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Fundamentalmente, o sistema tinha um projeto falho. Seus idealizadores pretendiam atrair o público, prometendo o que o sistema antigo não conseguia cumprir integralmente: acesso garantido a planos de saúde acessíveis e cobertura para condições preexistentes. Mas eles estavam errados quanto à possibilidade de manter o médico ou o plano de saúde antigo, caso o cliente desejasse.
Anteriormente, as apólices individuais precisavam excluir a cobertura de despesas médicas pessoais para serem financeiramente viáveis. No entanto, as apólices de grupos empresariais frequentemente a cobriam após um período de carência, mas os custos extras eram distribuídos entre os demais funcionários — um fardo real para empresas de pequeno e médio porte. Sob o Obamacare, os custos altíssimos das despesas médicas pessoais ainda são distribuídos de forma muito concentrada — entre as pouquíssimas seguradoras que concordaram em permanecer como seguradoras do mercado de planos de saúde.
É necessária uma base muito ampla para suportar o risco PEC.
Nos sistemas de saúde europeus mais bem-sucedidos, como os da Alemanha e da Suíça, o governo federal lida com o risco de doenças crônicas graves (DCG) por meio de fundos nacionais e subsídios governamentais, poupando as seguradoras individuais desse ônus. Esses custos são distribuídos pela base tributária nacional, não sendo suportados por uma seguradora individual, que está proibida de recusar segurados com DCG de alto custo.
Não foi projetado para durar.
Os céticos acreditam que os idealizadores do Obamacare sabiam dessa potencial espiral descendente de custos crescentes entre um número cada vez menor de seguradoras, o que, em última análise, levaria ao seu fracasso. Para atrair o público, eles tornaram os caros Planos de Saúde Complementares (PECs) gratuitos para as seguradoras participantes do mercado de planos de saúde. Além disso, outros benefícios dispendiosos também foram oferecidos gratuitamente: cobertura vitalícia ilimitada e cobertura para filhos até os 26 anos.
Isso significava que as poucas seguradoras restantes no mercado de planos de saúde teriam que aumentar as taxas substancialmente de forma contínua, já que pessoas mais jovens e de menor risco optariam por não participar. Os segurados de maior risco permaneceriam e forçariam prêmios ainda mais altos para evitar a falência das seguradoras. Essa espiral de seleção adversa cada vez mais acentuada levaria ao colapso do sistema. As seguradoras do mercado de planos de saúde poderiam simplesmente se retirar. A lei federal que estabeleceu o Obamacare não tinha autoridade para impor a participação obrigatória das seguradoras, como as leis estaduais podem fazer em relação à participação por risco atribuído.
A estratégia provável dos idealizadores do Obamacare era que ele servisse como medida paliativa antes da conversão para um sistema de saúde universal. As principais seguradoras de planos de saúde apoiaram inicialmente a aprovação do Obamacare porque, após a conversão para o sistema universal, essas seguradoras se tornariam administradoras terceirizadas (TPAs). Ao atender o futuro mercado universal, as TPAs receberiam uma taxa garantida (por exemplo, 3% ou 4%), sem risco de prejuízo, para processar os prêmios e pagar as solicitações de reembolso em nome do governo federal. Essa estratégia ignora experiências anteriores fracassadas com TPAs, nas quais a falta de interesse no resultado apenas tendia a aumentar os custos gerais das solicitações de reembolso.
Outro indício de que o Obamacare não foi concebido para durar foi o fato de nunca ter abordado a desvantagem competitiva dos planos individuais que não ofereciam dedução fiscal. Em contrapartida, os planos de saúde oferecidos por empregadores gozavam da isenção fiscal de longa data para seguros coletivos. Essa isenção foi instituída durante a Segunda Guerra Mundial para contornar o controle de preços e salários, mas não foi revogada, em parte porque o público apreciava a dedução fiscal.
Em seu ensaio marcante de 2001, “Como Curar a SaúdeO ganhador do Prêmio Nobel de Economia, Milton Friedman, criticou essa prática por elevar os custos gerais devido à medicina defensiva, na qual o indivíduo fica imune à decisão entre preço e valor. "Quem se importa com esse procedimento extra desnecessário? Você não está pagando por ele."
