Mais acesso. Mais opções. Menos custos.

O secretário Kennedy tem razão em questionar o custo e o poder do monopólio da Terminologia de Procedimentos Atuais (CPT) da Associação Médica Americana. Mas eliminar o CPT resolveria o problema errado — e poderia criar um problema muito maior.

O CPT está profundamente enraizado no sistema de saúde americano. É a linguagem comum usada para descrever serviços médicos convencionais, processar solicitações de reembolso e movimentar enormes volumes de informações pelo sistema de seguros. Independentemente da opinião sobre o papel da AMA em seu controle, o CPT tornou-se uma infraestrutura crítica. Substituí-lo completamente seria caro, disruptivo e desnecessário.

A melhor resposta é competição.

O Departamento de Saúde e Serviços Humanos (HHS) não precisa desmantelar o sistema de codificação atual. Ele pode preservar o CPT, reconhecendo um conjunto de códigos complementar que preencha as lacunas que o CPT não cobre — e nunca foi projetado para cobrir. Essa simples mudança acabaria com o monopólio prático sobre o atendimento reembolsável, abriria o sistema de reembolso para uma força de trabalho de saúde licenciada mais ampla e permitiria que os formuladores de políticas avaliassem se essas opções adicionais realmente reduzem os custos.

Mantenha o CPT. Preencha as lacunas. Abra o acesso. Meça os resultados.

O verdadeiro problema dos custos

Os Estados Unidos gastaram aproximadamente US$ 5.3 trilhões em saúde em 2024, ou US$ 15,474 por pessoa no país. É em torno desse valor que a reforma deve ser organizada.

Durante décadas, a estratégia dominante para controlar os gastos com saúde tem sido a de comprimir os pagamentos dentro do sistema existente: reembolsos menores, redes mais restritas, maior rigor na análise de utilização e menos serviços cobertos. No entanto, o problema subjacente dos custos persiste. Ao mesmo tempo, médicos e hospitais enfrentam crescente pressão administrativa, escassez de mão de obra e capacidade cada vez menor.

Existe outra maneira de pensar sobre custos. Às vezes, maior acesso a cuidados de saúde mais baratos pode significar menos gastos no geral.

Considere um paciente com hipertensão, dor crônica, ansiedade ou outra condição que pode piorar gradualmente antes de gerar uma crise dispendiosa. O acesso precoce a serviços de menor custo — sejam eles terapia comportamental, acupuntura, suporte nutricional, fisioterapia, massoterapia ou outra intervenção legalmente autorizada — pode ajudar a controlar os sintomas e os riscos antes que o paciente chegue ao pronto-socorro, seja internado em um hospital ou necessite de um tratamento mais intensivo.

A questão não é presumir que todos os serviços alternativos funcionem para todos os pacientes. A questão é criar um sistema capaz de descobrir isso.

Medidas de proteção contra o uso excessivo são apropriadas. Assim como a mensuração de resultados. Mas excluir um atendimento do reembolso antes que ele possa gerar dados de sinistros cria um problema circular: o sistema afirma que não há evidências suficientes porque não coleta os dados, e não coleta os dados porque o serviço não é codificado e reembolsado.

Os Estados Unidos já possuem uma força de trabalho na área da saúde mais ampla.

Milhões de profissionais de saúde licenciados já prestam cuidados fora do modelo médico tradicional: enfermeiros de prática avançada, quiropráticos, acupunturistas, médicos naturopatas (onde licenciados), profissionais de saúde comportamental, parteiras, nutricionistas, massoterapeutas e terapeutas corporais, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, farmacêuticos e outros que atuam dentro dos âmbitos de prática definidos pelo estado.

Esses profissionais não substituem os médicos. Eles oferecem aos pacientes portas adicionais de acesso ao sistema de saúde e permitem que médicos, departamentos de emergência e hospitais se concentrem nos pacientes que necessitam de níveis mais elevados de cuidados médicos.

Mas grande parte desse trabalho continua difícil ou impossível de identificar com precisão no fluxo de sinistros convencional. Sem um código apropriado, muitas vezes não há um caminho prático para o reembolso. Sem reembolso, há poucos ou nenhum dado sobre sinistros. Sem dados sobre sinistros, as abordagens de menor custo permanecem praticamente invisíveis para as pessoas que decidem o que o seguro deve cobrir.

Essa é a principal falha da política.

