A distração da máscara

Não há símbolo mais vívido da pandemia de Covid-19 do que o uso generalizado de máscaras faciais. As pesquisas geralmente mostram um alto grau de conformidade com os mandatos de máscara (consulte SUA PARTICIPAÇÃO FAZ A DIFERENÇA e SUA PARTICIPAÇÃO FAZ A DIFERENÇA ). No meu país natal, o Brasil, isso é algo que pode ser verificado empiricamente por qualquer um que vá às ruas de nossas principais cidades. Esse nível de adesão ocorre, apesar das informações muitas vezes contraditórias sobre a eficácia da máscara na prevenção de infecção por vírus respiratórios. 

No início da pandemia, autoridades médicas vieram a público para contra-indicar o uso comunitário de máscaras, alegando que estes são necessários apenas para os profissionais de saúde. Mas algo mudou em abril de 2020, pois as autoridades passaram de “não recomendamos” para “não apenas recomendar, mas também ordenar” o uso de máscaras por todas as pessoas em todos os espaços públicos. 

Há muitas questões em aberto sobre as ações tomadas em resposta à pandemia e, a meu ver, uma das mais relevantes é se o uso obrigatório de máscaras ajudou a mitigar a propagação da Covid-19, ou se foi apenas uma distração, o que pode até ter dificultado o combate à pandemia. Esta última tese pode parecer absurda, dado o consenso formado pela grande mídia e pelas autoridades sanitárias e políticas sobre a importância das máscaras como ferramenta para conter a transmissão do vírus SARS-CoV-2. 

A propaganda da máscara foi tão intensa que sucessivos diretores dos Centros de Controle de Doenças dos EUA (CDC) repetidamente exageraram seus supostos benefícios alegando que máscaras protegem mais que vacinas e que eles são 80% eficaz no bloqueio da transmissão do Covid-19. 

Então, por que as autoridades de saúde mudaram radicalmente de ideia sobre o uso de máscaras em abril de 2020? O cínico diria que as autoridades temiam uma escassez de máscaras se tivessem dito ao público para comprar máscaras, deixando os profissionais de saúde desprotegidos. Esta hipótese é improvável por duas razões. A primeira é que desde o início fomos incentivados a usar máscaras artesanais de pano que poderiam ser costuradas por qualquer pessoa e até ser uma fonte adicional de renda para comunidades carentes. 

Quem não se lembra das autoridades posando com máscaras de pano preto? 

Outra possibilidade seria que antes de abril de 2020 a OMS (Organização Mundial da Saúde) e governos de dezenas de países tenham conspirado para enganar o mundo inteiro. Eles sabiam que as máscaras funcionam, mas optaram por colocar a saúde de seus cidadãos em risco em um momento crucial. 

Escusado será dizer que esta teoria da conspiração absurda é improvável. Finalmente, navalha de ockham dita que há sempre uma hipótese mais simples e mais provável. Assim, a razão mais provável pela qual, no início da pandemia, as autoridades de saúde contraindicaram o uso de máscaras foi porque a grande maioria dos estudos randomizados controlados, que são o padrão ouro dos ensaios clínicos, realizados até então, concluíram que as máscaras são principalmente ineficazes na prevenção da transmissão de vírus respiratórios. Assim, até abril de 2020 as autoridades seguiam as melhores evidências científicas disponíveis.

Ao longo da pandemia, vários estudos pregando sobre a importância das máscaras na prevenção da transmissão foram publicados, mas a maioria deles resultou de testes realizados em condições laboratoriais ou estudos observacionais. No primeiro tipo de estudo, a eficácia das máscaras é avaliada em laboratório, geralmente usando manequins (que não falam, gesticulam, arranham ou tocam repetidamente o rosto/máscara e não adoecem) usando máscaras bem ajustadas. Podemos chamar esses estudos de 'in vitro testes.' 

Da mesma forma, novos medicamentos em potencial são testados in vitro e às vezes se mostram altamente eficazes nessas condições, mas quando avaliados em in vivo ensaios clínicos, muitas vezes se mostram inúteis. Na verdade, mais de 90% dos medicamentos testados pela indústria farmacêutica em ensaios clínicos não passam na primeira fase de testes. 

Da mesma forma, em condições de laboratório, algumas máscaras filtram eficientemente as partículas virais, sugerindo que são eficazes no controle da transmissão viral. Embora aprendamos algo com esses in vitro ensaios (também chamados de experimentos mecanicistas), eles não podem prever o que aconteceria em populações humanas no mundo real. Existe outro tipo de in vitro experimento, que visa estudar indiretamente, ou com a ajuda de substitutos, o padrão de dispersão viral. 

Por exemplo, meu grupo de pesquisa mostrou através um conjunto de experimentos usando bacteriófagos (vírus bacterianos) que a transmissão viral em ambientes abertos tem uma probabilidade extremamente baixa, dispensando assim o uso de precauções maiores do que manter uma distância de um metro.

