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A manutenção com metadona desencadeou a crise de opioides na América

A manutenção com metadona desencadeou a crise de opioides na América

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História repetida: lições esquecidas sobre substituição de narcóticos

Na sombra da série Netflix Analgésico, combinado com Documentários OxyContin-e a praga de overdoses de fentanil— reside um capítulo obscuro da epidemia de opiáceos na América: a “invenção” de 1965 do “Tratamento de Manutenção com Metadona” (MMT) na Universidade Rockefeller. A sua promulgação imediata e vigorosa pelo sistema de saúde pública multiplicou por dez (!), no espaço de uma década, o número de almas viciadas em narcóticos do país.

Esta vasta expansão do consumo de metadona criou o metafórico “solo fértil” – no qual as vinhas posteriores e mais notórias da crise dos opiáceos criaram raízes e prosperaram. Certamente, o marketing agressivo do OxyContin da Purdue Pharma e o influxo de fentanil da China (via México) aceleraram as taxas de mortalidade por opioides nas últimas décadas, mas o mudança de paradigma da desintoxicação para a manutenção fiz isso primeiro. 

As décadas imediatamente anteriores, de 1923 a 1965 – na opinião do Prof. David Courtwright, a “era clássica do controle de narcóticos; 'clássico' no sentido de simples, consistente e rígido” – trouxe o inverso, um declínio acentuado no abuso de drogas. A sobriedade, a abstinência e a desaprovação social formaram os pilares do que tinha sido uma estratégia de eliminação do vício enormemente bem-sucedida (desde os vícios de ópio, morfina e heroína do início dos anos 1900).

As décadas imediatamente seguintes, dentro do “Long Boom” (1980-2010), representam a mais longa era contínua de prosperidade dos Estados Unidos. As chamadas “mortes por desespero” diminuíram quase em todos os níveis. Houve menos suicídios e as mortes por abuso de álcool e drogas de todos os tipos diminuíram – exceto no caso dos opioides, a única classe de drogas que foi “medicalizada”. 

O recém-adaptado e amplamente adotado “Modelo de dependência de doença” em breve comparou a metadona dos narcóticos com a insulina dos diabéticos como ambos requerem medicação de “substituição” a longo prazo – no entanto, para qualquer “doença” semelhante de dependência de tranquilizantes, cocaína, álcool ou barbitúricos – a abstinência (antiteticamente e hipocritamente) continuou a ser o fim do jogo. É notável que até hoje nem um único defensor fervoroso do Modelo de Doença apoia a manutenção das pessoas com benzodiazepínicos ou cocaína. Este contraste gritante não pode ser invisível. 

Esta medicalização do vício em opioides, embora distinto e talvez bem-intencionado, parece já ter saído pela culatra há décadas. Em vez de reduzir o consumo, promoveu um ambiente onde a dependência dos opiáceos floresceu, ultrapassando outras substâncias durante os anos mais prósperos da América. Isto fez com que a metadona não fosse apenas uma ferramenta de tratamento, mas também um potencial contribuinte para o problema dos opiáceos que procurava mitigar.

A cronologia da epidemia de opiáceos do CDC traça três “ondas” (ou marés crescentes) de mortes por opiáceos. Começa com o OxyContin, passa pelo maior alcance da heroína mais barata e atinge o pico com a onda mortal do fentanil.

O que o gráfico do CDC não mostra é o prelúdio, a onda silenciosa e negligenciada da metadona nos anos 70, uma maré que elevou todos os barcos, aumentando o número daqueles fisicamente ligados aos opioides muito antes do CDC “Onda 1" (sic) golpe.

Esta próxima linha do tempo mais grandiosa contextualiza esta “primeira onda” de metadona, remontando a 1914. O gosto do século XIX pelo ópio cru foi substituído pelo uso de seu congênere, a morfina, (muitas vezes com o vício de “tratamento” deste último no primeiro) – com resultados previsíveis: um novo vício em morfina. Na virada do século, a heroína (também conhecida como diacetilmorfina) entrou como um pretenso salvador semelhante à ameaça da morfina, apenas para se tornar um problema maior: meio milhão de viciados em heroína (entre 100 milhões de americanos). Proporcionalmente, em 1914, a escala da crise dos opiáceos era quase tão vasta como é hoje; no entanto, ao contrário da situação moderna, o problema diminuiu continuamente, chegando efectivamente a zero.

Na década de 1920, a América tomou uma posição firme contra os opiáceos, um movimento que coincidiu com um período de crescimento económico e dinamismo cultural. Os loucos anos XNUMX foram definidos pela prosperidade e pelo progresso (e sim, pela Lei Seca), com o foco colectivo da nação voltado para a inovação e a recuperação na era pós-guerra, em vez da névoa do vício em narcóticos. As políticas claras da época, enfatizando a sobriedade e a legalidade, contribuíram para uma sociedade preparada para as exigências e vitórias dos próximos anos de guerra. Foi uma época em que a escolha pela saúde e pela produtividade era clara e a sombra da heroína recuou na esteira da ambição nacional.

O desafio às lições históricas trouxe a metadona para a vanguarda do tratamento da dependência de heroína – um pivô deliberado das estratégias comprovadas e contínuas. Os decisores políticos de saúde das décadas de 1960 e 70 adoptaram o opiáceo metadona como MMT, imitando o velho e fútil ciclo de utilização de um opiáceo para combater outro.