Os médicos são incentivados a solicitar exames adicionais, pagos, como forma de "medicina defensiva", para mitigar um ambiente jurídico litigioso nos EUA. Algumas estimativas apontam que isso aumenta os custos totais em 10% a 15%.
Além disso, como o público gostou da dedução fiscal, para competir melhor, a opção de política individual pode ter que oferecer algum alívio tributário.
O Obamacare não foi muito eficaz para alcançar um sistema de saúde universal – muitos ainda não têm seguro.
Os defensores do Obamacare inicialmente citaram como meta alcançar os 49 milhões de americanos sem seguro saúde em 2010 que precisavam de cobertura. No entanto, após 15 anos, ainda havia 27 milhões sem seguro, segundo a própria contagem do governo. A verdade é que muitos jovens não compram planos de saúde oferecidos pelas bolsas de saúde porque são muito caros. Até mesmo a tática alternativa de taxar quem não compra praticamente desapareceu. Riscos de saúde de baixo custo simplesmente se autoasseguram, contando com os prontos-socorros dos hospitais como último recurso.
Nos últimos anos do governo Biden, US$ 70 bilhões anuais em verbas federais foram usados para subsidiar os caros prêmios cobrados pelas seguradoras dos planos de saúde oferecidos pelas bolsas de saúde. Esses subsídios expiram este ano, e a paralisação do governo tornou-se uma tática para tentar forçar a continuidade dos dispendiosos subsídios do governo Biden.
Além disso, muitos dos chamados recém-segurados estão apenas recebendo a expansão do Medicaid. A expansão do Medicaid promovida pelo Obamacare atraiu 30 estados com uma contrapartida federal de 9 para 1 para novos inscritos, abrangendo adultos com renda 38% acima da linha da pobreza. No entanto, muitos não conseguem encontrar médicos dispostos a aceitar o Medicaid porque o governo paga muito abaixo do custo do atendimento. E os gastos com o Medicaid explodiram — de US$ 390 bilhões em 2010 para mais de US$ 900 bilhões atualmente.
Não cobre preços abusivos dos jovens.
Uma das principais falhas do Obamacare foi a precificação incorreta da cobertura para jovens – a ausência de uma classificação por idade. Esse foi o primeiro comentário feito na audiência televisionada da Suprema Corte em 2012, que avaliava se o Congresso poderia obrigar a compra de seguro saúde. O Procurador-Geral de Obama argumentou que os jovens eram irresponsáveis por não comprarem seguro e, assim, sobrecarregarem os prontos-socorros dos hospitais com subsídios para tratá-los gratuitamente, já que as vítimas jovens não teriam condições de arcar com as altas contas após uma lesão ou doença grave.
O juiz Samuel Alito refutou esse argumento imediatamente, culpando o governo por ter criado o problema em primeiro lugar. Muitos estados exigem a "classificação comunitária", o que significa que não permitem a classificação do seguro saúde por idade. Assim, os jovens são criticados por não comprarem um plano superfaturado, digamos, com um prêmio de US$ 3,000, quando a classificação por idade lhes permitiria comprar um plano por muito menos. Alito então criticou a solução do Obamacare. Ele continua a cobrar preços exorbitantes; só que agora exige que eles comprem a cobertura superfaturada para subsidiar segurados mais velhos. Como concluiu Alito: "Tem que haver uma maneira melhor."
A decisão final da Suprema Corte, por 7 votos a 2, foi de que a obrigatoriedade da compra era inconstitucional, com base no Artigo I, Seção 8 – uma competência não prevista nos poderes do governo federal. Em vez disso, a Suprema Corte permitiu a cobrança de um imposto sobre aqueles que não comprassem o seguro, inicialmente um valor pequeno, que agora não está sendo aplicado.
Não é possível adotar um sistema de seguro federal ao estilo europeu.
Se o Obamacare não é o melhor caminho para um sistema de saúde universal nos Estados Unidos, onde podemos buscar alternativas? Infelizmente, os melhores sistemas de saúde universal do mundo (como os da Alemanha e da Suíça) não podem ser replicados aqui. Embora ambos ofereçam concorrência como uma melhoria em relação à medicina socializada, seus governos federais têm autoridade para simplesmente impor seus programas e exigir cobertura elaborada pelo governo federal. Eles também têm a vontade política e a autoridade para arcar com os subsídios integrais para planos de saúde privados. Não estão sujeitos a uma Constituição como a nossa, que reserva essas soluções exclusivamente para os estados.
