COMPARTILHAR | IMPRIMIR | O EMAIL
A reunião da semana passada do painel consultivo de vacinas do CDC foi diferente de qualquer outra na memória recente.
Foi a primeira sessão completa do novo Comitê Consultivo sobre Práticas de Imunização (ACIP), um painel agora inteiramente escolhido pelo Secretário de Saúde, Robert F. Kennedy Jr., e encarregado de restaurar a confiança pública na política de vacinas.
Durante dois dias, o comitê abordou tópicos delicados, como a segurança da vacina contra a Covid-19, o timerosal em vacinas contra a gripe e os preparativos para futuras ameaças de doenças infecciosas.
Mas foi uma única votação — sobre se deveria ou não recomendar um produto recém-aprovado chamado clesrovimab — que dividiu o comitê.
O clesrovimabe, comercializado como Enflonsia, não é uma vacina. É um anticorpo monoclonal de ação prolongada desenvolvido para prevenir doenças graves causadas pelo VSR em recém-nascidos durante a primeira temporada de VSR.
O CDC propôs oferecê-la a todos os bebês com menos de oito meses de idade cujas mães não receberam a vacina contra o VSR no final da gravidez.
Dois membros do painel consultivo — Dra. Retsef Levi e Dra. Vicky Pebsworth — votaram "não".
Levi está acostumado a ponderar riscos. Professor do MIT com vasta experiência em análise de dados e tomada de decisão baseada em risco, ele analisou cinco ensaios clínicos de monoclonais para VSR, incluindo o clesrovimabe e seu antecessor, o nirsevimabe.
O que ele descobriu o fez parar para pensar: em todos os testes, mais mortes infantis ocorreram nos grupos de tratamento do que nos grupos de controle.
Levi reconheceu que os estudos eram pequenos e não tinham poder para detectar diferenças "estatísticas" na mortalidade, mas a consistência do desequilíbrio era difícil de ignorar.
Entre as mortes estavam casos raros de gastroenterite em bebês saudáveis — eventos que desafiavam explicações fáceis.
“Quatro testes diferentes mostram que as mortes ocorreram na mesma direção”, disse ele na reunião. “Não deveríamos nos preocupar com a possibilidade de haver alguns sinais potenciais de segurança?”
O que mais o perturbou foi que o CDC não havia apresentado esses dados ao comitê.
Pouco antes da votação, Levi falou não apenas como cientista, mas como pai. "Sou cientista, mas também sou pai de seis filhos... Se eu tivesse um bebê prematuro, talvez considerasse. Mas dar isso a um recém-nascido saudável? Eu teria receio de usar isso."
O restante do comitê votou a favor da recomendação do produto.
Nos dias que se seguiram à reunião, o co-presidente do comité, Dr. Robert Malone, elaborou o seu raciocínio numa Postagem pública.
Ele reconheceu que os riscos de VSR em bebês são baixos — afetando cerca de 2% a 3% —, mas afirmou que os casos mais graves ocorrem em bebês sem fatores de risco conhecidos. Isso torna impossível prever quem será mais afetado.
“Esse número pode parecer pequeno, a menos que seu bebê seja um deles”, escreveu Malone.
“Os riscos das injeções do produto de anticorpos são muito menores do que o risco de seu bebê saudável ser um dos poucos infelizes que desenvolvem doença grave por VSR”, acrescentou.
Para ele, a recomendação geral era uma resposta pragmática a uma doença imprevisível. Sem como saber quais bebês poderiam ficar gravemente doentes, uma dose única e de ação prolongada do VSR antes da temporada de vacinação oferecia uma medida de proteção.
Levi, no entanto, viu isso de forma diferente.
Ele não acreditava que a FDA, o CDC ou a Merck — fabricante do produto — tivessem abordado adequadamente os desequilíbrios dos testes. Os resultados não eram estatisticamente conclusivos, mas, na opinião de Levi, eram consistentes demais para serem descartados.
Em vez disso, Levi defendeu uma abordagem preventiva para uma intervenção voltada para recém-nascidos saudáveis a termo.
