O sistema de saúde nos Estados Unidos está em espiral descendente. Os custos continuam a subir, as doenças crônicas... consomem 90% dos gastos com saúdeE milhões de americanos se sentem presos em um sistema que frequentemente limita as opções. Os pacientes desejam cada vez mais que o seguro cubra uma gama mais ampla de cuidados. — da medicina funcional/integrativa à preventiva e abordagens mais holísticas — contudo, as seguradoras frequentemente deixam de reconhecer esses serviços devido à falta de códigos de faturamento. O resultado é um ambiente de saúde onde a inovação é limitada, a autonomia do paciente é reduzida e alternativas eficazes à medicina convencional permanecem invisíveis para as seguradoras e financeiramente inacessíveis para a maioria dos pacientes.
Duas forças podem mudar fundamentalmente o cenário dos EUA. Códigos ABC para não-alopático cuidadores e Contas de poupança de saúde (HSAs)Juntos, eles fornecem uma estrutura poderosa para a liberdade de escolha em saúde e capacitam os americanos a tomar decisões personalizadas sobre seus cuidados de saúde.
Os sistemas de saúde (seguradoras e outros pagadores) reembolsam apenas o que é codificado e faturável. A falta de códigos para todas as opções de assistência médica começou em 1983, quando o Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA (HHS) e a Associação Médica Americana (AMA) concordaram que o HHS usaria apenas os códigos da AMA para processar as solicitações de reembolso do Medicare e do Medicaid.
Em 2002, o Departamento de Saúde e Serviços Humanos (HHS) tornou obrigatório o uso dos códigos da Associação Médica Americana (AMA) para o envio de solicitações eletrônicas de reembolso. Os códigos ABC foram mencionados como uma opção, mas não foram adotados, e atualmente a AMA detém o monopólio dos códigos de faturamento.
Em 2003, o Departamento de Saúde e Serviços Humanos (HHS) do Alasca concedeu uma exceção para testar os códigos ABC como padrão por dois anos. O programa Medicaid do Alasca pagou com sucesso mais de 2 milhões de solicitações de reembolso com códigos ABC, enviadas eletronicamente. No entanto, os revisores governamentais dos dados da exceção aconselharam o HHS, em 2005, a não adotar os códigos ABC. A economia de custos decorrente da utilização de profissionais não médicos e de cuidados funcionais/integrativos permaneceu invisível devido a essa decisão, e nossos gastos com saúde continuaram a disparar. Doenças crônicas representam quase 90% dos gastos com saúde, mas nosso sistema de saúde permanece amplamente estruturado em torno do tratamento de doenças agudas.
Como resultado, os pacientes frequentemente enfrentam longos tempos de espera e intervenções caras somente quando a doença já está em estágio avançado. Os profissionais de saúde integrativos e alternativos oferecem uma abordagem diferente — centrada na prevenção e no tratamento das causas raízes, em vez de apenas controlar os sintomas.
Ao intervir precocemente e promover a cura, eles podem melhorar os resultados e reduzir a necessidade de intervenções médicas dispendiosas. Estudos existentes sobre o atendimento prestado por enfermeiros de prática avançada demonstram reduções de custos que variam de aproximadamente 6% a mais de 30% em comparação com a assistência liderada por médicos. Os Códigos ABC permitem identificar, documentar e mensurar os caminhos de cuidado de menor custo, mantendo resultados semelhantes em diversos contextos. Eles oferecem um mecanismo para isso, abrangendo uma força de trabalho de saúde muito mais ampla, permitindo a identificação, documentação e mensuração desses caminhos de cuidado de menor custo.
O X12, padrão para todas as transações eletrônicas, possibilitou a transmissão de códigos ABC dentro de determinados padrões de transações eletrônicas na área da saúde.
Na prática, isso possibilita o uso de códigos ABC em solicitações eletrônicas sem a aprovação do HHS. Isso estabelece uma estrutura de codificação de saúde mais ampla e inclusiva, capaz de documentar serviços que historicamente eram invisíveis para os sistemas tradicionais de reembolso.
Ao fornecer códigos padronizados para uma gama muito mais ampla de serviços de saúde, profissionais e planos de saúde ganham a capacidade de acompanhar resultados, analisar a utilização e compreender o impacto real das terapias que os pacientes já utilizam diariamente. Os dados das solicitações de reembolso com código ABC podem revelar como criar um sistema de saúde mais acessível.
Os Códigos ABC nos ajudarão a solucionar a crise das doenças crônicas. Condições como diabetes, obesidade, doenças autoimunes, doenças cardiovasculares, ansiedade, depressão e dor crônica não estão sendo resolvidas com a medicina convencional. Elas exigem suporte contínuo para mudanças no estilo de vida, estratégias de prevenção, aconselhamento nutricional, cuidados comportamentais, gerenciamento do estresse, terapias de movimento e abordagens de tratamento personalizadas. Muitos desses serviços não são cobertos pelos modelos convencionais de reembolso — apesar da demanda do consumidor e das evidências científicas de opções de tratamento eficazes — devido à falta de dados do setor de seguros.