A codificação identifica o serviço. O reembolso integra o serviço ao sistema de sinistros. Os dados dos sinistros possibilitam a comparação — com o atendimento codificado pelo CPT, serviços de nível II do HCPCS, utilização hospitalar, prescrições, gastos anuais totais e o custo do gerenciamento de doenças crônicas ao longo do tempo.

Se os formuladores de políticas quiserem saber se um acesso mais amplo realmente reduz o custo anual de US$ 15,474 por pessoa, o atendimento precisa ser visível antes de poder ser avaliado.

O problema não é o CPT. É a exclusividade.

O CPT faz um trabalho extraordinário ao descrever os cuidados médicos convencionais. O erro foi permitir que um conjunto de códigos controlado por uma associação médica se tornasse, na prática, o principal filtro para reembolso em um sistema de saúde que inclui muitas outras profissões regulamentadas.

Isso não é um argumento para destruir o CPT. É um argumento para acabar com a exclusividade.

O HHS pode estabelecer ou reconhecer uma estrutura de codificação complementar para serviços que estejam fora do alcance prático do CPT. Esses códigos podem ser vinculados às normas estaduais de atuação profissional, permitindo que as operadoras de planos de saúde determinem se um profissional está legalmente autorizado a prestar o serviço naquele estado. Isso cria um limite racional: nem todo serviço é automaticamente coberto, mas todo serviço prestado legalmente pode, pelo menos, ser identificado, avaliado e mensurado com precisão.

Essa abordagem também proporcionaria aos formuladores de políticas algo que eles nunca tiveram de forma completa: uma visão de 360 ​​graus dos cuidados de saúde que os americanos já utilizam.

O reembolso direto a profissionais legalmente autorizados pode reduzir camadas desnecessárias de supervisão médica em contextos onde a lei não as exige. Mais importante ainda, gera os dados necessários para identificar quais serviços, profissionais e vias de atendimento melhoram os resultados, reduzem a escalada de casos e diminuem o custo total do tratamento de doenças crônicas.

Esses dados podem criar um ciclo de melhoria contínua. Serviços que demonstram valor podem ser expandidos. Serviços que não demonstram podem ser limitados ou removidos. Novas abordagens podem entrar no sistema e serem avaliadas pelos mesmos critérios, em vez de serem baseadas na adequação a uma estrutura de codificação já existente.

Não substitua o CPT. Expanda o que medimos.

O reembolso não é simplesmente um pagamento. É o mecanismo que torna a assistência médica visível para o sistema responsável pela avaliação de custos e resultados.

A medicina convencional codificada pelo CPT deve continuar sendo o padrão de referência. Mas não deve ser a única assistência médica que pode entrar no conjunto de dados. Um conjunto de códigos complementar permitiria que cuidados de menor custo e não médicos competissem com base em resultados mensuráveis: custo anual total por paciente, utilização de serviços caros, gastos com cuidados crônicos, resultados funcionais e outras medidas relevantes.

Os críticos questionarão, com razão, se um reembolso mais amplo poderia incentivar cuidados ineficazes ou desnecessários. É exatamente por isso que a codificação e a mensuração são importantes. A resposta à incerteza não deve ser a invisibilidade permanente. Deve ser a transparência dos dados, regras claras sobre o escopo da prática, salvaguardas apropriadas e evidências geradas a partir de casos reais.

Não se trata de substituir médicos. Trata-se de utilizar toda a força de trabalho da área da saúde de forma mais inteligente e de aprender quais formas de atendimento podem evitar que os pacientes precisem dos recursos mais caros do sistema.

E pode ser testado sem desmantelar a infraestrutura da qual já dependemos.

Os Estados Unidos já têm os profissionais. Já possuem a infraestrutura eletrônica para processamento de solicitações de reembolso. Já gastam US$ 15,474 por pessoa anualmente.

O que lhe falta é a capacidade de visualizar e comparar todas as suas opções legais de assistência médica.

O caminho mais rápido para reduzir os custos da saúde pode não ser menos cuidados. Pode ser o acesso mais precoce ao cuidado certo, com o profissional certo, no momento certo — e um sistema de codificação capaz de comprovar o que funciona.

Mais acesso. Mais opções. Menos custos.

Nota da fonte: Os dados de gastos nacionais com saúde nos EUA em 2024 e os valores per capita são provenientes dos Centros de Serviços de Medicare e Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services).