Como tornar o CDC excelente novamente

Há alguns meses, eu era um dos vários candidatos considerados para o cargo de Diretor dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças (CDC). Embora não tenha sido selecionado para a fase final, fiquei honrado por ter sido considerado para uma posição tão importante. O governo nomeou um equipe altamente qualificada para liderar o CDC e desejo-lhes sucesso. A experiência me deu a oportunidade de refletir sobre as reformas que gostaria de ver no CDC, que enfrenta um momento crucial na história da medicina e da saúde pública. Aqui estão seis temas que considero mais importantes e urgentes.

1. Desenvolver um novo quadro ético para a prática em saúde pública.Durante a pandemia, muitas vezes as políticas foram justificadas pelos efeitos pretendidos, com pouca atenção aos meios utilizados para atingir esses fins. Juramento de Hipócrates e seus derivados modernos têm servido como essa estrutura ética para a prática médica por mais de 2,000 anos e fizeram das profissões da saúde (até recentemente) uma das instituições mais confiáveis ​​em nossa sociedade. A prática da saúde pública precisa de sua própria versão e deve adotar muitos de seus princípios, incluindo:
   • Respeito pelos direitos individuais: Os Estados Unidos acabaram de comemorar seus 250 anos.^th Aniversário da adoção da Declaração de Independência. Os Estados Unidos são a “Terra dos Livres e o Lar dos Bravos”. As práticas de saúde pública nos EUA devem ser consistentes com nossa estrutura legal, tradições e Constituição, incluindo a Declaração de Direitos. 
   • SubsidiariedadeOs problemas são melhor resolvidos por aqueles que estão mais próximos deles. Essa ideia já foi defendida pelo CDC em seu [documento/informação omitida]. nova declaração de prioridades. Os EUA são um país vasto e diverso, com mais de 50 jurisdições estaduais e territoriais, cada uma com sua própria constituição e poderes policiais distintos. Uma política de saúde pública "tamanho único", ditada por Washington ou Atlanta, raramente terá sucesso. Embora alguns líderes da saúde pública tenham lamentado a falta de uniformidade na resposta à pandemia de Covid-19, o federalismo nos serviu bem e permitiu que estados com políticas pandêmicas menos restritivas liderassem o país, afastando-o das piores políticas de outros estados. Os atuais surtos de sarampo nos EUA também demonstraram que autoridades de saúde pública locais, com conhecimento da realidade local, são mais capazes de conquistar a confiança das comunidades afetadas pelos surtos e controlá-los.
   • Não maleficênciaEvitar danos é um princípio hipocrático básico na medicina, que foi amplamente ignorado durante a pandemia. O ex-diretor do NIH, Francis Collins, reconheceu tardiamente que os líderes americanos no combate à pandemia... prestaram pouca ou nenhuma atenção aos enormes danos colaterais. causada por políticas focadas exclusivamente na prevenção de todas as infecções possíveis por Covid. "Primeiro, não causar dano" é um princípio que deveria se aplicar tanto à prática da saúde pública quanto à medicina.
   • Consideração da experiência de outros: A saúde pública também é política pública, não apenas ciência. Um programa de saúde pública deve incluir conhecimento especializado em economia, desenvolvimento infantil, psicologia e outras áreas que não fazem parte da formação formal em saúde pública. O Dr. Fauci, notoriamente, se eximiu da responsabilidade de compreender as consequências econômicas e sociais das políticas de combate à pandemia, alegando que isso estava fora de sua área de atuação. Essa postura não é aceitável na medicina ou na cirurgia, onde se espera que os profissionais compreendam plenamente as consequências dos tratamentos que recomendam. Também não deveria ser aceitável na prática da saúde pública.
   • Utilização dos meios menos restritivos para atingir objetivos de saúde públicaEste já é um princípio reconhecido da política de saúde pública, mas foi ignorado durante a pandemia em favor de um equivocado “princípio da precaução” e de uma abordagem de “proteção em camadas” que promoveu políticas maximalistas em quase todas as circunstâncias. É preciso retomar a moderação.
   • Rejeitando mensagens baseadas no medoReconhecemos que manipular pacientes através do medo é antiético na prática da medicina. Deveria sê-lo também na prática da saúde pública. O medo revela o pior da natureza humana. Embora uma população dominada pelo medo possa ser mais facilmente controlada e aderente às orientações de saúde pública, a longo prazo o medo corrói a coesão social e a confiança na liderança. Uma boa liderança inspira coragem e firmeza. Durante a pandemia, algumas pesquisas mostraram que membros do público superestimaram seu próprio risco de doença grave e morte por Covid em 100 vezes ou mais, mas houve pouco esforço para combater esse equívoco. O CDC deve liderar com coragem e confiança, e nunca com medo. 
   • Reconhecer a incerteza. A ciência não é um conjunto de fatos imutáveis. Em vez disso, é um processo contínuo e iterativo de geração e teste de hipóteses para desvendar verdades sobre o mundo natural. Todos os estudos de pesquisa biomédica em seres humanos têm falhas e limitações, e bons cientistas são cuidadosos para não tirar conclusões excessivamente amplas ou definitivas, especialmente a partir de estudos com metodologias menos rigorosas. Diante da incerteza, os líderes em saúde pública devem sempre aproveitar a oportunidade para dizer: "Eu não sei, mas aqui está o que eu penso e por quê".
   • Renuncie à censura e combata-a. Para que o público confie nas declarações das autoridades de saúde pública, é fundamental que acredite que pontos de vista contrários possam ser expressos e debatidos publicamente no âmbito do livre debate. A supressão desses pontos de vista por agentes governamentais pode alimentar a desconfiança pública e sugerir que as pessoas estão recebendo um consenso ilusório e propaganda, em vez das melhores informações disponíveis. Um governo anterior adotou a ideia duvidosa de que a “desinformação” era uma “ameaça à saúde pública” e uma “das principais causas de morte”. O novo arcabouço de saúde pública deve tratar os pontos de vista contrários com respeito e incentivar o diálogo aberto. 
   • Consentimento livre, voluntário e plenamente informado para qualquer tratamento médico ou preventivo.Este é um princípio fundamental da ética médica e deve ser reafirmado na prática da saúde pública.