Naturalmente, esta inversão total foi revestida de linguagem científica contemporânea, com os inventores da MMT cunhando e reivindicando uma “teoria metabólica do vício”. No entanto, foi um desprezo intencional do antigo etos nacional de resiliência e responsabilidade pessoal que reduziu com sucesso o número de mortes por opiáceos a quase zero - desencadeando a crise duradoura de opiáceos com a qual lutamos hoje, que agora mata 100,000 americanos todos os anos, quase o dobro do número de vítimas de toda a Guerra do Vietname.

Crise local, resposta nacional: a expansão equivocada da metadona

Quando a França espirra, toda a Europa fica resfriada.

Metternich, 1848

Em 1966, a primeira clínica de metadona do país emergiu (física e conceptualmente) da situação única da cidade de Nova Iorque: com taxas de dependência 25 vezes superiores às do resto do país. As densas vias urbanas da cidade facilitaram um fluxo desesperado de bairros empobrecidos como o Harlem para bairros mais ricos, alimentando roubos para financiar o consumo de drogas. A solução da cidade? Metadona. 

A metadona tinha menos a ver com recuperação do que com um sedativo social: prescrita para o conforto da classe alta e não para o benefício a longo prazo dos viciados da classe baixa, reflectindo uma mudança radical da fé na recuperação para uma gestão resignada dos sintomas. As Elites decidiram manter as massas pacificadas. Modelar um problema da cidade de Nova York em todo o país ocorreu de forma semelhante durante a Covid-19. O denso e poliglota surto inaugural do Queens, no bairro de Nova York, levou a restrições exageradas aplicadas em todos os outros lugares - (então, como anteriormente) desencadeadas pelo New York Times'próprio alcance viral. Era dos anos sessenta New York Times favorecendo amplamente a metadona moldou políticas de forma semelhante a nível nacional, embora tenha sido percebido como tendo feito isso de forma paroquial.

Promessas quebradas, fracasso da metadona: mais crimes e mais vícios 

Vamos definir o cenário: a Nova Iorque dos anos 1960, o próspero centro de comércio e cultura da América – embora com fortes divisões socioeconómicas e raciais, enfrentou um desafio social devido aos viciados em heroína, principalmente no Harlem e Bedford-Stuyvesant. 

De William L. White Dependência de heroína na década de 1950"A tendência de aumento do consumo de heroína nas comunidades pobres afro-americanas e latinas, iniciada antes da Segunda Guerra Mundial, continuou. Na verdade, a heroína estava nos mesmos bairros em que sempre esteve, mas que morava nesses bairros havia mudado...[e crucialmente…]O vício, como William Burroughs observou certa vez, é um 'doença de exposição,' e aqueles expostos na década de 1950 mudaram à medida que os bairros mudaram. " 

O vício em heroína na época estava longe de ser um problema nacional. O número relativamente pequeno da cidade de Nova York, aproximadamente 17,000 indivíduos, no entanto compreendia metade dos viciados em heroína do país (com apenas 4% da população dos EUA). Branco continua:

O vício em narcóticos havia diminuído tão dramaticamente durante a Segunda Guerra Mundial que o Departamento de Narcóticos planejou fazer um esforço final para intensificar a fiscalização para eliminado O problema das drogas na América. A Repartição continuou a se gabar na década de 1950 de que o número de viciados em narcóticos nos EUA havia encolhido ao nível mais baixo da história moderna...de 500,000 em 1914, para 250,000 antes da Segunda Guerra Mundial e para uma estimativa mais baixa de todos os tempos de 34,729 (em todo o país). ) [cerca de 1% da coorte atual].

Esta “era clássica” do controle de narcóticos também se refletiu na baixa criminalidade e na baixa taxa de homicídios (como retratado abaixo); (NB: a população de Nova York era razoavelmente estática 1930-1990). É certo que os números estavam a aumentar no início da década de 1960, mas não mais do que na Grande Depressão da década de 1930. Não se tratava de “tempos drásticos exigem medidas drásticas” até depois de uma medida drástica (a inversão de política com a MMT) explodir a taxa de homicídios, ver década de 1990. Os progressistas (definitivamente) “olham para a frente” e renunciaram às disciplinas e medidas disciplinares que tinham derrubado o pico anterior.

Mesmo no pico da Grande Depressão desta época, os homicídios foram quatro vezes inferiores aos da década de 1990, 20 anos após o início da era da metadona. Por outro lado, os 35 anos anteriores ao MMT foram um período de relativa calma, com baixas taxas de homicídios. Correlação não é causalidade, mas há um aumento maciço nos homicídios que coincide com a expansão da MMT. Os anos 90 mostram um declínio dramático, correlacionado com uma aplicação da lei mais rigorosa sob Giuliani (que fez tudo o que pôde para parar o patrocínio da cidade ao MMT) e Bloomberg.

Após de Blasio, novamente há um aumento na criminalidade. É justo dizer que a metadona, embora persista como uma “solução” histórica (trocadilho intencional), falhou completamente na resolução do problema contra o qual foi utilizada. Os dados sugerem que tanto a política de narcóticos como as directivas sociais subjacentes influenciam as taxas de criminalidade. Os números são reais e dão-nos uma mensagem clara que os defensores do Modelo da Doença optam por ignorar.

