Uma Ode à Lembrança no Dia do Dano Prescrito

Este artigo é uma homenagem a Dia de Dano Prescrito (também conhecido como Dia da Conscientização sobre os Danos dos Medicamentos Prescritos) celebrado anualmente em Julho de 29 Para homenagear as pessoas que sofreram danos ou faleceram devido ao uso de medicamentos psiquiátricos e medicinais prescritos.

“Uma consciência tranquila é sinal inequívoco de má memória.”

—Mark Twain

E se eu lhe dissesse que a Guerra do Vietnã nunca aconteceu? 

Você me chamaria de maluco, diria que eu estava errado e que desconhecia completamente a história. 

Quem nega a Guerra do Vietnã é indiferente ao impacto óbvio que essa guerra terrível teve na vida de milhões de pessoas e ao lugar dos Estados Unidos no mundo.  

E se eu te dissesse que Vioxx nunca existiu? 

Ao que você provavelmente responderia: "O que é Vioxx?"

O interrogatório começou de forma inocente. Eu estava batendo um papo com alguns velhos amigos da Marinha, caras com quem servi há 30 anos na Marinha do Canadá. Nos encontramos em um pequeno reencontro em um bar. Estávamos falando sobre nossos trabalhos, nossos filhos e coisas do tipo. Um deles me perguntou o que eu fazia e eu decidi responder com outra pergunta: 

Vocês já ouviram falar de Vioxx?

Recebi olhares vazios, sem exceção. Seis homens e nenhum deles tinha ouvido falar dessa droga. 

Esses camaradas são, sem exceção, muito cultos, bem relacionados e, em sua maioria, bem-sucedidos em suas vidas profissionais. Muitos de nós deixamos a Marinha há décadas e nos tornamos empresários de sucesso, professores universitários e empreendedores. Um dos meus antigos camaradas da Marinha é juiz. Todos nós temos pelo menos um mestrado e alguns têm doutorado. Também temos todos a mesma idade — 61 anos — tendo vivido vidas bastante plenas e ricas. 

Para mim, o Vioxx foi um evento marcante. Como a chegada do homem à Lua. Algo que ficou gravado na minha memória e que influenciou muito a minha maneira de pensar sobre a confiança nas instituições, sobre a segurança dos medicamentos e sobre o controle hegemônico sobre a saúde exercido por grandes empresas, em grande parte irresponsáveis. Principalmente sobre como os medicamentos podem causar danos e matar por algo tão inocente quanto uma artrite no joelho. 

Aqueles olhares vazios me deixaram perplexo. Como é possível que todos já tenham ouvido falar do Vietnã, mas ninguém, pelo menos não entre meus amigos instruídos e de meia-idade, tenha ouvido falar de Vioxx? Vocês sabem o que Vioxx e o Vietnã têm em comum?, perguntei.  

Sessenta mil americanos mortos. 

É aí que os dois eventos se assemelham. 

O Vioxx (rofecoxib) foi um analgésico de grande sucesso da Merck, prescrito para mais de 20 milhões de americanos, retirado do mercado em 2004 após evidências demonstrarem que ele dobrava o risco de ataques cardíacos e derrames. Causou 140,000 eventos cardiovasculares adicionais nos EUA e até 55,000 mortes adicionais (número frequentemente arredondado para cerca de 60,000 ao se considerar as complicações relacionadas). 

Na época, foi o maior recall farmacêutico da história, resultando em bilhões em acordos e audiências no Congresso. 

Em contraste, a Guerra do Vietnã, para os Estados Unidos, durou cerca de 12 anos, e o número de mortos lá também foi de cerca de 60,000 americanos. 

Como eu disse certa vez em uma palestra: o Vioxx é muito eficiente. Matou 60,000 americanos em pouco mais de quatro anos. O Viet Cong levou três vezes mais tempo para conseguir isso. 

Em um mercado farmacêutico saturado, qualquer fabricante que deseje uma fatia do bolo precisa de uma característica de nicho que possa explorar. Um dos problemas do mercado estabelecido do que chamamos de AINEs — ou anti-inflamatórios não esteroides — era que eles eram notoriamente agressivos ao estômago, frequentemente causando dor e sangramento. 

Para conquistar esse nicho de mercado, o Vioxx da Merck (conhecido como um inibidor da COX-2) foi aprovado pelo FDA em maio de 1999 para o alívio da dor, particularmente em casos de artrite. Dizer que o medicamento foi aprovado rapidamente é inegável. Ele recebeu uma aprovação ágil do FDA, com uma "revisão prioritária" de seis meses devido à sua suposta vantagem terapêutica na redução dos efeitos colaterais gastrointestinais (GI) em comparação com anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) mais antigos, como o naproxeno. Basicamente, se a Merck conseguisse provar que seu medicamento era melhor do que o medicamento tradicional e mais seguro para o estômago, então a empresa teria um lucro enorme, pois o mercado para o alívio da dor da artrite é gigantesco. 

