vezes são submetidas a cartas de acompanhamento altamente coercitivas e paternalistas.
Aqui estão alguns exemplos dessa prática profundamente antiética:1
“Reservamos um horário… Caso o horário seja muito inconveniente, pedimos que entre em contato com o centro de mamografia o mais breve possível;” “Preocupo-me com o fato de você ainda não ter respondido ao nosso recente convite para uma mamografia de rastreio;” “Caso prefira não participar, pedimos que preencha um formulário. Você pode obtê-lo ligando para o centro de diagnóstico de câncer de mama;” “Nos últimos dois anos, mais de 340.000 mulheres em Queensland se beneficiaram ao participar do Programa BreastScreen Queensland;” “Você pode dar um passo positivo para diminuir seu próprio risco e nos ajudar a alcançar nosso objetivo, decidindo participar.”
O que importa é garantir uma alta adesão, “nosso objetivo”, e não que as mulheres entendam a que estão sendo submetidas.
Aconselho as mulheres de todos os países a não irem fazer mamografias de rastreio e a não fazerem nada se forem "convidadas", como fez a minha esposa. Ela não tinha qualquer obrigação de recusar um "convite" com uma hora pré-definida que nunca solicitou, e a carta deixou-a furiosa.
O rastreio é prejudicial de muitas outras maneiras além das que mencionei aqui, por exemplo, entre um quarto e metade, dependendo do país, de todas as mulheres que se submetem repetidamente ao rastreio terão pelo menos um resultado falso positivo, o que pode ser angustiante durante vários anos.36 Isso constitui, portanto, outro enorme prejuízo.6,14
Como já expliquei em outro lugar,38 A Colaboração Cochrane recusou-se a permitir que atualizássemos nossa revisão Cochrane sobre rastreio mamográfico no ano passado, embora eu já a tivesse atualizado três vezes antes e a atualização consistisse apenas em adicionar mais mortes a dois dos ensaios.
Absurdamente, o "Editor de Aprovação Final" observou que nossa revisão poderia criar uma tempestade de desinformação potencialmente prejudicial e fomos acusados de ter ideias preconcebidas sobre a ausência de benefícios da triagem, "em vez de considerar que ela pode, na verdade, ter benefícios não detectados". Também fomos proibidos de usar o termo sobrediagnóstico, embora este seja padrão e apareça em outras revisões Cochrane sobre triagem de câncer, incluindo a nossa.6,12
Quando publiquei a revisão Cochrane pela primeira vez, em 2001, houve um escândalo enorme.39 porque a Cochrane nos proibiu de publicar nossos dados sobre os danos mais importantes da triagem, do sobrediagnóstico e do sobretratamento.3 Isso deveria ter levado os líderes da Cochrane a lidar com nossa atualização de forma profissional, mas eles preferiram apoiar o dogma vigente sobre o rastreio em vez de dizer a verdade às mulheres.
Só resta uma pergunta: qual país será o primeiro a demonstrar um pouco de bom senso e respeito pela ciência e abandonar os testes de rastreio?
Referências
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15 Jørgensen KJ, Gøtzsche PC. Sobrediagnóstico em programas de rastreio mamográfico organizados publicamente: revisão sistemática das tendências de incidência. BMJ 2009; 339: b2587.
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O Dr. Peter Gøtzsche foi cofundador da Colaboração Cochrane, outrora considerada a principal organização independente de pesquisa médica do mundo. Em 2010, Gøtzsche foi nomeado Professor de Design e Análise de Pesquisa Clínica na Universidade de Copenhague. Gøtzsche publicou mais de 100 artigos nas "cinco grandes" revistas médicas (JAMA, Lancet, New England Journal of Medicine, British Medical Journal e Annals of Internal Medicine). Gøtzsche também é autor de livros sobre questões médicas, incluindo "Medicamentos Mortais" e "Crime Organizado".