No início da década de 1960, a taxa de criminalidade da cidade de Nova Iorque aumentou, mantendo um excedente constante de 50% em relação à média nacional. Sem dúvida, foi alimentado pela maior taxa de dependência de heroína do país e pelo roubo concomitante. Portanto, o “diagnóstico” do crime estava correto, mas a “cura” da MMT (semelhante à “mais sanguessugas”) foi provavelmente a causa, e persistir apenas agravou o problema subjacente dos narcóticos, aumentando o grupo de usuários, o crime e as mortes. Em contraste, Giuliani reduziu o crime pela metade com Policiamento de “janelas quebradas”, deixando a cidade de Nova York ABAIXO da média nacional.

In 1970, Dr. Robert Baird do Harlem's “Ajudar os viciados a acabar voluntariamente com os narcóticos” percebeu isso, prevendo um retrocesso/desastre da metadona: 

A metadona não é um grande avanço; é um grande colapso. Não há absolutamente nenhuma diferença em substituir a heroína pela metadona; o resultado final é o mesmo – você tem um indivíduo viciado. Está (nas ruas) desde 1945; as crianças do Harlem os chamam de 'bonecas'.

Para os receptores de metadona, formou-se um binário: manter a manutenção ou vender a dose, uma sorte inesperada ilícita – que criou novos traficantes de narcóticos “procuradores”. Os negociantes originais, longe de abandonarem o seu comércio, simplesmente expandiram o seu território. A metadona, concebida como um bálsamo social, tornou-se, em vez disso, uma força de mercado, empurrando a heroína para novos territórios.

Para os “doadores” de metadona, seguros em universidades e hospitais, fornecer um substituto legal para a heroína era semelhante ao acto compassivo contemporâneo de rapar a cabeça em solidariedade com um paciente com cancro. No entanto, ao contrário desse gesto edificante que não muda nenhuma realidade médica, o programa de metadona espalhou o “cancro” do consumo de drogas, levando números maiores, num espectro mais amplo da sociedade, a um novo nível de dependência, e à perda total de agência sobre suas vidas, amarrados como estão à jornada diária até a clínica de metadona todas as manhãs, sendo observados consumindo a droga e sendo testados aleatoriamente para drogas. Os defensores do Modelo de Doença não pretendem que os pacientes com metadona sejam indivíduos independentes novamente pelo resto de suas vidas naturais. 

Igualdade de miséria: a metadona não resolveu o Harlem, ela espalhou o desespero

Ecoando a crítica de Winston Churchill ao socialismo- "O vício inerente ao capitalismo é a partilha desigual de bênçãos. A virtude inerente ao Socialismo é a partilha igualitária das misérias”- a adoção da terapia de manutenção com metadona (MMT) criou esta última “igualdade”. 

Correndo o risco de ter muitas analogias com a cabeça raspada, isso me traz à mente uma piada: 

Um homem careca oferece US$ 1,000 para que sua cabeça fique “igual” à de seu barbeiro peludo. O barbeiro começa a raspar a cabeça de ambos, completamente - deixando-os igualmente carecas, e embolsa o dinheiro. O cliente não está nada entusiasmado.

Da mesma forma, a manutenção com metadona, vendida como solução médico-científica para o problema da heroína no Harlem, apenas espalhou a miséria de maneira uniforme por todo o país, sem resolver verdadeiramente a questão subjacente. Em 1960, os negros tinham sete vezes mais probabilidade de consumir heroína. Cinquenta anos depois, os brancos eram igualmente prováveis ​​como os não-brancos. Entretanto, o número total de viciados cresceu 25 vezes.

(Nota: este gráfico dá a falsa impressão de melhoria dos não-brancos. Esta aparente divergência deve-se a um aumento de 7X entre os brancos, de modo que as percentagens relativas mais recentes reflectem, em última análise, a distribuição da população, sem indicar qualquer redução real no uso dentro da população não branca.n.)

A indústria resultante – aqui apenas parcialmente irônica chamada de “O Complexo Industrial da Metadona”(MIC) - teve, mesmo em seus estágios iniciais, relações públicas amplamente favoráveis, por meio do governo local New York Times, líderes de saúde pública e intelectuais. Tal como aconteceu com a Covid-19, as decisões foram tomadas a nível central e federal, com ramificações e repercussões que se propagaram para fora. O final da década de 1960 viu algumas clínicas de metadona adicionais, mas o seu número proliferou enormemente no início da década de 1970 sob o relaxamento das regras federais e a aprovação por Nixon da sua Lei de Substâncias Controladas de 1970, que criou uma enorme burocracia federal que substituiu as decisões de saúde a nível estatal.  

Em abril 1971, a FDA reclassificou a metadona de “novo medicamento experimental” para “aplicação de novo medicamento”, ampliando significativamente seu uso. Esta mudança descartou salvaguardas críticas, nomeadamente a proibição de prescrição a mulheres grávidas, resultando na sua incapacidade de proteger os seus próprios bebés recém-nascidos dos mesmos sintomas de abstinência de narcóticos que os prescritores de metadona consideravam demasiado difíceis para as mães suportarem. Isto continua a ser um efeito secundário cruel da política afrouxada sob o pretexto de acessibilidade porque a dependência (aparentemente) é uma doença que necessita de tratamento contínuo. 