A aceitação dessa nova estrutura ética de saúde pública deve levar o CDC a renunciar à quarentena/bloqueio em massa como ferramenta de saúde pública. Embora a quarentena seja há muito aceita como uma ferramenta aplicada a indivíduos específicos expostos a uma doença infecciosa por um período específico e limitado, utilizando os meios menos restritivos possíveis, ela nunca foi aplicada a uma nação inteira por um período indefinido. É extremamente destrutiva, especialmente para os mais pobres, e comprovadamente ineficaz na prática adotada em países ocidentais. Ela mina o apoio público a outras ações necessárias de saúde pública. Por fim, mesmo que fosse teoricamente eficaz, é antiética sob a nova perspectiva. Na medicina, não realizamos experimentos antiéticos em seres humanos, mesmo que possam "salvar vidas". 

2. Aprenda com os erros da resposta à pandemia de Covid. Na prática da medicina, ignorar erros e falhas não é aceitável. Analisamos e aprendemos com eles. Nas especialidades cirúrgicas e de procedimentos, utilizamos conferências de morbidade e mortalidade, nas quais fazemos uma revisão extensa de cada caso que apresentou resultados insatisfatórios ou em que um erro foi identificado. Quando uma série de complicações semelhantes surge ou há um desempenho insatisfatório em um indicador de qualidade, realizamos uma análise da causa raiz. O CDC pode liderar esse processo de reexame da resposta à Covid-19 por meio de sessões clínicas e seminários. Isso ocorre muito pouco nos campi universitários. O CDC poderia dar o exemplo de como realizar esse tipo de reexame, abrindo caminho para uma discussão e um debate mais abertos em universidades e outros espaços acadêmicos.

3. Abrace a diversidade de pontos de vista políticos. A Washington Examiner A coluna publicada pouco antes da pandemia mostrou que Mais de 99% das doações políticas provêm de funcionários do CDC. A filiação a um único partido político é um grande problema. Um CDC excessivamente tendencioso em relação a uma filosofia política ou conjunto de pontos de vista não conseguirá manter o apoio público a longo prazo. Embora a regra 50% + 1 possa funcionar bem na política eleitoral, ela é uma receita para o fracasso em políticas de saúde pública, que necessariamente combinam ciência e políticas públicas. Uma abordagem de saúde pública que não considera uma gama de pontos de vista políticos não conseguirá obter o amplo apoio público necessário para uma implementação bem-sucedida, principalmente em tempos de crise. A liderança do CDC deve examinar como certos pontos de vista políticos foram sistematicamente excluídos do CDC e da área da saúde pública e trabalhar para ampliar a base de perspectivas políticas dentro da área.

