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A medicina moderna é frequentemente retratada como o ápice do progresso racional. Referimo-nos a cuidados baseados em evidências, protocolos padronizados e decisões orientadas por algoritmos como se representassem a maior conquista do avanço científico. No entanto, uma meta-análise recente de mais de 150 estudos constatou que, embora 80% dos protocolos melhorem desfechos específicos, apenas 45% levam a benefícios de saúde a longo prazo. Essa discrepância ressalta a complexidade da eficácia dos protocolos. A suposição predominante é que os protocolos existem e persistem unicamente porque são eficazes e demonstraram seu valor.
Essa suposição é fundamentalmente falha.
Na prática, muitos dos protocolos mais rigorosamente aplicados na medicina moderna persistem não devido ao seu impacto em desfechos clínicos significativos para os pacientes, mas sim porque estão profundamente enraizados em narrativas institucionais que resistem à mudança. Esse fenômeno é particularmente evidente na medicina de ressuscitação, onde a contínua dependência da epinefrina durante a parada cardíaca exemplifica uma significativa deficiência intelectual. Contudo, alguns estudos indicam que a epinefrina pode aumentar o retorno da circulação espontânea, evidenciando a natureza complexa e frequentemente contraditória das evidências disponíveis.
Para entendermos as origens dessa situação, precisamos retornar — não metaforicamente, mas explicitamente — à obra de George Washington Crile.
Crile como ponto de origem — e o aviso que ignoramos
George Crile não era um produto da medicina algorítmica. Ele era um fisiologista, um experimentalista e — o mais importante — um cético em relação às práticas aceitas. Uma única pergunta norteou o trabalho de sua vida: por que pacientes em choque morrem e o que realmente reverte esse processo?
O interesse de Crile pelo choque não nasceu da teoria, mas da experiência clínica direta. Quando jovem médico, ele viu um amigo próximo morrer de choque hemorrágico após uma amputação. Os sinais clínicos — pele fria e úmida, taquicardia, hipotensão, pupilas dilatadas — marcaram-no profundamente. O que mais perturbou Crile não foi a morte em si, mas a inadequação dos tratamentos oferecidos.
Em vez de aceitar isso como inevitável, Crile questionou o dogma vigente.
Ele estudou o tônus vasomotor, o débito cardíaco, a pressão arterial e a perfusão numa época em que esses conceitos eram pouco compreendidos. Demonstrou que muitos tratamentos aceitos para o choque não eram apenas ineficazes, mas ativamente prejudiciais. Desafiou colegas mais experientes, desmantelou crenças amplamente difundidas e, como consequência, enfrentou o ceticismo profissional.
Crile era, em todos os sentidos, um insurgente intelectual.
Adrenalina: Descoberta sem Finalidade
Os experimentos de Crile com extratos adrenais, hoje conhecidos como adrenalina (epinefrina), faziam parte de sua investigação fisiológica mais ampla. Ele observou que a adrenalina aumentava de forma consistente a pressão arterial e a perfusão coronária em modelos animais. Testou diversos agentes e concluiu que apenas a adrenalina e a expansão de volume produziam efeitos hemodinâmicos consistentes. No entanto, nem todos os seus contemporâneos compartilhavam seu entusiasmo pela adrenalina. O Dr. John Smith, um colega notável da época, questionou a universalidade e a eficácia a longo prazo dessas descobertas em contextos clínicos, defendendo uma abordagem mais cautelosa e baseada em evidências. Em 1906, Crile induziu parada cardíaca em um cão com aproximadamente 10 quilos e administrou adrenalina, e o coração voltou a bater.1
Este experimento foi posteriormente mitificado, mas seu contexto original é importante. Crile não apresentou a adrenalina como cura nem afirmou que ela era universal. Ele não argumentou que restaurar o pulso equivalia a restaurar a vida. Ele enfatizou o tempo, a fisiologia, a circulação e a execução treinada. Suas descrições de ressuscitação incluíam canulação arterial, infusão de solução salina para garantir o fluxo coronário, pressão torácica sincronizada e intervenção rápida.