A mudança mais crítica, no entanto, foi a remoção dos limites de dosagem e duração do tratamento. Isto efetivamente institucionalizou e perpetuou a dependência do paciente, transformando o tratamento com metadona em uma vida implacável. modelo de assinatura. Este modelo, sustentado por apoio regulatório e licenciamento, garante às clínicas de metadona uma sinecura: contribuindo para um “complexo industrial de metadona”– que prospera sustentando o vício em vez de curá-lo. Os seus “clientes” são forçados a mantê-los em actividade pelo governo e pelos tribunais.

Tal como reflectido no gráfico abaixo, estas regulamentações relaxadas levaram a um crescimento exponencial de pacientes com metadona – de 9,100 em 1971 para 85,000 em 1973 – desencadeando uma “primeira onda” de dependência de opiáceos que prenunciou surtos posteriores.

Enquadradas como uma solução de saúde pública, as clínicas de metadona, especialmente na cidade de Nova Iorque, tornaram-se semelhantes a um “Starbucks para opiáceos”: a perpetuação do vício garantiu receitas constantes de fundos federais e locais, apesar sinais de alerta e resistência comunitária.

O Sr. Austin disse que:

“estremeci ao pensar no problema que East Harlem enfrentaria se a heroína fosse disponibilizada tão livremente quanto a metadona.” Sra. Mildred Brown, presidente do conselho comunitário: “Um programa de manutenção queria entrar e trazer consigo 500 adictos. Eu disse que East Harlem já tem viciados suficientes, não precisamos importar nenhum. Temos que abordar cada adicto como ser humano e descobrir o que motiva o seu vício e mudá-lo.”

PLANOS DE METADONA MARCADOS NO HARLEM, 23 de abril de 1972

“Redução de danos”

Sem nos precipitarmos, é crucial traçar paralelos entre as MMTs iniciadas no final da década de 1960 e as trocas de seringas que surgiram mais tarde, ambas emergindo como soluções geradas pela elite intelectual, supostamente destinadas à classe baixa. A justificativa do MMT se enquadra na rubrica, “medicalização”. Indiscutivelmente, este é o precursor do termo “redução de danos”. Aqui está um Google Ngram marcando a frequência literária dos termos (junto com outro que implica que a metadona ajuda, em vez de impedir o uso de heroína, dentro de um período de tempo semelhante).

A gênese da troca de seringas no final da década de 1980 (era do HIV/AIDS) caiu sob o termo “Redução de Danos”-um termo tão agradável quanto 'habitação a preços acessíveis'e “melhorando o acesso aos cuidados”fazendo com que o desacordo pareça um tabu. E, de fato, preferimos nossas agulhas limpas; ainda assim, estes transmitem aceitação de mau comportamento. As agulhas nas farmácias e os preservativos nas escolas secundárias são endossos que desgastam a responsabilidade pessoal e a disciplina interna. Remover consequências não cultiva a prudência. Além disso, fornecer agulhas ou “locais de injeção seguros” é totalmente desnecessário, dado que a heroína é simplesmente morfina, que ainda está disponível em pílulas seguras de qualidade farmacêutica, mediante receita médica.

Tais estratégias ampliam invariavelmente os problemas que procuram resolver. 

Em 1988, o Conselho da Cidade de Nova Iorque Caucus Negro e Hispânico alertou sobre troca de seringas:

Está para além de toda a razão humana e do bom senso que a cidade distribua seringas a toxicodependentes quando a polícia e os cidadãos se tornaram vítimas na guerra às drogas.

Estas políticas foram impostas a comunidades cujas necessidades e circunstâncias reais são muito diferentes das dos decisores políticos, que dizem a si próprios que sabem mais, pois são mais instruídos, científicos e têm o encargo de “elevar” os grandes impuros. A classe baixa, muitas vezes mais afetada por tais políticas, vê as suas vozes e preferências anuladas por uma abordagem de cima para baixo que não se alinha com as suas experiências vividas.

As estratégias de redução de danos estão impregnadas de um pragmatismo que alguns críticos argumentam que beira o derrotismo. Por outro lado, a abstinência é uma abordagem que desafia os indivíduos a superarem as suas circunstâncias, defendendo o empoderamento individual em detrimento da mera gestão. Esforçar-se pela abstinência é um pouco como a visão de Churchill sobre o lamentável capitalismo “partilha desigual de bênçãos:” repleto de disparidades no sucesso. 

Assim como parar de fumar é uma tarefa que algumas pessoas já dominaram muitas vezes, falhar na sobriedade não nega a possibilidade de um eventual sucesso. A ênfase da “era clássica” na força individual e na perseverança levou a um consumo quase nulo de opiáceos; a posição permissiva de hoje regista taxas de dependência mais elevadas do que nunca, com as consequências desta clemência provando mais fatal que acidentes de carro, que ocorrem pelo menos quando se tenta ir a “algum lugar” em vez de “a lugar nenhum”.

