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Nos últimos anos, tenho observado uma tendência preocupante na prática clínica. Os pacientes frequentemente não chegam ao consultório no início de sua jornada diagnóstica, mas sim após terem sido submetidos a múltiplos procedimentos. Muitos já passaram por inúmeros exames, intervenções, injeções, ablações, endoscopias e até cirurgias, frequentemente em um curto período de tempo e, às vezes, sem uma justificativa clara e sequencial.
Em muitos desses casos, me vejo fazendo uma pergunta simples, porém incômoda: Por que tudo isso foi feito?
Os procedimentos são essenciais e salvam vidas. A medicina intervencionista melhorou significativamente os resultados em cardiologia, oncologia, terapia intensiva, trauma e outras especialidades. Com décadas de experiência em medicina de ressuscitação, apoio integralmente a intervenção decisiva quando clinicamente indicada. No entanto, o principal desafio não é o subtratamento, mas a normalização da intervenção reflexiva. A medicina passou de uma disciplina baseada no raciocínio clínico criterioso para uma cada vez mais impulsionada pela escalada algorítmica, frequentemente em detrimento dos pacientes.
A Cascata Procedimental
Existe um fenômeno na assistência médica moderna que raramente é discutido abertamente: a cascata de procedimentos. Um paciente apresenta sintomas de dor nas costas, refluxo, arritmia leve, desconforto no joelho e fadiga. Um exame de imagem é solicitado precocemente. Um achado incidental é detectado. Esse achado incidental leva a um encaminhamento. O encaminhamento leva a um procedimento diagnóstico. O procedimento diagnóstico revela uma anormalidade "limítrofe". A anormalidade limítrofe leva a uma intervenção.
Cada etapa desse processo pode parecer justificada quando considerada isoladamente. A ressonância magnética revelou uma alteração. O especialista buscou evitar que um diagnóstico fosse perdido. O procedimento foi tecnicamente indicado.
No entanto, ao examinarmos toda a sequência, muitas vezes torna-se evidente que ninguém parou para avaliar se o paciente estava melhorando, piorando ou se realmente precisava de intervenção. Cada etapa dessa cascata acarreta riscos: infecção, sangramento, complicações da anestesia, lesão nervosa, efeitos colaterais de medicamentos, sofrimento psicológico, dificuldades financeiras e, em alguns casos, danos permanentes.
Na unidade de terapia intensiva, os profissionais de saúde são treinados para avaliar a relação risco-benefício de cada intervenção. Cada cateter inserido, medicamento administrado ou procedimento realizado deve ser justificado por seus potenciais benefícios em relação aos riscos. Fora do ambiente de terapia intensiva, no entanto, essa disciplina de cautela muitas vezes diminui.
Quando “Mais” se torna a opção padrão
Os sistemas de saúde modernos recompensam a atividade. A atividade gera receita. Procedimentos são reembolsados com taxas mais altas do que consultas. Intervenções são faturáveis. Observação, não.
Este texto não se trata de uma crítica moral a médicos individualmente. A maioria ingressa na profissão com um desejo genuíno de ajudar. No entanto, os médicos atuam dentro de sistemas que moldam seu comportamento. Quando os modelos de remuneração priorizam a realização de procedimentos, os sistemas hospitalares dependem da receita por linha de serviço e as restrições de tempo limitam discussões mais aprofundadas, a pressão para agir se intensifica. Em muitos ambientes clínicos, a decisão mais difícil não é qual ação tomar, mas sim se deve ou não intervir.
A medicina defensiva também contribui significativamente. O medo de processos judiciais muitas vezes leva os médicos a solicitarem exames adicionais. Essa abordagem é compreensível, já que geralmente é mais fácil defender uma ação do que a inação em contextos legais. No entanto, a solicitação defensiva de exames acarreta seus próprios riscos, incluindo exposição à radiação, resultados falso-positivos, biópsias desnecessárias e procedimentos invasivos adicionais.
É fundamental perguntar: quando um procedimento é realizado, ele é motivado principalmente pelo benefício centrado no paciente ou por pressões sistêmicas não relacionadas ao paciente individual?
A questão do treinamento
Outra possibilidade preocupante é o declínio na arte do julgamento clínico. A geração mais antiga de médicos foi formada numa época em que os exames de imagem diagnóstica eram limitados e os exames laboratoriais eram mais baratos. A perspicácia clínica — anamnese, exame físico, reconhecimento de padrões — era fundamental. Aprende-se a observar. Aprende-se a esperar. Aprende-se que nem toda anormalidade requer correção.
Os médicos residentes contemporâneos são altamente qualificados e tecnologicamente proficientes. No entanto, atuam em ambientes dominados por exames de imagem rápidos, consultas frequentes e fluxos de trabalho baseados em protocolos. Embora os protocolos sejam valiosos para padronizar o atendimento e reduzir a variabilidade, eles não podem substituir o raciocínio clínico individualizado.
A medicina não é engenharia. O corpo humano nem sempre se comporta de maneira previsível por meio de algoritmos. A dependência excessiva de protocolos pode criar uma ilusão de certeza que desencoraja o pensamento crítico.
Uma mudança sutil, porém significativa, ocorre quando a medicina prioriza seguir protocolos em vez de exercer o julgamento clínico.
A Psicologia da Intervenção
Existe também uma dimensão psicológica que afeta tanto médicos quanto pacientes. Em minha experiência clínica, os pacientes frequentemente associam ação a cuidado, muitas vezes perguntando:Doutor, o senhor vai fazer alguma coisa?Em muitas culturas, a medicina eficaz é percebida como uma intervenção ativa. As prescrições parecem tangíveis, os procedimentos parecem decisivos, enquanto as recomendações de observação podem ser interpretadas como negligentes.