Nesta entrevista exclusiva, Levi analisa os dados que moldaram seu voto dissidente e reflete sobre a responsabilidade que vem com ir contra a maioria.
👉 Leia a entrevista completa com o Dr. Retsef Levi – editada para maior brevidade.
DEMASI: É difícil votar contra os outros membros do painel quando o presidente pede que todos votem um por um?
LEVI:Eu não penso nisso como uma votação contra Meus colegas do painel. Cada um de nós está lá para tomar a melhor decisão possível, com base em sua própria compreensão e julgamento científico. Eu realmente acredito no valor do debate — é saudável para uma equipe funcional. Não precisamos concordar o tempo todo. Na verdade, discordar é importante.
E eu aceito que, como parte de uma equipe, às vezes a decisão não será o que você pessoalmente acha que deveria ser. Mas, a longo prazo, eu realmente acredito que uma equipe funcional que debate e traz opiniões diferentes para a mesa — essa é, na verdade, uma estratégia vencedora.
DEMASI: Então você não acha que isso pressiona os indivíduos a se conformarem com a forma como os outros membros do painel estão votando?
LEVI: Acho que você levantou um ponto muito bom. Em equipes funcionais, isso não deveria acontecer — não deveria haver pressão. Porque, senão, você acaba tendo um pensamento de grupo, certo? E isso é muito ruim. Quando você olha para algumas das principais falhas de organizações e sistemas, elas decorrem do pensamento de grupo. Então, eu acho que uma equipe funcional e de alto desempenho, com a cultura certa, deve permitir que as pessoas discordem — e ainda assim trabalhem juntas.
DEMASI: Conte-me um pouco dos bastidores. Vocês vão a uma reunião sabendo como cada um vai votar? Vocês discutem como vão votar antes da reunião pública?
LEVI: Certamente discutimos as questões, mas nos concentramos nos fatos, nos dados. Não discutimos nada com o objetivo de tomar uma decisão final de antemão. E definitivamente não estamos tentando chegar a um consenso a portas fechadas para depois dar um show na reunião pública. Na verdade, para ser sincero, eu não tinha certeza de como meus colegas votariam.
DEMASI: Você acha que poderia entrar em uma reunião pensando que votaria de uma forma e depois ser influenciado pelas evidências no dia e mudar seu voto no último minuto?
LEVI: Com certeza. Porque a discussão não é apenas entre os membros do ACIP. Todos nós participamos da discussão com a equipe e os pesquisadores do CDC, do FDA e de muitas outras organizações que não estão votando. Eles trazem opiniões e dados que podem impactar nosso voto.
DEMASI: Você pode explicar por que divergiu da maioria dos seus colegas do painel sobre a questão do VSR monoclonal?
LEVI: Então, deixe-me dar um passo para trás. Ao decidir se recomenda ou não um produto, você precisa primeiro considerar os benefícios. E, neste caso, é muito importante lembrar que estamos falando de administrá-lo a bebês saudáveis — não a bebês de alto risco. Estes não são pacientes com câncer terminal. São bebês saudáveis. Portanto, os benefícios precisam superar claramente os malefícios.
DEMASI: Certo, entendi.
LEVI: Os benefícios nos foram apresentados como uma redução nas hospitalizações relacionadas ao VSR. O que parece importante — ninguém quer bebês no hospital —, mas os dados de hospitalização não eram suficientemente detalhados. Um bebê pode ir ao hospital apenas para ser supervisionado. Mas o que realmente precisamos saber é: quantos realmente precisaram de intervenção? De oxigênio? De internação na UTI? Qual a gravidade da situação?
DEMASI: Ah, ok… entendi.
LEVI: Porque quando você está avaliando eventos adversos graves — coisas que mudam a vida, exigem hospitalização ou resultam em morte — você precisa garantir que eles não superem a gravidade da doença em si. Novamente, sei que estou me repetindo, mas estamos recomendando um novo produto para bebês saudáveis — os benefícios devem superar em muito os malefícios.