Os ensaios clínicos pré-aprovação envolveram cerca de 5,000 pacientes em oito a nove estudos, com foco principal na eficácia e segurança gastrointestinal, com curta duração (normalmente de 3 a 6 meses) e recrutando principalmente participantes de baixo risco. 

Em qualquer estudo, o diabo está nos detalhes. Os estudos não utilizaram procedimentos padronizados para detectar ou avaliar eventos cardiovasculares (CV), e, portanto, não surpreendentemente, os ensaios não mostraram um aumento do risco CV no banco de dados de segurança inicial. A razão para isso se resume a matemática básica: os ensaios não foram dimensionados nem planejados para avaliar rigorosamente os desfechos relacionados ao coração. Eles não incluíram cardiologistas nos comitês de segurança e, portanto, as preocupações internas iniciais da Merck sobre os potenciais efeitos CV foram observadas, mas não abordadas adequadamente no planejamento do estudo. Você não encontra o que não está procurando. 

Geralmente, pode-se contar com a FDA para evitar fazer o que é certo, e com o Vioxx não foi diferente. A revisão acelerada da FDA, baseada na via prioritária, foi fundamentada nos benefícios gastrointestinais, embora os ensaios clínicos tivessem limitações na avaliação de riscos mais amplos. Além disso, os estatísticos da Merck combinaram dados de diversos estudos de maneiras que a FDA questionou, mas acabou aceitando. 

Por volta de 2000, aqueles de nós que se preocupavam com a segurança dos medicamentos reclamavam uns dos outros que os funcionários da FDA estavam cedendo à pressão da indústria e acelerando a aprovação do Vioxx sem exigir dados de segurança cardiovascular de longo prazo antecipadamente. Aqueles de nós que reclamavam que o medicamento simplesmente não havia sido estudado por tempo suficiente nem com a profundidade necessária foram ignorados. 

Mas, infelizmente, o medicamento foi aprovado nos EUA em 21 de maio de 1999 e logo lançado, com um dos maiores gastos em marketing de medicamentos da história. Com um orçamento para anúncios de TV superior a 100 milhões de dólares por ano, tornou-se um sucesso instantâneo, um blockbuster que logo foi usado por mais de 20 milhões de americanos.

Então, as más notícias começaram a chegar. 

Preocupações pós-comercialização surgiram rapidamente, mas foram minimizadas. O estudo VIGOR foi iniciado antes da aprovação, em janeiro de 1999, mas os resultados só foram divulgados em 2000. Esse estudo confirmou alguns benefícios para o trato gastrointestinal, mas revelou uma aumento de quatro a cinco vezes em ataques cardíacos e eventos cardiovasculares graves em comparação com o naproxeno. 

Em vez de admitir que talvez houvesse um problema com o Vioxx, a Merck inventou uma explicação alternativa, dizendo que o naproxeno tinha um efeito "protetor" sobre o coração. Isso equivale a dizer: "Nosso medicamento não é tão ruim, mas o placebo é realmente muito bom."

Os dados sobre os malefícios do Vioxx foram eventualmente publicados em New England Journal of MedicineMas esse artigo era problemático. Ele omitiu três ataques cardíacos dos resultados e publicou datas de corte irregulares que fizeram o medicamento parecer muito mais seguro do que era. 

Em seguida, vieram os avisos, exigidos pela FDA em sua "regulamentação performativa". Eles adicionaram um aviso no rótulo em 2002, mas não tomaram nenhuma medida mais drástica. 

Como diz o ditado, a ganância acaba por nos levar à ruína. Foi nesse momento que a Merck entrou em colapso ao tentar expandir ainda mais o mercado do Vioxx. Questionando-se se o Vioxx poderia prevenir o desenvolvimento de pólipos intestinais, o estudo APPROVe, sobre a prevenção de pólipos, foi publicado em setembro de 2004 e pôs fim ao sonho do Vioxx. O estudo demonstrou um aumento de quase o dobro no risco de ataques cardíacos e AVCs após 18 meses — e a Merck retirou voluntariamente o Vioxx do mercado mundial.

O atraso — mais de quatro anos desde os primeiros sinais — resultou de múltiplos fatores: o controle da Merck sobre a análise de dados e o monitoramento de segurança (por exemplo, conflitos de interesse em conselhos administrativos, redação de estudos por terceiros, manipulação de reumatologistas e pressão sobre críticos), marketing agressivo que minimizou os riscos e os altos interesses financeiros envolvidos (o Vioxx gerou bilhões em vendas). 