Uma solução melhor e mais sustentável – Faça por Estado
Para evitar a solução questionável de imposições federais, substitua o Obamacare por uma solução sustentável, baseada no mercado estadual. O modelo já existe nos mercados estaduais de seguros de automóveis. Praticamente todos os estados exigem que todos os carros tenham cobertura de responsabilidade civil. Motoristas de alto risco, difíceis de segurar, têm cobertura garantida por meio de planos de risco atribuído com taxas subsidiadas.
Uma estrutura semelhante poderia funcionar para o seguro de saúde. Um projeto de lei foi submetido à legislatura da Geórgia para garantir o acesso à cobertura básica de saúde e subsidiar os custos de doenças preexistentes por meio de um fundo administrado pelo estado. Os subsídios seriam condicionados à comprovação de renda — um diabético de baixa renda poderia receber um subsídio de 80% a 100% para a cobertura de doenças preexistentes, enquanto os de renda mais alta não receberiam nada.
Para reduzir ainda mais os custos, o projeto de lei da Geórgia adota princípios atuariais justos, baseados no custo real, e incentiva o uso de contas de poupança para saúde (HSAs) com vantagens fiscais. Por meio de franquias elevadas que reduzem os custos, o projeto permite que a conta HSA com vantagens fiscais pague despesas abaixo do valor da franquia.
Um estado poderia, em teoria, rexigir A compra de seguro saúde, mesmo que o governo federal não possa, é obrigatória. No entanto, essa obrigatoriedade pode não ser necessária. Se um plano de saúde com franquia alta fosse permitido, digamos, com um prêmio anual de US$ 500, os jovens seriam incentivados a comprá-lo por conta própria. Bancos privados que oferecem cartões de crédito poderiam até exigir esse tipo de seguro, assim como as empresas de financiamento imobiliário exigem seguro contra incêndio para proteger suas garantias.
Como garantir e financiar uma cobertura PEC cara
A solução para os custos elevados dos Planos de Saúde Comunitários (PECs) é distribuir o ônus amplamente sobre a base tributária do governo e não desperdiçar subsídios com as pessoas mais ricas. Uma solução seria que cada estado criasse um fundo para os PECs, com contrapartida federal, digamos, numa proporção de 3 para 1, semelhante ao Medicaid. Possivelmente, seria possível utilizar o mesmo argumento de que, sem subsídios, as pessoas de baixa renda entrariam em situação de pobreza se tivessem que pagar o preço integral do seguro saúde necessário.
Além disso, meça o custo real da cobertura de PEC por tipo de condição. Por exemplo, o diabetes pode ter um custo atuarial médio esperado de US$ 6,000 por ano para cobertura. Em vez de simplesmente fazer com que o fundo comum pague por isso, permita que seguradoras especializadas concorram pela apólice, usando pesquisas sobre potenciais mitigadores de perdas para obter um desconto. Dessa forma, a sociedade se beneficiaria da pesquisa e o segurado poderia reduzir as perdas adotando a atividade incentivada.
Ter um programa estadual competitivo que ofereça cobertura básica de saúde poderia funcionar tão bem quanto os planos de seguro de automóvel com risco atribuído. No geral, 50 seguradoras de automóveis que competem por estado oferecem subsídios generosos para riscos atribuídos e garantem a cobertura necessária de forma eficiente. As margens de lucro totais do seguro de automóvel pessoal têm ficado em torno de 4% em média por décadas nos EUA.
Utilize o Sistema Regulatório de Seguros Estadual Existente
Muitas pessoas desconhecem o sistema regulatório de seguros existente em cada estado. Estabelecido por lei federal em 1945, os estados têm jurisdição regulatória sobre tarifas, regras, coberturas e responsabilidade financeira de todas as seguradoras licenciadas em seus respectivos estados. Eles inclusive monitoram e publicam anualmente as margens de lucro totais de cada seguradora e de cada ramo principal de seguro. Além disso, realizam auditorias periódicas em todas as seguradoras para verificar o cumprimento das leis estaduais.
Portanto, a regulamentação estadual não só permite manter os prêmios de seguro justos e razoáveis, como também a presença de várias seguradoras de automóveis em cada estado ajuda a manter as taxas competitivas e a oferecer um serviço melhor. Veja todos os anúncios na TV tentando convencê-lo a trocar de seguradora facilmente se você não estiver satisfeito.