DEMASI: Mas minha impressão, ao ouvir o CDC, foi que são bebês saudáveis que acabam hospitalizados…
LEVISim — porque a maioria dos bebês, felizmente, nasce saudável. Mas a questão mais importante é avaliar qual é o risco de um bebê saudável desenvolver doença pulmonar grave ou morrer de VSR. Na verdade, é bastante raro — felizmente, em países desenvolvidos. Portanto, é preciso ter cuidado para que os eventos adversos graves do anticorpo monoclonal não superem a carga real da doença.
DEMASI: Isso faz todo o sentido. Então você obviamente achou alarmantes os eventos adversos graves relatados após o lançamento do produto?
LEVI: Sim, eu fiz. Quando analisei os testes de um produto similar — o da Sanofi, que é essencialmente o mesmo —, observei uma tendência recorrente; ou seja, mais mortes no grupo de tratamento do que no grupo de controle e também eventos adversos mais graves no sistema nervoso.
DEMASI: Lembro que você mencionou que havia um “desequilíbrio” de mortes… uma tendência ascendente em quatro ou cinco ensaios?
LEVI: Sim. Cada um dos ensaios foi pequeno, mas mostrou a mesma tendência ascendente no número absoluto de mortes. No ensaio principal da Sanofi, por exemplo, houve uma proporção de 2:1 — intervenção versus placebo — e houve cinco mortes no braço de intervenção, zero no placebo. Em outro ensaio 2:1, focado em bebês prematuros e aqueles com comorbidades, eles testaram a nova intervenção em comparação com o padrão de tratamento atual — outro anticorpo monoclonal de curta ação — e, novamente, houve cinco mortes no grupo monoclonal e apenas uma no controle. Mesmo no ensaio da Merck com clesrovimabe, também 2:1 — aquele em que votamos — houve 7 mortes no braço de tratamento e 3 mortes no braço de placebo. Eles também têm um ensaio 1:1 em andamento em comparação com o padrão de tratamento e relataram 8 mortes na intervenção versus 4 no tratamento padrão. Ou seja, o dobro do número de mortes.
DEMASI: Mas você mesmo reconheceu que os ensaios eram muito pequenos para se obter um cálculo estatístico preciso. Alguém da FDA chegou a dizer que os números eram muito baixos para se obter algo estatisticamente significativo...
LEVISim, mas não foram apenas as mortes que me preocuparam. Houve também um excesso consistente de problemas no sistema nervoso nos braços de intervenção ao longo dos ensaios, por exemplo, convulsões. E esses eventos adversos graves apareceram repetidamente em diferentes ensaios. Quando analisei a análise de segurança pós-comercialização conduzida pelo CDC, eles não abordaram nenhum desses eventos adversos adequadamente, porque analisaram apenas sete dias após a intervenção e não consideraram as mortes.
DEMASI: Espera aí, o quê? Tá brincando? Só sete dias?
LEVI: Sim. É por isso que senti que avançar com uma recomendação ampla para todos os bebês saudáveis não era uma abordagem suficientemente preventiva. Não abordou adequadamente as preocupações ou os potenciais sinais de segurança que acho que estamos observando.
DEMASI: Ouvi-os dizer durante a reunião que analisaram todas as mortes nos ensaios e determinaram que *nenhuma* delas estava relacionada ao produto. Nenhuma. O que você pensou quando ouviu essas declarações?
LEVI: Acho que essas coisas precisam de uma discussão muito mais detalhada. Na minha experiência, os dados regulatórios — as narrativas — não incluem informações suficientes para tomar essas decisões com segurança. Então, sim, ouvi dizer que os eventos não estavam relacionados, mas não consigo entender como alguém pode ter tanta certeza. Há coisas como a síndrome da morte súbita infantil (SMSI) — como ter certeza de que não estava relacionada? Se houver um desequilíbrio em um ensaio, talvez seja uma questão de sorte. Mas se você observar esse mesmo desequilíbrio em vários ensaios — quão azarado você pode ser?
DEMASI: Então, me dêem um tempo — por que não dizer aos fabricantes: "Esses testes não são grandes ou longos o suficiente para sustentar uma recomendação. Voltem e façam os testes corretamente"... vocês não podem simplesmente exigir isso?