Durante as mudanças culturais dos anos 60 e 70, o consumo de álcool aumentou, mas o número de bebedores permaneceu estável, e as fatalidades não aumentaram. Os bartenders, embora distribuidores de bebidas espirituosas, não viram o número dos seus clientes aumentar, à medida que as clínicas viram os utilizadores de opiáceos multiplicarem-se. Eles podem invejar os médicos pela sua capacidade de terem criado um mercado tão cativo (impulsionado por sanções médico-legais e não pela escolha do consumidor). É instrutivo quando fazemos a pergunta “Quem são os beneficiários finais desta abordagem medicalizada ao vício?” olhar para os marginalizados “medicalizados”. Veja este excelente ensaio fotográfico, 2016: “VIDA E PERDA NA MILHA DE METADONA”.

Inundação do mercado: narcóticos prescritos reduzem os preços da heroína

À medida que as clínicas de metadona proliferavam, o crime organizado – axiomaticamente, tanto criminoso como organizado – adaptou-se. Os traficantes de heroína, confrontados com uma base de clientes cada vez menor, não recuaram (nem se tornaram contabilistas e agentes de viagens); eles se ramificaram, visando grupos demográficos mais jovens e bairros inexplorados com preços mais baixos. Vemos ambos os aspectos nestas duas citações:

Os novos consumidores de heroína incluem adolescentes em números cada vez maiores. Em 1988, a idade média de consumo de heroína nos Estados Unidos era de 27 anos; em 1995, a idade média de consumo de heroína auto-relatado foi reduzida para 19 anos.

Uso de heroína por adolescentes: uma revisão, 1998

O uso de heroína está disparando entre adolescentes suburbanos de classe média…Desde 2002, o consumo de heroína aumentou 80 por cento entre os jovens dos 12 aos 17 anos.

2012

A intervenção governamental inundou o mercado com metadona, baixando os preços da heroína. Como Adam Smith poderá observar, preços mais baixos atraem inevitavelmente mais utilizadores. Além disso, todos os consumidores de metadona permaneceram perpetuamente suscetíveis à reincidência imediata. 

A “onda 2” da crise dos opiáceos dos anos 2000 reflectiu este padrão anterior: a sua “onda XNUMX”heroína mais pura a preços mais baixos”coincidiu com a introdução do Suboxone. Esta mudança seguiu o Lei de Tratamento do Abuso de Drogas de 2000 (DADOS), que adicionou buprenorfina—um opioide menos sedativo—ao arsenal médico contra a dependência, com o objetivo de reduzir o estigma do tratamento observado nas clínicas de metadona; ao mesmo tempo que sublinha ironicamente as deficiências do seu antecessor.

A primeira década do Suboxone viu um crescimento ainda mais rápido que o da metadona, de zero para um milhão de usuários. A década seguinte trouxe um aumento adicional de 50%, para cerca de 1.5 milhão de usuários atuais. E tudo isto sem um declínio notável no “censo” da metadona. Mais uma vez, apesar de todo esse “tratamento” adicional da “doença”, é um pouco como um cachorro perseguindo o próprio rabo. O “objetivo” é sempre elusivo, pois a conta geral independente de usuários de opioides “não tratados” sempre excede a quantidade que estamos administrando no tratamento. Já houve alguma outra doença cujos usuários não tratados se expandem à medida que tratamos os outros? O único exemplo seria mais uma vez o exemplo medieval de “mais sanguessugas” de sangria para curar a fadiga.

O gráfico a seguir mostra que há uma “lacuna” decrescente no uso independente de opioides “não tratados”; mas esta “década Suboxone” viu um aumento geral de 50% no uso de opióides. Houve um milhão de novos consumidores de buprenorfina e cerca de 850,000 consumidores a mais de opiáceos/opioides em geral. E, se o objectivo da buprenorfina era tirar os utilizadores de metadona dos seus ambientes sombrios para locais mais felizes, os consultórios médicos – aparentemente, as clínicas de metadona (e o “microfone”) não parecia ter concordado com isso: mantendo números robustos, meio milhão de almas amarradas (a US$ 126/semana, US$ 3.2 bilhões/ano).

O aumento da buprenorfina, mais um opiáceo governamental adicionado à mistura, coincide novamente com uma queda no preço efectivo da heroína (o custo reduzido para ficar elevado; preço/pureza). Esta é a tendência do preço da heroína na Europa. A Europa aprovou o Suboxone em 2006. O nosso padrão é sem dúvida semelhante, adquirindo heroína nos mesmos locais e na mesma rede.

O ciclo implacável de tratamento com opiáceos reflecte a loucura de usar mercúrio para tratar a sífilis no século XIX, em que o “remédio” muitas vezes exacerbava a doença. No nosso tempo, cada vaga de “tratamento” apenas aumenta as fileiras dos aflitos, uma amarga ironia onde a cura alimenta a doença, espiralando sempre fora de controlo.

Cui Bono?

