O tratamento foi pior que a doença.

Em 12 de dezembro de 1799, George Washington retornou a Mount Vernon após várias horas a cavalo sob neve, granizo e chuva congelante. No dia seguinte, ele desenvolveu dor de garganta e rouquidão, e na madrugada de 14 de dezembro acordou com dificuldade para respirar e engolir. Médicos foram chamados, e o que aconteceu em seguida é hoje um dos casos médicos mais comentados da história americana.

Washington não ficou sem cuidados médicos. Na verdade, recebeu muita atenção de três médicos competentes, que utilizaram os tratamentos que consideraram mais adequados para alguém tão doente quanto ele, como sangrias repetidas e outros métodos destinados a reduzir a inflamação e restaurar o equilíbrio. No final daquela noite, Washington faleceu.

Mesmo agora, mais de 200 anos depois, não temos certeza exatamente de qual doença matou Washington. Alguns especialistas sugeriram epiglotite bacteriana aguda, faringite grave, infecção peritonsilar ou outras causas de obstrução das vias aéreas superiores [1]. O que está claro é que Washington perdeu uma grande quantidade de sangue, segundo a maioria das estimativas, cerca de 80 onças (aproximadamente 2,3 litros), por meio de sangrias repetidas enquanto já estava muito doente. Seus médicos não tinham a intenção de prejudicá-lo. Eles pensaram que remover o sangue controlaria a inflamação, mas isso piorou seu quadro. Suas ações seguiram uma longa tradição médica, apoiada por teorias aceitas, experiência e a autoridade de muitas gerações de médicos.

É fácil olhar para essa história e nos sentirmos superiores por causa do nosso conhecimento moderno. Hoje, entendemos coisas como administração de oxigênio, volume sanguíneo, choque, infecções, cuidados com as vias aéreas, fluidos intravenosos, antibióticos e suporte avançado de vida. Os médicos de Washington não tinham esse conhecimento. Mas chamá-los de primitivos é ignorar o ponto principal. Eles eram médicos treinados que usavam o melhor conhecimento disponível para tentar salvar seus pacientes. A verdadeira questão não é por que os médicos de 1799 acreditavam que a sangria ajudaria. Em vez disso, devemos nos perguntar quais tratamentos usamos hoje com a mesma confiança que médicos do futuro talvez tenham dificuldade em acreditar.

Cemitério de Boas Ideias da Medicina

A medicina sempre operou entre o que sabemos e o que desconhecemos. Os pacientes adoecem hoje, mas respostas científicas claras podem levar anos ou até décadas para serem encontradas. Os médicos precisam observar, supor, tratar e ajustar conforme necessário. Esse processo nos levou a algumas de nossas maiores conquistas. A anestesia tornou a cirurgia possível. Os antibióticos transformaram infecções mortais em tratáveis. A insulina mudou o prognóstico do diabetes tipo 1. Terapia intensiva, transplantes de órgãos, diálise, tratamentos contra o câncer e procedimentos cardíacos agora salvam pessoas que não teriam sobrevivido no passado. Admitir erros na medicina não significa ignorar o progresso real alcançado.

Mas a história também mostra muitos tratamentos antes considerados bons para a medicina que hoje sabemos serem prejudiciais. A sangria é o exemplo mais famoso, pois agora parece claramente errada. Durante séculos, ela se encaixou na teoria aceita de que as doenças surgiam de um desequilíbrio nos fluidos corporais, então a remoção de sangue supostamente ajudaria. Alguns pacientes melhoravam após a sangria simplesmente porque muitas doenças melhoram sozinhas, e esses casos faziam a prática parecer eficaz. Quando os pacientes morriam, os médicos frequentemente culpavam a gravidade da doença, e não o tratamento. Sem estudos adequados, as experiências dos médicos continuavam confirmando o que eles já acreditavam.

O mercúrio fornece outro exemplo alarmante. Compostos de mercúrio foram usados ​​durante séculos para tratar sífilis e outras doenças, apesar de sua toxicidade substancial. Registros mostram que o mercúrio foi usado de diversas maneiras, incluindo pomadas, pílulas, injeções e até mesmo vapores [2]. Os pacientes frequentemente sofriam com excesso de saliva, feridas na boca, perda de dentes, danos nos nervos e outros problemas graves. Mesmo assim, alguns desses efeitos colaterais eram vistos como prova de que o tratamento estava funcionando.