LEVI: Acho que você está tocando em algo muito mais fundamental do que o que discutimos no ACIP. Nosso sistema atual de aprovação de produtos — especialmente aqueles destinados a bebês saudáveis — precisa ser aprimorado. Isso começa com o FDA e continua com o NIH, bem como com o CDC.
Nessa situação, não há razão para não pedirmos aos fabricantes ou ao governo que realizem um amplo estudo que esclareça rapidamente os danos e benefícios. Há muito a ser repensado no sistema, e o ACIP faz parte disso.
DEMASI: Ok. Então, eu entendo que este produto já foi aprovado pela FDA. Mas por que a FDA não exigiu que testes maiores e mais longos fossem realizados antes de aprovar o produto?
LEVI: Esse é um ponto muito bom para levantar. E tenho certeza de que o pessoal da FDA está pensando nisso. Suspeito que a FDA passará por algumas mudanças — e acho que ouviremos mais sobre isso no futuro.
DEMASI: Sei que o painel votou a favor das vacinas contra a gripe sem timerosal, mas muitos ficaram surpresos ao saber que você também apoiou a recomendação da vacina contra a gripe para todas as pessoas com mais de seis meses de idade, dada sua eficácia muito baixa.
LEVI: Acho que há algumas nuances aí. Na reunião, eu disse que precisamos de melhores evidências de eficácia — algo mais do que apenas dados de imunoponte ou as análises de eficácia atuais baseadas em dados observacionais retrospectivos.
DEMASI: Certo, mas tem havido toda essa conversa sobre exigir testes "padrão ouro" — então por que ainda confiamos nos dados de imunobridação?
LEVI: Somos um grupo novo. Tínhamos tempo muito limitado para entender profundamente cada questão. Mesmo que você queira mudar as coisas, é importante primeiro entender a lógica por trás do estado atual. Não podemos nos precipitar e começar a reescrever tudo. Haverá um grupo de trabalho sobre gripe, e acho que já sinalizamos a necessidade de dados de eficácia mais sólidos. Mas isso precisa passar pelo devido processo.
DEMASI: Acho que algumas pessoas esperavam que o ACIP fosse direto para a primeira reunião e exigisse a proibição imediata das vacinas de mRNA. Isso foi apenas uma ilusão?
LEVI: Deixe-me colocar desta forma: algumas pessoas pensaram que entraríamos e mudaríamos tudo imediatamente. Mas isso seria ingênuo e, francamente, irresponsável. Precisamos dedicar tempo para estudar, deliberar, entender a situação atual e, então, trabalhar com o CDC e outros para implementar melhorias.
DEMASI: Mas, para bancar o advogado do diabo na questão da vacina de mRNA — já não temos dados suficientes? Por que não suspender as recomendações da vacina de mRNA agora, para que mais pessoas não sejam prejudicadas?
LEVI: Não quero me antecipar a futuras reuniões ou votações. As pessoas conhecem minhas opiniões pessoais sobre vacinas de mRNA. Mas quando se faz parte de um comitê como o ACIP, é fundamental envolver as partes interessadas certas e seguir o processo adequado. Algumas questões são claramente urgentes, como você mesmo aponta, e estamos comprometidos em abordá-las proativamente. Mas também precisamos fazer isso da maneira certa e abordaremos essas questões no grupo de trabalho de vacinas contra a Covid nos próximos meses.
DEMASI: Há muita pressão – de ambos os lados…
LEVI: Sim, há pressão e barulho — alguns deles justificados — mas o comitê precisa manter o foco e conduzir um processo sólido.
DEMASI: OK, obrigado pelo seu tempo, Dr. Levi.
LEVI: De nada.
Reeditado do autor Recipiente
-
Maryanne Demasi, 2023 Brownstone Fellow, é uma repórter médica investigativa com PhD em reumatologia, que escreve para a mídia online e revistas médicas de primeira linha. Por mais de uma década, ela produziu documentários de TV para a Australian Broadcasting Corporation (ABC) e trabalhou como redatora de discursos e conselheira política para o Ministro da Ciência da Austrália do Sul.
Ver todos os posts