4. Aprimorar o rigor científico e a qualidade dos dados. O CDC possui uma longa e rica história e tradição em ciência da saúde pública, mas essa reputação foi gravemente prejudicada pelas orientações da pandemia de Covid-19 baseadas em estudos frágeis, especulações e motivações políticas. Isso incluiu regras arbitrárias de distanciamento de 1,8 metro, uso de máscaras de tecido para crianças pequenas, planos excessivamente restritivos de reabertura de escolas, moratórias de despejo sem embasamento científico e recomendações sobre a condução de eleições. O CDC precisa resgatar o melhor de sua herança científica e evitar políticas baseadas em interesses políticos e não científicos.
   O CDC deve assumir um papel de liderança na revisão da qualidade da base de evidências para a prática de saúde pública, apontando as limitações dos métodos existentes que parecem concebidos para chegar a conclusões específicas. Estudos retrospectivos sobre vacinas que não levam suficientemente em conta o viés do vacinado saudável, não relatam desfechos clinicamente importantes e carecem de controles negativos suficientes podem levar a conclusões errôneas que diminuem a confiança pública nas recomendações de vacinação. Ensaios clínicos randomizados e controlados de novas vacinas de modRNA Esses estudos têm sido prejudicados pela divulgação seletiva de resultados, pela superestimação dos efeitos do tratamento, pela subestimação dos riscos e pela omissão de desfechos clínicos relevantes, como mortalidade total, hospitalização e benefício clínico líquido em casos de síndrome gripal. O CDC poderia desempenhar um papel importante na análise dos métodos de delineamento de estudos utilizados para embasar decisões importantes em saúde pública, o que nos levaria a uma base de evidências mais robusta.

5. Incorpore nuances nas orientações de saúde pública. O uso de uma classificação graduada de recomendações e níveis de evidência é um prática padrão para diretrizes em medicina cardiovascular e muitas outras áreas médicas. As recomendações são classificadas de acordo com sua força, variando de I (a mais forte) a IIb (equívoca). As recomendações também são classificadas de acordo com o nível de evidência, variando de A (onde existem múltiplos ensaios clínicos randomizados de alta qualidade) a C-EO (onde se baseiam apenas na opinião de especialistas). Durante a pandemia de Covid-19, as diretrizes do CDC foram excessivamente dogmáticas e prescritivas; uma abordagem única para todos. Uma ação era recomendada ou não, sem que fosse apresentado o nível de evidência. Embora haja valor em mensagens simples e claras para o público, a simplicidade não pode comprometer a verdade. Em minha própria prática médica, constatei que os pacientes conseguem lidar com nuances e podem ser considerados capazes de tomar decisões prudentes, mesmo quando recebem informações conflitantes.

6. Contextualize as doenças infecciosas e abrace a MAHA.Na maioria dos anos, as doenças infecciosas mal figuram entre as 10 principais causas de morte nos EUA, mas desempenham um papel desproporcional nas políticas e práticas de saúde pública. Movimento Make America Healthy Again (MAHA) Questionou-se um sistema médico e de saúde pública que se concentrou obsessivamente na prevenção de algumas doenças infecciosas raras, ignorando em grande parte as causas ambientais profundas do declínio da saúde da população. A reconciliação pode vir através da adoção dos elementos-chave do movimento MAHA e sua incorporação na prática da saúde pública e nas políticas do CDC. Construir uma população mais saudável é um componente importante da prevenção e mitigação de pandemias. O CDC tem um recurso subutilizado Centro Nacional de Prevenção de Doenças Crônicas e Promoção da SaúdeO Centro poderia ser reaproveitado, revitalizado e redirecionado para facilitar essa nova agenda de saúde preventiva.

Esses são alguns temas-chave para os líderes de saúde pública do CDC, das escolas de saúde pública e de outras instituições considerarem, enquanto nos esforçamos coletivamente para construir a reconciliação e a recuperação dos eventos desastrosos do passado. Políticas melhores devem reconhecer os erros do passado, ao mesmo tempo que buscam ser inovadoras e otimistas. Estarei torcendo para que a nova liderança do CDC tenha sucesso neste desafio histórico e assustador.