O uso do mercúrio perdurou por tanto tempo não porque os médicos fossem pouco inteligentes, mas porque as teorias aceitas, a tradição, a autoridade e os relatos da prática o sustentavam. Quando uma prática é nova, seus defensores precisam responder à pergunta: por que ela deveria ser adotada? Após a ampla adoção, o ônus da prova se inverte, e os céticos precisam provar por que ela deveria ser abandonada. A prática se torna hábito, o hábito se torna padrão, e o padrão eventualmente adquire autoridade moral e institucional.

O médico que segue a prática vigente aparenta ser responsável mesmo quando as evidências são incompletas, enquanto o médico que a questiona pode parecer imprudente. Essa assimetria ajuda a explicar por que as práticas médicas podem persistir mesmo depois que seus fundamentos científicos começam a se enfraquecer.

Quando mais tratamento significava melhor tratamento

Poucos episódios ilustram a lógica sedutora do tratamento agressivo melhor do que a história da cirurgia de câncer de mama. Durante grande parte do século XX, a mastectomia radical de Halsted representou a abordagem cirúrgica dominante para o câncer de mama. O procedimento removia a mama, os músculos peitorais e uma extensa área de tecido linfático regional. Dentro do modelo predominante de biologia do câncer, o raciocínio parecia convincente: se o câncer se espalhasse progressivamente a partir de um tumor primário, a remoção de mais tecido proporcionaria um melhor controle local e, portanto, uma maior sobrevida.

A cirurgia era impressionante do ponto de vista anatômico, mas muito traumática para as pacientes. Frequentemente, as mulheres ficavam com deformidades graves, perda de função, inchaço, dor e trauma emocional. A verdadeira questão não era se a mastectomia radical removia mais tecido (claramente removia), mas sim se a remoção de mais tecido resultava em melhores resultados para as pacientes.

Ensaios randomizados eventualmente desafiaram essa suposição. O estudo National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-04 comparou a mastectomia radical com abordagens menos extensas e, após 25 anos de acompanhamento, os investigadores não encontraram vantagem significativa de sobrevida com o procedimento radical nas populações estudadas [3]. O estudo NSABP B-06 demonstrou posteriormente que a cirurgia conservadora da mama seguida de radioterapia poderia proporcionar sobrevida a longo prazo comparável à mastectomia para mulheres adequadamente selecionadas com câncer de mama invasivo [4]. Resultados a longo prazo do estudo de Milão demonstraram, de forma semelhante, que a cirurgia conservadora da mama poderia alcançar sobrevida comparável à mastectomia radical em mulheres com câncer de mama pequeno [5].

Esta lição se aplica a muito mais do que apenas o câncer de mama. A medicina frequentemente confunde "fazer mais" com "fazer melhor". Ainda caímos nessa armadilha. Mais exames podem levar a falsos alarmes e descobertas desnecessárias. Mais medicamentos podem causar efeitos colaterais e interações ruins. Buscar metas mais rigorosas pode criar novos problemas. Procedimentos mais invasivos podem prejudicar os pacientes sem ajudá-los a viver mais ou melhor. A medicina tem limites e, às vezes, a decisão mais inteligente é reconhecer que mais tratamento nem sempre é melhor.

Quando o monitor melhorou e o paciente faleceu.

Talvez o exemplo moderno mais claro de uma intervenção que corrige com sucesso uma anormalidade fisiológica, mas piora o prognóstico, venha da cardiologia. Os médicos reconheceram que as despolarizações ventriculares prematuras após infarto do miocárdio estavam associadas a um risco aumentado de morte súbita cardíaca. O raciocínio que se seguiu pareceu quase irresistível. Se a ectopia ventricular identificasse os pacientes com maior risco e os medicamentos antiarrítmicos pudessem suprimir a ectopia ventricular, então a supressão dessas arritmias deveria reduzir a mortalidade.