Os mercados florescentes da metadona e da buprenorfina assemelham-se menos a uma iniciativa médica do que a uma iniciativa económica, florescendo numa indústria de 16 mil milhões de dólares sustentada pelos dólares dos contribuintes (através de desembolsos do Medicaid e do Medicare). O custo da heroína, da metadona e do Suboxone sempre foi mais alto do que as cascas de papoula trituradas, assim como suas doses. À medida que as doses e a dependência aumentam, também aumentam os lucros – e os custos sociais aumentam correspondentemente. Sobreposição dos números do censo contemporâneo sobre metadona Dados de renda de invalidez de segurança suplementar mapeia uma duplicação simultânea de ambos durante a década de 1990. Isso é uma coincidência?

Não é como se a década de 1990 fosse uma época particularmente perigosa. Novamente, isto ocorreu durante o “longo boom” de prosperidade coincidindo com a automação e maior segurança. Como comparação, o número de incêndios reportáveis ​​caiu 50% na mesma década.

Clínicas de metadona e produtores de buprenorfina, como a Reckitt Benckiser da Suboxone (agora renomeada Invidior), criaram um mercado cativo que prospera sem marketing e publicidade convencionais – através de um ciclo de tratamento crónico imposto por médicos e juízes.

O modelo de doença da dependência resultou em duas expansões simultâneas: uma crescente indústria médica de opiáceos e uma escalada de mortes relacionadas com os opiáceos. Isto levanta uma questão difícil: estamos a nutrir uma cura ou estamos a alimentar uma epidemia?

O modelo de doença do vício falha. As pessoas têm almas.

A manutenção com metadona foi iniciada pelos casados Drs. Vincent Dole e Marie Nyswander junto com a Dra. Mary Jeanne Kreek na Rockefeller University

Eles

…assumiu a perspectiva de que os toxicodependentes de longa data continuaram a consumir heroína e recaíram repetidamente no consumo de heroína após desintoxicação, tratamento sem drogas ou prisão, numa tentativa de corrigir um desequilíbrio metabólico fundamental (sic). Não se sabia se o desequilíbrio era causado pelas próprias drogas, pela dotação genética da pessoa, por experiências traumáticas de desenvolvimento e ambientais, ou por alguma combinação desses fatores. A visão deles ficou conhecida como “teoria metabólica”.

Metadona: história, farmacologia, neurobiologia e uso; Verde, Kellogg e Kreek (ela mesma)

A afirmação de que o vício decorre de uma falha metabólica específica carece de evidências concretas. Os humanos são propensos ao vício (videogames, pornografia, jogos de azar, cirurgia estética, esteróides, traição, cocaína, café, álcool – você escolhe) – tornando o rótulo de “doença” ao mesmo tempo precário e tendencioso. Quantas dessas “doenças” a Roma Antiga sofreu? 

Por outro lado, a “recuperação” implica mais resiliência adaptativa do que incapacidade permanente. Varreduras cerebrais et al. indicando “mudanças” durante o vício refletem a resposta do cérebro a qualquer perda profunda e, mais importante, são reversíveis. Apaixonar-se (e desapaixonar) segue os mesmos padrões, neuroquimicamente, etc. Alguns até querem “tratar” o “vício de amor”.

No entanto, a MMT foi vista como uma solução “progressista”, alinhando-se com a mudança mais ampla de meados do século na América, onde as tecnologias médicas eram cada vez mais vistas como soluções para problemas sociais. Os primeiros fornecedores de metadona fizeram uma analogia:

A dependência médica do ex-viciado em metadona é paralela à dependência do diabético (tipo I) em insulina...A doença não é curada, mas colocada sob controle médico.

(multimédico) Comitê para Tratamento Expandido com Metadona, 1970

A metadona não pode lhe dar um emprego, boas maneiras ou torná-lo alfabetizado. Mas para curar os sintomas médicos do vício em heroína, (metadona equivale a) o que a insulina é para os diabéticos.

Dr. Edwin A. Salsitz, diretor de (O primeiro de Nova York e maior Programa MMT, Beth Israel NY 1997

Exceto que não é! Diabéticos completos sem insulina morrem; os viciados em heroína (após as tentativas de abstinência) florescem. Além disso, a dose média de insulina é idêntica em cada estado – mas não é assim para a metadona:

O Dr. Kreek lamentou que 90% da população mundial não receba MMT, mas nenhum país livre de metadona aumentou mais as suas mortes por opiáceos do que os Estados Unidos, nestes últimos 60 anos. O concorrente mais próximo seria a Rússia, mas eles têm apenas ~20% da nossa taxa de mortalidade por opioides. 

A heroína era desconhecida na União Soviética até as suas tropas invadirem o Afeganistão em 1979 (– então agora) a Rússia tem uma crise de dependência de opiáceos quase tão grave como a da América (mas) não tem metadona como terapia de substituição. Os médicos russos desprezam esse tratamento “suave”. Chamamos o vício de uma pessoa em remissão se ela estiver completamente livre das drogas. Caso contrário, não.

Dr. Morozova é uma das histórias de sucesso do sistema; ela credita ao seu “amor duro” a cura do vício em heroína. Mas assim que o seu programa de três anos terminou, ela recorreu a um elemento central do controlo ocidental da dependência que se popularizou amplamente na Rússia – Narcóticos Anónimos. “Os 12 passos salvaram minha vida”, diz ela.

(2017)

Repensando o vício: se não for uma doença, então o que?