Os códigos ABC podem ajudar a colmatar esta lacuna, tornando estes serviços visíveis nos sistemas de dados dos seguros de saúde. Uma vez que os serviços sejam documentados e mensurados de forma consistente, pesquisadores e formuladores de políticas poderão comparar os resultados com a medicina convencional, identificar reduções de custos e agregar benefícios a abordagens que realmente melhoram a saúde do paciente. Isso cria a base para um sistema de saúde mais baseado em evidências e centrado no paciente.
Mas a codificação por si só não basta. Os pacientes também precisam de liberdade financeira e poder de compra direto. É aí que as Contas de Poupança para Saúde se tornam transformadoras. As contas HSA já oferecem aos americanos uma das ferramentas financeiras com maior vantagem fiscal disponíveis. As contribuições são dedutíveis do imposto de renda, o crescimento é isento de impostos e as despesas médicas qualificadas podem ser sacadas sem incidência de impostos.
No entanto, atualmente, os gastos com planos de saúde (HSA) em alternativas à medicina convencional são frequentemente limitados a um conjunto restrito de serviços aprovados devido à falta de dados e à variação no escopo da prática profissional em cada estado. Os analistas de planos de saúde são responsáveis por aprovar apenas serviços prestados por profissionais licenciados, aprovando, portanto, somente as faturas com os códigos corretos. Os códigos ABC não estão apenas vinculados à formação de cada profissional, mas também às leis que regem o escopo da prática profissional em cada estado. Essas informações agora podem ser anexadas a uma solicitação de reembolso, o que ajudará os formuladores de políticas a aprovar mais serviços sem a necessidade de múltiplas revisões.
Imagine um futuro onde sistemas de codificação expandidos, como os Códigos ABC, trabalhem em conjunto com a codificação médica convencional para modernizar as regras de elegibilidade do HSA (Health Savings Account, ou Conta Poupança Saúde). Os pacientes teriam a oportunidade, a liberdade e a flexibilidade de usar recursos antes dos impostos para uma gama mais ampla de serviços preventivos e integrativos validados — terapias nutricionais, acupuntura, coaching de saúde, treinamento de mindfulness, avaliações funcionais, suporte comunitário, cuidados agudos e crônicos. Nesse futuro, intervenções baseadas em evidências reduzirão custos e ajudarão a manter mais pessoas saudáveis antes que doenças catastróficas se desenvolvam.
Essa combinação alteraria fundamentalmente os incentivos na área da saúde. Em vez de esperar a progressão da doença para justificar intervenções médicas dispendiosas, os indivíduos teriam a capacidade de investir proativamente na manutenção da saúde e da resiliência. O cuidado integrativo/funcional/holístico deixaria de ser um luxo para os ricos e se tornaria financeiramente acessível aos americanos comuns que buscam alternativas às inúmeras prescrições ineficazes.
As implicações sociais são profundas. Os empregadores poderiam observar uma redução no absenteísmo e custos menores com seguros de saúde a longo prazo. As famílias poderiam obter maior controle sobre seus próprios cuidados de saúde. Comunidades rurais e carentes poderiam acessar opções de atendimento mais amplas por meio de profissionais não médicos e modelos de serviço online. Mais importante ainda, os pacientes recuperariam o senso de autonomia sobre suas próprias decisões de saúde.
Os críticos podem argumentar que a expansão dos serviços reembolsáveis acarreta o risco de introduzir terapias não comprovadas no sistema de saúde. O que eles não dizem é que o modelo convencional, por si só, não está funcionando e que a resposta à incerteza não é a supressão, mas sim a transparência, a mensuração e a inovação. Os códigos ABC criam exatamente o tipo de infraestrutura necessária para estudar os resultados de forma objetiva. Os serviços que demonstram valor podem se expandir; aqueles que não demonstram, desaparecerão.
É assim que a inovação funciona em todos os outros setores da sociedade. A saúde não deveria ser um monopólio de opções limitadas. Deveria ser um ecossistema dinâmico onde pacientes, profissionais, pesquisadores e formuladores de políticas descobrem o que realmente melhora o bem-estar humano. Os americanos merecem a liberdade de buscar abordagens seguras e baseadas em evidências, alinhadas aos seus valores e necessidades individuais.
Os Códigos ABC e as Contas de Poupança para Saúde (HSAs, na sigla em inglês) oferecem, juntos, um caminho para esse futuro. Um fornece a linguagem para documentar, faturar e estudar todos os modelos legais de assistência médica. O outro fornece o mecanismo financeiro para que os pacientes gerenciem seus próprios cuidados. Combinados, eles podem ajudar a transformar a assistência médica, de uma indústria reativa de gerenciamento de doenças para um sistema proativo focado no tratamento da causa raiz, prevenção, personalização e bem-estar a longo prazo.
A liberdade em relação à saúde não significa rejeitar a medicina moderna. Significa ampliar oportunidades, incentivar a inovação e recolocar o paciente no centro das decisões sobre seus cuidados de saúde.
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