Os fármacos desempenharam sua função fisiológica pretendida de forma extremamente eficaz. A encainida e a flecainida suprimiram a ectopia ventricular e a anormalidade eletrocardiográfica melhorou. Infelizmente, os pacientes não apresentaram melhora. O estudo CAST (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial) demonstrou que os pacientes que receberam encainida ou flecainida apresentaram um número substancialmente maior de mortes por arritmia e paradas cardíacas não fatais do que os pacientes que receberam placebo, apesar da supressão bem-sucedida das arritmias que os médicos buscavam eliminar [6]. Relatórios subsequentes confirmaram o excesso de mortalidade associado a esses fármacos nessa população [7].

O estudo CAST deve continuar sendo leitura obrigatória para médicos, pois expõe uma das armadilhas intelectuais mais persistentes da medicina: confundir um desfecho substituto com um desfecho centrado no paciente. A associação entre ectopia ventricular e mortalidade era real, assim como a capacidade dos medicamentos de suprimir essa ectopia. O problema residia na premissa que conectava essas duas observações. Suprimir o marcador não eliminava o risco subjacente; em vez disso, introduzia um novo risco letal. O monitor apresentava melhora, enquanto o paciente se tornava mais propenso à morte.

A medicina moderna produz uma quantidade enorme de dados. Monitoramos pressão arterial, oxigenação, glicemia, função renal, colesterol, inflamação, função cardíaca, tamanho de tumores, capacidade pulmonar, densidade óssea e muitos outros indicadores. Essas medições transformaram a medicina, mas também podem nos levar a focar nos números em vez das pessoas. Um resultado de exame pode indicar um risco sem necessariamente causá-lo. Um valor anormal pode estar associado a desfechos negativos, mas corrigir esse valor nem sempre beneficia o paciente. No fim das contas, o paciente — e não o resultado do exame ou da imagem — é o que mais importa.

Uma lição da Unidade de Terapia Intensiva

Os cuidados intensivos fornecem outro exemplo notável. A hiperglicemia é comum durante doenças graves e tem sido repetidamente associada a desfechos adversos. Um influente ensaio clínico randomizado publicado em 2001 relatou redução da morbidade e mortalidade entre pacientes cirúrgicos em terapia intensiva tratados com insulinoterapia intensiva [8]. O raciocínio biológico era convincente: a hiperglicemia estava associada a desfechos desfavoráveis, a insulina reduzia a glicose e manter a glicose próxima do normal parecia mais fisiológico do que permitir uma hiperglicemia substancial.

As descobertas tiveram uma enorme influência. As unidades de terapia intensiva criaram novos protocolos, os enfermeiros ajustaram as doses de insulina e a glicemia passou a ser verificada com frequência. O controle rigoroso da glicemia tornou-se parte fundamental do atendimento em UTIs em muitos hospitais. Esse padrão era familiar: uma observação levava a uma teoria, um estudo a corroborava e, em pouco tempo, a ideia se tornava prática padrão. Então, em 2009, o estudo NICE-SUGAR, que randomizou mais de 6,000 adultos em estado crítico, constatou que o controle intensivo da glicose aumentava a mortalidade em 90 dias e elevava substancialmente a incidência de hipoglicemia grave [9]. Mais uma vez, a medicina se deparou com a diferença entre corrigir um valor fisiológico anormal e melhorar o quadro do paciente.

Para alguém como eu, que cuida de pacientes em estado crítico há décadas, esta lição é especialmente importante. As respostas do corpo durante choque, infecção, trauma, insuficiência respiratória e problemas orgânicos são extremamente complexas. Algumas alterações são prejudiciais, outras podem ajudar e algumas são boas em uma situação, mas ruins em outra. Na UTI, é tentador tentar corrigir todos os valores anormais, porque muita coisa pode ser medida e alterada. Mas as pessoas não são máquinas, e nem todos os valores precisam ser normalizados.

Isso não significa que entender o corpo seja irrelevante ou que os estudos respondam a todas as perguntas. Significa que teoria, experiência e pesquisa precisam se desafiar mutuamente. Focar apenas em como o corpo funciona pode nos levar ao erro, e usar resultados de estudos sem considerar pacientes reais também pode ser prejudicial. A boa medicina acontece no espaço entre essas abordagens.

Quando o senso comum estava errado

Algumas práticas persistem não por causa de teorias biológicas sofisticadas, mas simplesmente porque parecem fazer sentido. O repouso prolongado no leito após um infarto do miocárdio era uma dessas práticas. Se o coração havia sido lesado, minimizar o esforço físico parecia prudente. Pacientes em recuperação de eventos coronários agudos eram, portanto, historicamente confinados ao leito por longos períodos, às vezes por semanas.