Mitchell Rosenthal, sem participação financeira na MMT (ou no MIC), mas – para ser justo, um concorrente em programas direcionados à abstinência Casa da Fênix—declarou: 

A metadona é uma droga muito útil para um número limitado de pessoas. Foi vendido em excesso para um grande número de pessoas. Como muitos viciados abusam de múltiplas drogas e têm educação e habilidades profissionais limitadas, eles não serão corrigidos quimicamente se lhes for dada outra droga.

(1997)

As pessoas que entram na Phoenix House são essencialmente estranhas a si mesmas. Damos-lhes o apoio de que necessitam para partilharem os seus segredos destrutivos, para livrar-se de sua culpa, para purgar sua raiva e para desbloquear seu potencial.

(2009)

Contrariando o “Modelo de Doença”, a visão do Dr. Rosenthal está de acordo com o contrário “Modelo Adaptativo” que vê o vício como uma resposta a tensões ambientais e pessoais – tais como dificuldades económicas, isolamento social ou questões familiares e enfatiza o papel das intervenções sociais e psicológicas. Ele postula que estratégias aprimoradas de enfrentamento podem efetivamente abordar o vício.

Para todos os outros vícios de abuso de substâncias, o Modelo Adaptativo é operativo (embora não seja reconhecido; tudo é uma “doença”). Alcoólicos Anônimos e Narcóticos Anônimos enfatizam o crescimento pessoal e o apoio comunitário. Os membros exploram os seus desafios e comportamentos pessoais num ambiente de grupo de apoio, o que os ajuda a desenvolver novos mecanismos de resposta e a reconstruir as suas ligações sociais. AA consegue, em grande parte, preencher o “Buraco do tamanho de Deus no coração do homem.”

O que mais esse desejo e esse desamparo proclamam senão que houve uma vez no homem uma verdadeira felicidade, da qual tudo o que resta agora são impressões e vestígios vazios? Ele tenta em vão preenchê-lo com tudo o que o rodeia, buscando nas coisas que não existem a ajuda que não consegue encontrar naquelas que existem, embora ninguém possa ajudar, pois esse abismo infinito só pode ser preenchido com um objeto infinito e imutável; em outras palavras, pelo próprio Deus.

Blaise Pascal, pensamentos VII(425)

Pascal certamente não estava pensando no vício em heroína quando escreveu isso, mas não há nada que nos impeça de pensar nisso quando o lemos. Ele continuou dizendo algo que aqueles em recuperação podem entender: nós estamos “nascemos em um mundo dúbio que nos transforma em sujeitos dúbios e por isso achamos fácil rejeitar Deus continuamente e nos enganar sobre nossa própria pecaminosidade."

Na minha própria experiência no tratamento de toxicodependentes (durante quase uma década; usando Suboxone como uma “rampa de descida” de 4 meses em direcção à sobriedade), descobri que aqueles que tinham as melhores probabilidades de sucesso (naquele momento) eram aqueles que seguiram um caminho no sentido de melhorar nos “Cinco F's” (Fé, Fundos (ou seja, trabalho), Família, Amigos e, por último, Diversão).

A recuperação do vício não é uma jornada linear e é caracterizada por provações, contratempos e, em última análise, resiliência. Isso é exemplificado na história de um paciente: um agente penitenciário (que deu errado, transportando drogas para a prisão para uma “comissão” de narcóticos) que falhou no programa e ele próprio, atacando de frustração, (em voz alta) me chamando de 'a* *buraco.' Veja só: meses depois, após explorar opções que atendiam aos seus desejos imediatos, ele voltou. Com a reflexão, percebi que o amor duro é o que faz a diferença: “Acho que preciso de um idiota como você para me ajudar a ficar 'limpo', de verdade”. Aquela vez foi um sucesso, com o diferencial: atitude, motivação e intenção. 

Apêndice I: Comparando os modelos de “doença” e “adaptativo” de dependência

Este apêndice apresenta Bruce K. Alexandretrabalho de 1990 de O Jornal de Questões sobre Drogas, explorando o modelo adaptativo de dependência. Seu estudo, As bases empíricas e teóricas para um modelo adaptativo de dependência, propõe que a dependência muitas vezes serve como uma estratégia adaptativa para lidar com os desafios da vida, divergindo das perspectivas estritamente biomédicas que passaram a dominar o campo. 

Esta Gráfico do visualizador de N-gramas revela qual teoria “ganhou” este debate. Desde cerca de 1990, o Modelo de Doença ganhou uma prevalência esmagadora sobre o Modelo Adaptativo. Esta mudança sublinha um movimento mais amplo no sentido de ver a dependência através de lentes biomédicas, moldando significativamente as abordagens de tratamento e as políticas públicas.