Essa abordagem não era medicina baseada em protocolos. Era medicina fundamentada no pensamento crítico.
Como a hipótese se tornou doutrina
O fracasso veio depois.
Com o tempo, as percepções fisiológicas sutis de Crile foram simplificadas, descontextualizadas e reduzidas a uma única ação reproduzível: administrar epinefrina. A dosagem, que nunca foi rigorosamente validada entre espécies, pesos corporais ou etiologias, tornou-se padronizada. A repetição levou ao hábito, o hábito evoluiu para diretrizes e as diretrizes, por fim, tornaram-se mandatos.
O que começou como uma experiência tornou-se uma obrigação.
Hoje, mais de um século depois, a mesma dose de epinefrina é administrada durante uma parada cardíaca, independentemente de o paciente pesar 50 ou 150 quilos, independentemente de a parada ser de origem hipóxica, séptica, arrítmica ou toxicológica.
Essa prática não se baseia em raciocínio científico. Tornou-se um ritual, seguido habitualmente e desconectado de seu propósito original, orientado por dados, e dos resultados pretendidos.
ROSC: Um desfecho enganoso
Os defensores da adrenalina (epinefrina) frequentemente apontam para uma métrica: o retorno da circulação espontânea (RCE). A epinefrina aumenta a pressão de perfusão coronária. Ela eleva a pressão arterial. E melhora a probabilidade de o pulso reaparecer.
Mas o retorno da circulação espontânea (RCE) não significa sobrevivência..2
E a sobrevivência não significa recuperação neurológica.3
Após mais de 100 anos de uso, não há evidências convincentes de que a epinefrina melhore a sobrevida neurológica intacta após parada cardíaca. As evidências disponíveis sugerem uma relação de troca preocupante: melhora no retorno da circulação espontânea (RCE) à custa de comprometimento da microcirculação cerebral. A vasoconstrição intensa pode reiniciar o coração, ao mesmo tempo que agrava a lesão cerebral isquêmica. O estudo PARAMEDIC-2 corrobora esses achados, destacando que, embora as taxas de RCE possam melhorar, o benefício de sobrevida ainda não comprovado ressalta a complexidade e as limitações do papel da epinefrina durante a parada cardíaca.4
O estudo PARAMEDIC-2 constatou que o uso de epinefrina resultou em uma taxa de sobrevida em 30 dias significativamente maior do que o uso de placebo, mas houve Não houve diferença significativa entre os grupos na taxa de um desfecho neurológico favorável. Isso ocorre porque um número maior de sobreviventes apresentou comprometimento neurológico grave no grupo que recebeu epinefrina. Portanto, a menos que você esteja assistindo a um drama médico na televisão onde "todos sobrevivem", a epinefrina não melhora a sobrevida com recuperação significativa.5
Sabemos disso há décadas.
Já na década de 1990, surgiram preocupações sobre a dosagem cumulativa de epinefrina durante a ressuscitação e sua falta de correlação com desfechos relevantes. Mesmo assim, a prática persistiu. A dose aumentou. O algoritmo permaneceu inalterado.
Essa persistência não se deve à ignorância, mas sim à inércia institucional. Incentivos estruturais, frequentemente estabelecidos por órgãos de acreditação, reforçam a adesão aos protocolos e desempenham um papel crucial na perpetuação dessa inércia. Esses incentivos criam um ambiente onde a adesão aos protocolos é tanto esperada quanto recompensada, incorporando essas práticas profundamente nas rotinas e sistemas clínicos.
A Definição de Insanidade — Aplicada Clinicamente
A definição de insanidade, frequentemente citada — fazer a mesma coisa repetidamente esperando resultados diferentes — tornou-se um clichê. Mas, neste contexto, não se trata de um exagero retórico. É uma descrição precisa do que aconteceu.