A abordagem tinha apelo intuitivo, mas acarretava altos custos fisiológicos. A imobilização promove o descondicionamento, a estase venosa, a perda de massa muscular, a intolerância ortostática, as complicações pulmonares e a dependência psicológica. Em meados do século XX, médicos como Samuel Levine e Bernard Lown questionaram a imobilização prolongada e defenderam o repouso na cadeira e a mobilização precoce após trombose coronária [10]. Os cuidados cardíacos modernos acabaram por se afastar drasticamente da suposição de que a inatividade prolongada era inerentemente protetora.

Essa lição nem sempre é óbvia. Medicina prejudicial nem sempre significa exagerar. Às vezes, o erro está em reter demais os recursos, em vez de administrar um medicamento ou realizar uma cirurgia desnecessária. A medicina pode exagerar nos tratamentos, mas também ao manter os pacientes acamados, monitorá-los em excesso, impor muitas regras, solicitar exames demais ou tratar comportamentos normais como doenças. O fio condutor não é a agressividade, mas a certeza sem provas suficientes.

Quando um medicamento consagrado se contrai

A capacidade da medicina de reverter o curso das coisas é uma de suas maiores forças, mas a reversão médica também revela uma realidade incômoda. Práticas podem se estabelecer amplamente antes que evidências definitivas demonstrem sua ineficácia ou malefícios. Prasad e seus colegas examinaram uma década de publicações em um importante periódico médico e identificaram 146 exemplos em que novas evidências contradiziam práticas médicas estabelecidas [11]. Tais estudos não podem determinar a frequência exata de reversão em toda a medicina, porque o denominador depende muito de como as práticas são selecionadas e definidas, mas o fenômeno subjacente é indiscutível.

As práticas médicas são frequentemente revertidas por diversos motivos. Os estudos iniciais podem ser pequenos, observacionais ou limitados a grupos específicos de pacientes. Às vezes, os médicos se concentram nos resultados dos testes em vez dos resultados reais. Os tratamentos podem se popularizar por parecerem lógicos, e o entusiasmo pode se espalhar mais rapidamente do que evidências sólidas. Uma vez que uma prática se torna comum, empregos, normas hospitalares, pagamentos de planos de saúde, indicadores de desempenho e expectativas dos pacientes podem depender dela. Nesse ponto, interromper a prática costuma ser mais difícil do que iniciá-la.

Uma análise cuidadosa de estudos sobre práticas médicas estabelecidas mostra que reversões também acontecem na medicina moderna, não apenas com tratamentos antigos ou raros [12]. A questão principal não é que os médicos devam duvidar de tudo. A desconfiança total é tão irracional quanto a fé cega. A verdadeira lição é que chamar algo de “padrão de atendimento” não significa que não possa estar errado.

Uma breve lição da Covid-19

A Covid-19 mostrou como a medicina e a saúde pública, por vezes, precisam agir com grande incerteza. Um novo vírus se espalhava rapidamente, os hospitais estavam sobrecarregados e decisões precisavam ser tomadas antes que houvesse evidências sólidas. Era sensato ser cauteloso. Mas vale a pena observar a rapidez com que algumas recomendações temporárias começaram a parecer mais certas do que as evidências realmente permitiam.

O distanciamento físico ilustra o problema. Uma importante revisão sistemática de 2020 que examinou o SARS-CoV-2, o SARS-CoV e o MERS-CoV apoiou o distanciamento físico e sugeriu que uma distância maior poderia proporcionar maior proteção, mas as evidências eram inteiramente observacionais, sem ensaios randomizados, e os autores reconheceram limitações importantes [13]. A conhecida regra dos dois metros, no entanto, tornou-se uma regra notavelmente precisa na vida pública. Evidências posteriores, enfatizando a transmissão por aerossóis e via aérea, indicaram que o risco não poderia ser reduzido a um raio fixo ao redor de cada pessoa; particularmente em ambientes fechados, a ventilação, a duração da exposição, a aglomeração e a vocalização também eram extremamente importantes [14].