Os médicos também são suscetíveis ao viés de ação. Agir dá a sensação de produtividade, enquanto esperar parece passividade. A inação pode ser percebida como fracasso, mesmo quando é a escolha mais sensata.
A forma mais madura de confiança clínica é a capacidade de reconhecer quando a contenção é apropriada. Às vezes, o melhor remédio é a observação atenta. Às vezes, é a fisioterapia antes da cirurgia. Às vezes, é a mudança de estilo de vida antes da medicação. Às vezes, é simplesmente tranquilizar. Essas decisões exigem tempo, comunicação eficaz e confiança, elementos cada vez mais escassos em sistemas de saúde de grande volume.
O risco não é teórico.
Todo procedimento envolve riscos. Essa afirmação não é retórica. É uma realidade biológica. Mesmo procedimentos minimamente invasivos podem resultar em infecção, hematoma, lesão nervosa, dor crônica, reações adversas ou complicações que levam a intervenções adicionais. Uma vez iniciada a cascata de riscos, pode ser difícil interrompê-la.
Já atendi pacientes cujas queixas iniciais eram leves e controláveis, mas que desenvolveram complicações significativas devido a intervenções destinadas a resolver o problema. A ironia é evidente: pacientes que poderiam ter melhorado com tratamento conservador acabam apresentando resultados piores devido à intervenção agressiva.
É essencial lembrar o princípio ético fundamental: Primeiro nao faça nenhum mal (Primeiro, não causar dano). Essa frase não é apenas um slogan; serve como um aviso.
Toxicidade Financeira
Outra dimensão raramente discutida abertamente é o prejuízo financeiro. Exames de imagem, consultas com especialistas, internações hospitalares, serviços de anestesia — tudo isso se acumula. Mesmo pacientes com plano de saúde enfrentam franquias, coparticipações e custos indiretos, como o tempo de afastamento do trabalho.
Intervenções desnecessárias ou prematuras podem resultar em graves consequências financeiras. Alguns pacientes contraem dívidas a longo prazo por procedimentos que podem não ter sido essenciais. A toxicidade financeira é uma forma tangível de dano, que afeta famílias, aumenta o estresse e diminui o bem-estar geral.
A perda de equilíbrio
Este texto não é uma crítica à medicina moderna, mas um apelo ao equilíbrio. A tecnologia oferece benefícios significativos e as técnicas intervencionistas são notáveis. No entanto, quando a tecnologia é aplicada de forma reflexiva em vez de ponderada, a proporcionalidade se perde.
Há sabedoria na escalada gradual. Há força na gestão conservadora quando apropriada. Há valor em segundas opiniões. Há dignidade em conversas honestas sobre incertezas.
Minha principal preocupação não é um caso isolado, mas sim o padrão mais amplo. Quando vários pacientes apresentam históricos semelhantes de rápida escalada de procedimentos, é necessário parar e examinar o próprio sistema. Estamos medindo o sucesso pelos resultados ou pela quantidade de procedimentos realizados? Estamos incentivando o julgamento clínico ou o volume? Estamos ensinando aos jovens médicos que a medicina é primordialmente técnica ou relacional?
Recuperando o julgamento clínico
Restaurar o equilíbrio não exige desmantelar a medicina moderna, mas sim recalibrá-la. Primeiro, devemos reinvestir no raciocínio clínico. Os programas de formação devem enfatizar o pensamento diagnóstico, a análise de risco-benefício e a coragem de praticar a medicina conservadora quando indicada. Segundo, a transparência nos incentivos é essencial. Os pacientes merecem entender que os sistemas de saúde possuem estruturas financeiras que podem influenciar a tomada de decisões. A transparência promove a responsabilização. Terceiro, os pacientes devem ser incentivados a fazer perguntas: O que acontece se esperarmos? Quais são os riscos deste procedimento? Quais são as alternativas? Qual a probabilidade de benefício no meu caso específico?
O consentimento informado deve ser mais do que uma assinatura em um formulário. Deve ser uma conversa significativa.
Por fim, os médicos devem resgatar o centro ético de sua profissão. Nossa lealdade deve ser para com o paciente à nossa frente — não para metas de receita institucional, não para cotas de procedimentos, não para hábitos defensivos nascidos do medo.
A Coragem de Fazer uma Pausa
Talvez o ato mais radical na medicina contemporânea seja a disposição para fazer uma pausa. Os médicos devem parar antes de solicitar o próximo exame ou agendar outra intervenção, dedicando tempo suficiente para considerar se a trajetória atual realmente beneficia o paciente. Às vezes, fazer menos não é negligência; é uma expressão de sabedoria clínica.
Atualmente, os custos da saúde estão aumentando, a confiança dos pacientes é frágil e a capacidade tecnológica continua a se expandir. Sem reafirmar a primazia do julgamento ponderado, corre-se o risco de transformar a medicina em um mercado de procedimentos, em vez de uma profissão voltada para a cura. Os pacientes merecem médicos que reflitam antes de intervir, que avaliem cuidadosamente os riscos e benefícios e que se envolvam em conversas significativas, em vez de processos impessoais. A solução não é a oposição à tecnologia, mas a defesa do equilíbrio. Não é ser contra procedimentos, mas sim contra a ação reflexiva. Não é ser contra o progresso, mas sim a favor da prudência. Em sua melhor forma, a medicina não se trata de fazer mais, mas de fazer o que é certo. Às vezes, isso exige a coragem de fazer menos.
Dr. Joseph Varon, é médico intensivista, professor e presidente da Independent Medical Alliance. É autor de mais de 980 publicações revisadas por pares e editor-chefe do Journal of Independent Medicine.