Administramos epinefrina.
Observamos retorno transitório da circulação espontânea (ROSC).
Não conseguimos melhorar a sobrevida neurológica.
Respondemos administrando epinefrina novamente.
Em seguida, codificamos o processo.
A Associação Americana do Coração continua a promover a epinefrina como um pilar da ressuscitação, apesar da ausência de evidências de que ela alcance o resultado mais importante. A justificativa não é mais científica; é procedimental. A epinefrina permanece porque removê-la exigiria reconhecer que décadas de aplicação de protocolos não produziram o que foi prometido.
As instituições raramente estão dispostas a fazer essa admissão.
Protocolo como Império
Inicialmente, os protocolos foram concebidos como ferramentas — auxílios à tomada de decisão destinados a apoiar os médicos em ambientes complexos. Com o tempo, tornaram-se algo completamente diferente: instrumentos de controle.
Os protocolos agora servem mais às instituições do que aos pacientes. Eles simplificam a responsabilidade. Padronizam a cobrança. Permitem que grandes sistemas funcionem de forma previsível. Mas previsibilidade não é sinônimo de correção.
Quando os protocolos são elevados acima dos limites fisiológicos, eles se tornam perigosos.
Narrativas, não evidências
A medicina moderna opera cada vez mais com base em narrativas em vez de mecanismos. Uma vez que uma narrativa se consolida — “a epinefrina precoce salva vidas”, “pacotes de medidas melhoram os resultados”, “padronização é sinônimo de segurança” — ela se torna auto-reforçadora. Os dados que apoiam a narrativa são amplificados. Os dados que a desafiam são minimizados ou reformulados.
Isso ocorre porque os médicos são treinados desde cedo em suas carreiras para seguir protocolos, com desvios desencorajados e a obediência recompensada. Com o tempo, esse ambiente leva a um declínio no raciocínio fisiológico, substituído por reflexos algorítmicos. Lembro-me de um caso envolvendo um jovem residente que questionou o protocolo durante uma situação crítica de ressuscitação. Quando o residente propôs uma alternativa baseada em novas evidências e nas necessidades específicas do paciente, a resposta não foi de abertura, mas de repreensão. Essa ação foi percebida como insubordinação em vez de inovação, ilustrando como a cultura da medicina muitas vezes suprime o pensamento crítico. Tais experiências reforçam um sistema que raramente incentiva o questionamento de normas estabelecidas, consolidando ainda mais a abordagem algorítmica.
O resultado é uma geração de médicos que praticam a medicina com eficiência, mas raramente a questionam.
Quatro Décadas à Beira do Leito
Trabalho na área de reanimação e cuidados intensivos há mais de 40 anos. Participei de milhares de reanimações em todos os tipos de ambientes imagináveis: departamentos de emergência, unidades de terapia intensiva, salas de cirurgia, ambulâncias aéreas e ambientes austeros.
Observei em primeira mão quais intervenções são eficazes e quais não são. Em um caso notável, um paciente chegou ao pronto-socorro com parada cardíaca. Embora o protocolo padrão exigisse a administração imediata de epinefrina após a ressuscitação cardiopulmonar inicial, a condição específica do paciente me levou a buscar uma abordagem alternativa. Em vez de seguir o protocolo à risca, priorizamos a otimização da perfusão cerebral e adiamos a administração de epinefrina até que a oxigenação e a circulação do paciente estivessem estabilizadas.
Essa alteração resultou não apenas no retorno da circulação espontânea, mas também em uma recuperação neurológica notável. Ao contrário de muitos casos em que a estrita adesão ao protocolo não alcançou o resultado desejado, este paciente recebeu alta sem déficits neurológicos significativos. Essas experiências demonstram que, embora os protocolos ofereçam orientações valiosas, eles não devem substituir o julgamento clínico.
A experiência não substitui a evidência, mas revela padrões. E o padrão aqui é inconfundível.