A mesma necessidade de nuances aplicava-se às máscaras. As evidências randomizadas eram mais complexas do que qualquer um dos lados do debate político subsequente frequentemente reconhecia. O ensaio DANMASK-19 não demonstrou uma redução estatisticamente significativa na infecção entre as pessoas aconselhadas a usar máscaras cirúrgicas no ambiente estudado, embora os seus intervalos de confiança não excluíssem o benefício e o ensaio não tenha sido concebido principalmente para avaliar o controlo da fonte [15].

Um ensaio randomizado por clusters em Bangladesh descobriu que uma intervenção que promoveu o uso de máscaras pela comunidade produziu uma redução modesta na soroprevalência sintomática, com o benefício mais claro associado às máscaras cirúrgicas [16]. Uma revisão Cochrane posterior encontrou incerteza substancial e limitações metodológicas em estudos randomizados de intervenções físicas para vírus respiratórios [17].

A questão não é que o distanciamento social ou o uso de máscaras nunca ajudem a reduzir a disseminação. A questão é que as medidas de emergência devem deixar clara a incerteza que as motiva. Uma precaução não é uma lei biológica comprovada. Deveria ter sido natural questionar se dois metros eram melhores do que um metro, se o uso de máscara ao ar livre fazia sentido, se máscaras de tecido e cirúrgicas eram equivalentes ou se as medidas obrigatórias justificavam seus custos. A ciência se fortalece, e não se enfraquece, quando novas evidências questionam recomendações temporárias.

Quando as diretrizes se tornam mandamentos

As diretrizes clínicas estão entre as grandes conquistas da medicina moderna. Nenhum médico consegue avaliar de forma independente todos os artigos relevantes para cada doença, e diretrizes bem elaboradas sintetizam um enorme volume de conhecimento em recomendações práticas. Quando usadas adequadamente, elas melhoram o atendimento e reduzem a variabilidade desnecessária. O problema começa quando uma diretriz deixa de orientar e passa a impor regras.

Essa mudança geralmente ocorre lentamente. Primeiro, alguém percebe algo e formula uma teoria. Estudos corroboram a teoria, então grupos profissionais fazem recomendações. Hospitais transformam essas recomendações em protocolos, registros eletrônicos transformam protocolos em listas de verificação e alertas, seguradoras vinculam pagamentos ao cumprimento das regras e administradores as utilizam para mensurar o desempenho.

No fim das contas, uma conclusão baseada em evidências limitadas pode começar a parecer uma lei hospitalar. Os médicos começam a perguntar: "O que o protocolo exige?" em vez de "Do que este paciente precisa?". Essas perguntas frequentemente levam à mesma resposta, mas nem sempre. As diretrizes descrevem populações, enquanto os médicos tratam indivíduos. Idade, comorbidades, riscos concorrentes, fisiologia atípica, tratamentos anteriores, preferências do paciente e objetivos do tratamento podem tornar uma recomendação geralmente apropriada inadequada para uma pessoa em particular.

A formulação original da medicina baseada em evidências integrava explicitamente as melhores evidências externas disponíveis com a experiência clínica individual [18]. A medicina baseada em evidências nunca teve a intenção de eliminar o julgamento. No entanto, sistemas de saúde burocráticos podem transformar a medicina baseada em evidências em medicina baseada na conformidade, onde a adesão a uma métrica importa mais do que entender por que a métrica existe.

Após muitos anos cuidando de pacientes muito doentes, descobri que os casos mais difíceis são frequentemente aqueles que não se encaixam nos padrões estabelecidos. O paciente com sepse nem sempre segue o algoritmo. Um paciente idoso com várias doenças crônicas não pode ser tratado como se cada doença fosse isolada. A verdadeira medicina começa quando as diretrizes não são suficientes.

O problema moderno da sangria

No passado, os médicos utilizavam ferramentas como lancetas, sanguessugas, mercúrio e cirurgias complexas. Hoje, dispomos de listas de verificação computadorizadas, exames avançados, marcadores laboratoriais, testes genéticos, inteligência artificial, modelos complexos e inúmeras diretrizes clínicas. Nossas ferramentas são muito mais poderosas, mas a tecnologia avançada não altera a natureza humana. Aliás, por vezes, a tecnologia pode disseminar erros mais rapidamente do que nunca.