Além do in vitro experimentos, vários estudos observacionais que avaliaram a eficácia das máscaras foram publicados, a maioria deles com resultados positivos. Os estudos observacionais não são randomizados e alguns deles nem possuem grupos de controle adequados. O principal problema desse tipo de estudo é que suas conclusões são propensas a erros, pois são afetadas por fatores de confusão e por vieses alheios. 

Fatores de confusão são aqueles que não nos permitem concluir se existe uma relação causa-efeito. Por exemplo, vamos supor um ensaio hipotético, no qual um pesquisador deseja estudar uma possível relação entre consumo de cerveja e pressão alta. Serão formados dois grupos – um grupo teste, cujos integrantes consumirão 20 litros de cerveja por mês, e um grupo controle, cujos participantes não deverão consumir nenhuma cerveja. Vamos supor que, ao final do experimento, foi encontrada uma correlação entre os dois fatores – o grupo 'cerveja' tinha pressão arterial mais alta que o grupo controle. 

A menos que os dois grupos tenham sido randomizados, não poderemos dizer se o efeito encontrado foi devido ao consumo de cerveja, ou a uma maior frequência de barrigas no grupo da cerveja, diferentes graus de exercícios físicos, mais homens do que mulheres, diferenças de idade, etc. De qualquer forma, a lista de supostos fatores de confusão é muito longa.

O máximo que os estudos observacionais podem dizer é que existe algum tipo de correlação entre o uso de máscaras e a transmissão viral, sem indicar uma relação de causa e efeito. Além disso, estudos observacionais tendem a ser mais afetados por vieses inconscientes por parte do pesquisador e dos participantes.

De fato, há muito mais estudos observacionais a favor das máscaras do que aqueles que não apoiam seu uso. Agora, se a maioria dos estudos controlados randomizados mostrou que as máscaras não previnem significativamente a transmissão viral, por que os estudos observacionais, que são menos rigorosos, mostram o contrário? Como regra geral nesses casos, quanto melhor a qualidade do estudo (do ponto de vista metodológico e estatístico), menor o efeito.

Dois ensaios controlados randomizados sobre transmissão de coronavírus foram publicados até agora. Um deles foi realizado no verão de 2020 na Dinamarca. o conclusão deste estudo foi desfavorável à eficácia das máscaras. Em 8/31/2021, um estudo controlado randomizado, envolvendo 342,126 participantes em Bangladesh, foi publicado na internet em um formulário pré-impresso. Este estudo ainda não foi revisado por pares. Os autores do estudo concluíram que as máscaras cirúrgicas causaram uma redução média de 11% no nível de transmissão da Covid-19. 

Curiosamente, o efeito protetor das máscaras não foi observado em pessoas com menos de 50 anos. As máscaras de pano não apresentaram redução significativa em nenhum grupo. Embora o estudo ainda não tenha sido revisado, foi apresentado por alguns meios de comunicação como uma prova de que as máscaras funcionam. Podemos realmente concluir isso? Mesmo admitindo que o estudo não tenha grandes erros, 11% é uma diferença tão pequena que beira a irrelevância.

A título de comparação, algumas autoridades gostam de equiparar o uso de máscaras na prevenção da Covid-19 com o uso de preservativos na prevenção da AIDS. Acontece que preservativos reduzem o risco de infecção por AIDS em 95% (= 20 vezes), enquanto, segundo o estudo de Bangladesh, a proteção conferida pelas máscaras cirúrgicas era de apenas 11% (1.13 vezes).

Por fim, considere um estudo recentemente publicado , em que os pesquisadores realizaram, em condições de laboratório, vários experimentos bem controlados com máscaras. O que eles concluíram? Primeiro, essa eficiência varia muito. As máscaras cirúrgicas ou de pano, usadas pela grande maioria das pessoas, fornecem apenas 10 a 12% de eficiência de filtragem. Máscaras conhecidas como respiradores são mais eficientes, mas nenhuma delas atinge mais de 60% de filtragem, mesmo em condições de laboratório otimizadas. 

A segunda e mais importante conclusão é que mesmo a ventilação relativamente baixa da sala reduz o acúmulo de aerossóis virais e protege tão bem quanto as melhores máscaras disponíveis (N95 e similares). Em outras palavras, ventilar uma sala ainda é a melhor maneira de prevenir a transmissão do Covid-19. 

Se em vez da obsessão por máscaras, que, como vimos, são em sua maioria ineficazes no mundo real e levam a uma falsa sensação de segurança, houvesse campanhas para melhorar a ventilação em espaços fechados, quantos eventos de transmissão de Covid-19 poderiam ter? foram prevenidas e quantas vidas teriam sido salvas? Infelizmente, a maioria das autoridades escolheu o caminho dos mandatos de máscara, apesar da falta de evidências confiáveis.

Em geral, o mascaramento do público em geral tem sido uma distração mortal.