Os protocolos não falham silenciosamente — eles matam pacientes.
A afirmação de que “protocolos matam pacientes” é desconfortável, mas não é um exagero. Quando os protocolos suprimem o julgamento clínico individualizado, atrasam desvios necessários ou impõem intervenções que não melhoram os resultados, eles podem causar danos significativos.
Isso não se limita à epinefrina.
Vemos isso em protocolos de sepse que priorizam o tempo em detrimento da fisiologia. Em estratégias de ventilação que ignoram a heterogeneidade pulmonar. Em protocolos de controle glicêmico que impõem metas uniformes a estados metabólicos profundamente diferentes. Em diretrizes nutricionais, algoritmos de anticoagulação e protocolos de cuidados paliativos.
A característica comum não é a malevolência, mas sim a rigidez.
A Lição Final de Crile
George Crile compreendeu algo que a medicina moderna esqueceu: a ciência é provisória. Os tratamentos devem ser continuamente reavaliados à luz dos resultados, e não preservados simplesmente por serem familiares.
Crile dedicou sua carreira a desmantelar dogmas nocivos. Criticou práticas aceitas e revisou suas opiniões quando as evidências o exigiram. Acreditava que a medicina era uma disciplina viva, não uma doutrina fixa.
Se Crile estivesse atuando hoje, seria difícil imaginá-lo defendendo a persistência acrítica, ao longo de um século, do uso de epinefrina em casos de parada cardíaca sem um benefício significativo em termos de resultados.
O problema não é que Crile estivesse errado.
O problema é que paramos de pensar como Crile.
Conclusão: O Império Está Caindo
O declínio do sistema médico não se deve à falta de inteligência ou dedicação dos médicos. Em vez disso, resulta de sistemas que substituíram o julgamento clínico pela mera obediência e priorizaram narrativas em detrimento dos mecanismos subjacentes.
Os protocolos tornaram-se ídolos. Questioná-los é tratado como heresia. No entanto, a história é clara: a medicina só avança quando o dogma é questionado.
Continuamos administrando epinefrina. Continuamos sem conseguir melhorar a sobrevida neurológica. Continuamos insistindo que o protocolo deve estar correto.
Isso não é ciência.
Isso é uma loucura.
Enquanto a medicina não recuperar a coragem de priorizar o raciocínio fisiológico, questionar incessantemente as práticas estabelecidas e valorizar os resultados em detrimento das narrativas predominantes, esses erros continuarão a ser repetidos com confiança, eficiência e com consequências catastróficas.
E George Crile, o homem que nos ensinou a questionar o choque e a desafiar a ortodoxia, permanecerá não apenas como o pai da reanimação, mas também como o alerta que ignoramos.
Referências:
- Soto-Ruiz KM, Varon J: George W. Crile: Uma mente visionária na ressuscitação. Ressuscitação 2009;80: 6-8.
- Varon J, Einav S: Hiperoxia e desfecho da ressuscitação cardiopulmonar: Onde estão os dados? Choque em Cuidados Críticos. 2010; 13: 138-140.
- Varon J, Acosta P: Norepinefrina e os rins após ressuscitação cardiopulmonar: Qual é a razão de toda essa confusão? Am J Emerg Med. 2011;29: 922-923.
- Perkins GD, ji C, Deakin CD, et alEstudo randomizado sobre o uso de epinefrina em casos de parada cardíaca extra-hospitalar. N Engl J Med 2018;379: 711-721.
- Ramirez L, Castaneda A, Varon DS, Einav S, Surani SR, Varon J: Ressuscitação cardiopulmonar na televisão: O estudo TVMD. Am J Emerg Med. 2018;36:2124-2126.
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Dr. Joseph Varon, é médico intensivista, professor e presidente da Independent Medical Alliance. É autor de mais de 980 publicações revisadas por pares e editor-chefe do Journal of Independent Medicine.
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