Se um médico utiliza um tratamento questionável, apenas os pacientes desse médico são afetados. Mas se um tratamento questionável for incorporado a um protocolo nacional de saúde, ele pode afetar milhões de pessoas. Se uma recomendação for adicionada a registros eletrônicos, ela pode aparecer em centenas de hospitais simultaneamente. A padronização é muito útil quando o padrão é adequado. Mas se o padrão for inadequado, os erros se espalham rapidamente.

Isto não é uma crítica à tecnologia, às diretrizes, à saúde pública, à pesquisa ou à medicina baseada em evidências. É um alerta contra o abandono do pensamento crítico. O ceticismo não é ruim para a ciência; o questionamento cuidadoso é uma de suas ferramentas mais importantes. Toda recomendação deve estar aberta a mudanças quando novas evidências surgirem, e todo médico deve manter independência suficiente para questionar se o que está fazendo realmente ajuda o paciente.

O custo de fazer algo

A medicina recompensa a ação. Os pacientes, compreensivelmente, procuram médicos porque desejam ajuda, e os médicos são treinados para identificar problemas e intervir. Os hospitais são organizados em torno de intervenções, e o reembolso de serviços de saúde historicamente tem recompensado procedimentos, exames, consultas e tratamentos com mais facilidade do que a cautela. Há também uma enorme pressão emocional para agir quando o estado de um paciente está se deteriorando.

Médicos de terapia intensiva como eu compreendem esse impulso particularmente bem. Nós intubamos, ventilamos, fazemos diálise, cardioversão, ressuscitação, infusão, drenagem, monitoramento e suporte de órgãos em falência. Essas intervenções salvam vidas todos os dias. Ao longo da minha carreira, vi pacientes sobreviverem a doenças e graus de falência orgânica que teriam sido invariavelmente fatais apenas algumas décadas atrás. Qualquer pessoa que use a história de erros médicos para argumentar que a medicina moderna não funciona aprendeu exatamente a lição errada dessa história.

Ainda assim, a experiência demonstra que todo tratamento tem um custo. Os respiradores podem salvar vidas, mas também podem danificar os pulmões. Cateteres venosos centrais permitem tratamentos que salvam vidas, mas podem causar infecções, coágulos e outros problemas. Anticoagulantes previnem coágulos, mas aumentam o risco de sangramento. Antibióticos curam infecções, mas podem causar efeitos colaterais, promover resistência bacteriana e desequilibrar a microbiota intestinal. Sedativos ajudam os pacientes a tolerar os tubos de respiração, mas podem levar à confusão mental e fraqueza. Exames de imagem podem detectar problemas tratáveis, mas também resultam em mais exames, procedimentos, preocupação e despesas.

Portanto, a verdadeira questão na medicina não é apenas se podemos fazer algo, mas se fazê-lo realmente ajudará o paciente. Isso parece óbvio na teoria, mas a história mostra que é muito mais difícil de lembrar na prática clínica.

O que os médicos dirão sobre nós?

Imagine um médico em 2076 estudando a medicina praticada em 2026. Quais dos nossos tratamentos parecerão primitivos? Quais cirurgias parecerão desnecessariamente agressivas? Quais medicamentos parecerão prescritos em excesso de forma surpreendente? Quais metas laboratoriais parecerão arbitrárias? Quais programas de rastreamento serão considerados como tendo gerado mais procedimentos do que benefícios significativos? Quais categorias diagnósticas terão desaparecido porque nossa compreensão da biologia das doenças será completamente diferente?

Não sabemos as respostas, e é exatamente por isso que fazer a pergunta é importante. Admitir a incerteza não é sinal de fraqueza. Demonstra disciplina e ponderação. A história nos ensina a desconfiar quando alguém afirma que todas as grandes questões já foram resolvidas, porque o progresso muitas vezes surge da reabertura dessas questões.

Isso não significa que todo conhecimento seja temporário ou que todas as recomendações médicas devam ser igualmente questionadas. A medicina moderna dispõe de muitos tratamentos com forte respaldo científico. Antibióticos curam infecções bacterianas. A insulina salva vidas em casos de diabetes tipo 1. Restaurar o fluxo sanguíneo preserva o músculo cardíaco. Vacinas previnem um grande número de infecções. Cirurgias de emergência salvam pacientes com hemorragias, e tratamentos contra o câncer agora curam alguns tipos de câncer que antes eram fatais. A lição não é perder a confiança na medicina, mas sim manter a humildade em relação ao que é realmente comprovado e ao que é apenas provável, tradicional, popular ou conveniente.