A outra causa principal para que esse desastre se desenrolasse da forma como aconteceu foi simplesmente a inércia regulatória, incluindo a vigilância pós-comercialização inadequada e a dependência de dados divulgados pelas empresas. O número de mortes foi algo sem precedentes no mundo moderno. 

Mudança radical na segurança dos medicamentos... ou não...?

É compreensível que o escândalo do Vioxx pareça um evento monumental para alguém imerso na segurança de medicamentos — como uma mudança sísmica nas políticas de saúde pública, na ética e na responsabilidade corporativa. 

Como ilustra a anedota do reencontro do meu camarada da Marinha, o assunto não só praticamente desapareceu da memória coletiva fora de círculos especializados, como até mesmo pessoas cultas, informadas e instruídas nunca ouviram falar do Vioxx. Sofremos de amnésia coletiva em relação ao maior desastre farmacológico da nossa geração. 

Como explicar isso? 

Ao contrário da Guerra do Vietnã (com seu recrutamento obrigatório, protestos e imagens icônicas como crianças nuas fugindo de ataques com napalm) ou do 11 de setembro (uma tragédia humana estarrecedora que se desenrolou na TV e nos celulares de todos), o dano causado pelo Vioxx se espalhou ao longo de anos, em sua maior parte fora da vista e da mente.

O Vioxx pode ter matado muita gente, mas a maioria das mortes foi silenciosa e gradual. Mortes e ataques cardíacos ocorreram em casas e hospitais, provavelmente entre idosos, e não em surtos dramáticos. A ausência de um evento único e impactante para o público visualizar ou se emocionar significa que ele teve pouca chance de atingir a consciência pública de forma profunda. 

Por 2012, Os comentaristas já estavam observando como a história havia "afundado no vasto pântano de escândalos farmacêuticos internacionais quase esquecidos", à medida que crises mais recentes e de maior impacto tomavam conta (como o colapso financeiro de 2008 e as guerras no Iraque e no Afeganistão). 

Para meus amigos da Marinha, que são bem informados e provavelmente consomem notícias sobre geopolítica, economia ou tecnologia, o Vioxx provavelmente passou despercebido depois de 2005, porque não se cruzava com seus mundos profissionais ou pessoais. 

Embora no meu mundo o Vioxx tenha pairado no ar como um mau cheiro durante anos, para outros claramente não era um assunto tão comentado quanto um ataque terrorista. Isso poderia ter sido diferente se tivéssemos visto um grande filme de Hollywood como Erin Brockovich para inseri-lo na órbita do público. Com o passar dos dias, Vioxx cai ainda mais no esquecimento.

Gigantes farmacêuticas como a Merck ou a Pfizer exercem enorme influência sobre as narrativas. Elas empregam alguns dos estrategistas de relações públicas e jurídicos mais sofisticados do mundo e, por meio do uso estratégico de seus orçamentos de publicidade e marketing, conseguem efetivamente "apagar" escândalos da memória coletiva para proteger a reputação de suas marcas. A Merck gastou milhões em medidas de controle de danos após o caso Vioxx, incluindo lobby contra reformas mais rigorosas da FDA e financiamento de campanhas "educativas" que transferiram a culpa para "riscos individuais dos pacientes" em vez de falhas sistêmicas. 

É provável que profissionais instruídos como meus amigos leiam as manchetes superficialmente, mas não compreendam a fundo as políticas de saúde, a menos que sejam afetados diretamente; escândalos da indústria farmacêutica frequentemente são agrupados em clichês de "ganância corporativa" e têm pouca repercussão como eventos isolados. 

Nos círculos de políticas sobre drogas, o Vioxx continua sendo um caso emblemático porque expôs falhas na vigilância pós-comercialização e a conivência entre a indústria e o FDA, mas para o público em geral, é apenas um pequeno deslize em um mar de ultrajes esquecidos.

Hoje, 29 de julho^th Hoje é o Dia do Dano Prescrito. Seria bom que todos nós simplesmente nos lembrássemos da saga do Vioxx e de como ela pode servir como uma parábola moderna sobre ganância, falhas de supervisão e custo humano. 

Existem muitos outros Vioxxes escondidos em nossos armários de remédios, que existem devido a falhas sistêmicas na regulamentação de medicamentos que permitem que remédios perigosos inundem o mercado, prejudiquem milhões de pessoas e permaneçam por tempo demais antes que reguladores relutantes tomem proibi-los.