Aqui estão as cinco principais diferenças:

  1. Natureza do vício:
    • Modelo de doença: o vício é visto como uma doença que requer tratamento especializado. Indivíduos com dependência são vistos como tendo contraído uma doença que impulsiona seus comportamentos de dependência.
    • Modelo Adaptativo: O vício não é considerado uma doença ou qualquer tipo de patologia. Em vez disso, retrata os toxicodependentes como indivíduos (teoricamente) saudáveis ​​que foram incapazes de se integrarem plenamente na sociedade e, assim, recorrerem ao substituto mais adaptativo que podem encontrar.
  2. Direção de Causa e Efeito:
    • Modelo de doença: O vício é visto como a causa de uma série de outros problemas.
    • Modelo Adaptativo: O vício é inicialmente visto como resultado de problemas pré-existentes. Embora um estilo de vida viciante possa criar novos problemas ou exacerbar os existentes, estes não são suficientes para compensar os benefícios adaptativos percebidos para o indivíduo.
  3. Controle sobre o vício:
    • Modelo de doença: Os indivíduos são retratados como estando sob o controle da substância ou como estando “fora de controle”.
    • Modelo adaptativo: retrata indivíduos viciados controlando ativamente seu próprio destino, fazendo escolhas autodirigidas e intencionais, mesmo que essas escolhas nem sempre sejam conscientes.
  4. Papel da exposição:
    • Modelo de doença: A exposição a uma droga ou atividade é vista como um importante fator causal no desenvolvimento do vício.
    • Modelo Adaptativo: A principal causa do vício é atribuída a uma falha na integração entre o indivíduo e a sociedade. A exposição às drogas é simplesmente uma forma de apresentar alguém a uma possível adaptação substituta; sem as questões de integração subjacentes, a mera exposição não levaria ao vício.
  5. Fundações Biológicas:
    • Modelo de Doença: Baseia-se na tradição médica da biologia, concentrando-se nos aspectos patológicos do vício.
    • Modelo Adaptativo: Baseado na biologia evolutiva, enfatizando a adaptação e a interação entre as características de um indivíduo e seu ambiente.

Tudo muito bem, mas como aconteceu com a Covid, os “vencedores” podem estar um tanto predeterminados. Os “especialistas” opinaram:

Apêndice II: Uma descoberta fortuita do trabalho de Bruce K. Alexander e do influente experimento Rat Park

Ao escrever este artigo, só agora encontrei as teorias de psicólogo Bruce K. Alexander, uma figura desconhecida para mim, apesar de ter passado uma década trabalhando com dependência e desintoxicação. Eu tinha ouvido falar sobre Experimento “Parque dos Ratos” (como provavelmente você também). Os ratos alojados em ambientes sociais enriquecidos (o “Parque dos Ratos”) consumiram muito menos morfina em comparação com aqueles em condições de isolamento, sugerindo que o vício é mais uma resposta a factores sociais e ambientais do que meramente ganchos químicos.

As opiniões de Alexander são articuladas através de três pontos centrais derivados de sua extensa pesquisa:

  1. A dependência de drogas é apenas uma pequena parte do problema da dependência. Os vícios mais graves não envolvem drogas ou álcool. “Definindo 'Vício'”, 1988
  2. O vício é mais um problema social do que um problema individual. Quando as sociedades socialmente integradas são fragmentadas por forças internas ou externas, todos os tipos de dependência aumentam dramaticamente, tornando-se quase universais em sociedades extremamente fragmentadas. A globalização do vício 2009
  3. O vício surge em sociedades fragmentadas porque as pessoas o utilizam como forma de adaptação a deslocamentos sociais extremos. Como forma de adaptação, o vício não é uma doença que possa ser curada nem um erro moral que possa ser corrigido por punição e educação. “Uma mudança de local para o vício: da medicina às ciências sociais” 2013

Os esforços para reduzir o vício (através do modelo de doença) não foram eficazes; francamente, foi o fracasso mais contraproducente possível. Muitos profissionais não conseguem ajudar a maioria das almas viciadas, e a “ciência avançada” da MMT e dos tratamentos de substituição de narcóticos apenas conseguiram melhorar as suas próprias posições. A verdadeira solução está em valorizar o caminho, a maturidade e o crescimento necessários em cada indivíduo.

Durante a era Trump, de 2017 até aos confinamentos da Covid-19 em 2020, os Estados Unidos registaram a primeira diminuição nas mortes por overdose de opiáceos em décadas, um facto amplamente ignorado pela mídia. Embora o aumento do fentanil tenha sido frequentemente relatado, o declínio geral nas mortes passou quase completamente despercebido. Aqui, vou dar o New York Times crédito.

Esta queda nas mortes relacionadas com opiáceos pode não ser atribuível, por si só, a quaisquer esforços directos de luta contra a droga por parte do Presidente Trump – mas sim à sua varinha mágica económica que gera taxas de desemprego historicamente baixas. Sob Trump, o desemprego caiu para menos de 4%, significativamente inferior à média de cerca de 7-8% durante os anos de Obama. Esta melhoria económica beneficiou particularmente os sectores marginalizados da população, que são frequentemente mais vulneráveis ​​à dependência de opiáceos e ao desespero. Com mais indivíduos empregados, o ciclo de vendas, consumo e overdose de opiáceos mostrou sinais de enfraquecimento. 

Este resultado está de acordo com o Modelo Adaptativo do Prof. Alexander. Meu último desejo seria que o Modelo de Doença se adaptasse a isso.



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Autor

  • Randall Bock

    O Dr. Randall Bock formou-se na Yale University com bacharelado em química e física; Universidade de Rochester, com um MD. Ele também investigou o misterioso 'silêncio' após a pandemia e o pânico de Zika-Microcefalia no Brasil em 2016, escrevendo finalmente "Overturning Zika".

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