Humildade como habilidade clínica

Muitas vezes, as pessoas consideram a humildade uma virtude ou um traço de personalidade. Na medicina, ela deve ser vista como uma habilidade. A humildade molda a forma como os médicos interpretam as evidências, ouvem os pacientes, reagem a surpresas, repensam diagnósticos e alteram tratamentos quando percebem que estavam errados. Um médico que não consegue admitir a possibilidade de estar errado pode se tornar perigoso.

Os melhores médicos que conheci combinavam firmeza com humildade. Eles conseguiam agir rapidamente quando um paciente estava em perigo, mas também mudavam de ideia com a mesma rapidez quando surgiam novos fatos. Sabiam que mudar de opinião por causa de novas evidências não era sinal de fraqueza. É disso que se trata a ciência. Por outro lado, quando a certeza se torna parte da identidade de um médico, qualquer questionamento a um tratamento pode ser interpretado como um ataque pessoal.

A formação médica deveria ensinar essa lição de forma clara. Os estudantes passam anos aprendendo uma quantidade enorme de informações, muitas vezes como se cada resposta fosse definitiva porque as provas exigem isso. Mas os pacientes reais nem sempre se encaixam nos livros didáticos. Eles vivem nas zonas cinzentas entre os capítulos, os estudos, as diretrizes e a sua própria biologia. Aprender a lidar com a incerteza sem paralisar pode ser uma das habilidades mais importantes que um médico pode adquirir.

De volta a Mount Vernon

George Washington faleceu no final do dia 14 de dezembro de 1799, cercado por médicos que se esforçaram ao máximo para salvar sua vida. Eles utilizaram os tratamentos disponíveis na época e seguiram as crenças que tinham sobre doenças naquele momento. Suas intenções eram boas; eles estavam confiantes e seus métodos eram aceitos por seus pares. Olhando para trás, podemos perceber como esses tratamentos podem ter agravado ainda mais seu estado de saúde.

É tentador pensar que a medicina moderna não seria mais capaz de cometer erros desse tipo. Sabemos muito mais sobre doenças, nossa ciência é mais robusta e nossos tratamentos pareceriam milagrosos para os médicos de Washington. Mas a tecnologia avançou mais rápido do que a natureza humana. Ainda somos influenciados por autoridade, tendências, teorias engenhosas, histórias, resultados de testes, dinheiro, pressão no ambiente de trabalho e o conforto de concordar com os outros. Eles acreditavam que estavam praticando boa medicina, assim como nós.

A lição não é menosprezar os médicos de Washington. Em vez disso, devemos nos reconhecer neles e preservar a capacidade de questionar até mesmo nossas suposições mais confortáveis. Devemos adotar tratamentos apoiados por evidências sólidas, usar as diretrizes de forma inteligente, empregar a tecnologia com entusiasmo quando ela melhora os resultados e agir com decisão quando a vida de um paciente depende de uma intervenção. Ao mesmo tempo, devemos permanecer dispostos a observar, reconsiderar, revisar e, ocasionalmente, admitir que aquilo que todos consideram verdade pode não ser verdade afinal.

Neste momento, é quase certo que existe um tratamento sendo usado simplesmente porque todos presumem que funciona, um resultado de exame sendo manipulado porque todos pensam que anormal significa ruim, um medicamento sendo continuado porque interrompê-lo parece arriscado, ou um protocolo sendo seguido porque é desconfortável questioná-lo. Não sabemos qual dessas situações surpreenderá os futuros médicos. É exatamente por isso que a humildade é importante.

Os médicos de Washington realmente queriam salvá-lo. Eles eram treinados, experientes e tinham certeza de que fazer algo era melhor do que não fazer nada. Agora, mais de 200 anos depois, sabemos que boas intenções, práticas comuns e teorias lógicas não são suficientes. No fim das contas, a medicina deve sempre fazer a pergunta mais difícil: estamos realmente ajudando o paciente? Às vezes, a resposta muda com o tempo. Quando isso acontece, os médicos também precisam estar preparados para mudar, porque a história mostra que a linha entre ajudar e prejudicar pode ser muito mais tênue do que imaginamos.

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