Em seguida, reduza a dedução fiscal para empregadores referente aos chamados programas "Cadillac" de benefícios excessivamente generosos. Isso economizará dinheiro dos contribuintes e reduzirá custos, eliminando alguns procedimentos desnecessários. Os empregadores podem economizar parte dos custos com medicina preventiva por meio de Contas de Poupança para Saúde (HSAs) e, potencialmente, aumentar a compensação em dinheiro para os funcionários que perderem parte da economia fiscal.
O seguro de saúde oferecido pelo empregador está ultrapassado.
Poucos trabalhadores permanecem muito tempo em um mesmo emprego. Ao deixarem o emprego atual, perdem o plano de saúde. A continuidade da cobertura, por meio do COBRA, é muito cara e, frequentemente, o novo empregador impõe um período de carência, especialmente para funcionários temporários. Uma opção muito melhor é ter um plano individual, pois ele é portátil, como os seguros de automóvel e residencial.
Além disso, as empresas preferem concentrar-se nas suas competências essenciais e não ter de subsidiar os seguros de saúde. Em muitos países europeus, os empregadores não têm de subsidiar os seguros de saúde, pelo que os seus produtos podem ser mais competitivos do que nos Estados Unidos, onde os custos dos seguros de saúde coletivos reduzem a remuneração dos trabalhadores. As apólices individuais também evitam o problema de novos funcionários desmotivados que aceitam um emprego apenas pelo plano de saúde, e não por estarem comprometidos com a missão geral da empresa.
Como combater a desigualdade tributária em apólices individuais
É possível obter alívio fiscal para planos de saúde individuais ampliando a dedução padrão para quem adquire um plano básico. Comece com uma dedução padrão anual adicional de US$ 500 para pessoas com 20 anos ou menos. Aumente o valor conforme o segurado envelhece – US$ 100 adicionais para cada ano acima de 20 anos, refletindo o aumento significativo do custo médio dos planos de saúde com a idade.
Indexe essas deduções pelos mesmos ajustes de custo de vida da Previdência Social. As deduções para casais seriam o dobro do valor para solteiros.
Os cidadãos mais ricos que declaram imposto de renda de forma detalhada não usam a dedução padrão. Eles ainda podem detalhar o custo de um plano básico de saúde individual.
A redução para o tesouro federal pelas novas deduções permitidas será mínima, já que existem muito poucas apólices individuais atualmente.
Será que a Suprema Corte dos EUA permitiria um programa estadual como o da Geórgia?
Atualmente, uma lei federal, o Obamacare, exige que todos os planos de saúde ofereçam cobertura para PECs (Cuidados Pessoais Emergentes) sem custo adicional. Se o projeto de lei da Geórgia fosse aprovado, uma nova análise pela Suprema Corte provavelmente concluiria que a Lei de Acesso à Saúde (ACA) é inconstitucional por outros motivos não analisados anteriormente. Usando o mesmo argumento que justificou a proibição da obrigatoriedade federal de compra de planos de saúde, a Suprema Corte poderia então concluir que o Congresso não pode impor cobertura adicional gratuita para PECs, nem benefícios vitalícios ilimitados gratuitos, nem cobertura gratuita para dependentes até os 25 anos de idade. Exigir coberturas específicas em planos de saúde privados não é uma competência federal prevista no Artigo I, Seção 8.
Uma decisão judicial desse tipo provavelmente daria aos estados vários anos para implementar programas alternativos que estejam em conformidade. Talvez adotassem algo como a lei da Geórgia ou até mesmo a lei "Romney Care" de Massachusetts. O princípio do federalismo, consagrado em nossa Constituição, permite que os estados inovem, e os sistemas estaduais mais bem-sucedidos serão imitados.
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Michael Walters É ex-presidente da Casualty Actuarial Society. Aposentou-se como sócio sênior da maior empresa de consultoria atuarial do mundo. Possui experiência em precificação de seguros de automóveis e residenciais, além de soluções para o mercado residual, visando fornecer a cobertura necessária para apólices de difícil colocação nesses dois segmentos. Foi um dos autores do projeto de lei apresentado à Assembleia Legislativa da Geórgia, que propôs uma alternativa viável ao Obamacare.
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