Li a edição de 19 de julho de 2024 do Jornal da Associação Médica Americana e percebi que minha profissão, ou pelo menos a publicação de artigos médicos, aparentemente se tornou apenas uma extensão de um partido político. Reforçou minha memória de 50 anos atrás, folheando as edições de 1938 do Wiener Mediziniche Wochenshrift depois de Anschluss, e visualizar os artigos. O conselho editorial em Viena mudou da noite para o dia. A ideologia era fundamental.
Dois artigos na edição atual da JAMA Chamou minha atenção. Foram escritos em inglês em 2024, numa revista outrora respeitada dos Estados Unidos, mas poderiam ter sido escritos em 1938, em alemão, numa revista médica vienense igualmente respeitada. O primeiro foi Elevando a importância das eleições locais, datado de 16 de junho de 2024. Embora concorde que as eleições locais são realmente importantes, o meu raciocínio é ligeiramente diferente do dos autores. Esta é a parte que me chamou a atenção:
Considere os conselhos escolares. Eles moldam orçamentos, currículos e alocação de recursos hiperlocais.6 Os conselhos escolares tornaram-se recentemente um campo de batalha para a mudança social, muitas vezes em detrimento dos estudantes. Em todo o país, os agitadores perturbaram as reuniões do conselho escolar e promoveram os candidatos do conselho escolar com agendas políticas que incluem a reversão dos protocolos relacionados com a COVID-19, a proibição do ensino da teoria racial crítica, a eliminação da educação sobre o racismo e a escravatura, a proibição de livros e a promoção de políticas que marginalizar jovens lésbicas, gays, bissexuais, transgêneros, queer (ou questionadores), assexuais (ou aliados) e intersexuais. Estas políticas prejudicam diretamente os estudantes que muitas vezes são obrigados a continuar a sua educação em ambientes inseguros e, por vezes, hostis. Em muitos casos, os agitadores não moram nem têm alunos no distrito escolar; ganham influência aparecendo quando os outros ficam em casa, aproveitando a participação historicamente baixa nas reuniões do conselho escolar e nas eleições locais.
Outros cargos eleitos podem ser mais relevantes para a saúde do que os seus títulos sugerem. Por exemplo, o comissário da agricultura do Texas desempenha um papel fundamental na supervisão da educação sanitária no estado. O comissário ferroviário do Texas tem pouco a ver com comboios, mas desempenha um papel importante nas decisões políticas que afectam as alterações climáticas, outro tópico extremamente relevante para a saúde. As corridas para tais posições têm um efeito inegável na saúde e no bem-estar das comunidades, mas são frequentemente ignoradas. Para além destas posições aparentemente obscuras, consideremos a filosofia jurídica dos juízes eleitos localmente, a orientação estratégica dos procuradores e os votos sobre as taxas escolares ou o financiamento de uma biblioteca comunitária.
Eu teria aplaudido os autores se eles percebessem que outras opiniões além das suas podem ser igualmente fundamentadas, válidas e sustentáveis. Infelizmente, eles não escondem em que lado da divisão cultural estão. Aqueles que discordam deles estão alinhados com os “agitadores”, aqueles que “banem livros”, “apagam a história”, contribuem para “ambientes hostis” e “aproveitam” a baixa participação nas reuniões do conselho escolar. Chega de “democracia”.
Esse é certamente o seu direito. Eles não têm legal obrigação de ser imparcial. No entanto, culpo a própria publicação médica e científica. Durante anos, fomos obrigados a listar qualquer conflito de interesses quando submetemos um artigo para consideração para publicação. Isto foi firmemente estabelecido como um meio de proteger os leitores de preconceitos abertos ou implícitos. Normalmente, isso é direcionado a autores que possam ter uma interesse financeiro nos agentes ou procedimentos que recomendam em seu artigo. Mas e quanto interesses não financeiros?
Durante os últimos quatro anos, as revistas médicas e científicas romperam com a tradição para fazer político recomendações que os autores afirmam ter ramificações médicas ou científicas. Ambos Scientific American e os votos de New England Journal of Medicine endossou formalmente Joe Biden para presidente em 2020. O último chegou ao ponto de afirmar que era devido ao mau tratamento da Covid pela administração Trump. Com as revelações dos enormes danos causados às crianças, às empresas e à saúde em geral pelos mandatos e confinamentos da administração Biden, pergunto-me se eles gostariam de poder reconsiderar as suas ações. Infelizmente, duvido.
Uma linha foi ultrapassada na publicação científica e médica. Devemos agora exigir que os autores divulguem conflitos de interesses políticos quando sua mensagem principal é política? Penso que deveríamos, pelas mesmas razões que exigimos a divulgação de conflitos de interesses financeiros. Pode-se simplesmente utilizar o site sigathemoney.org para verificar as doações financeiras de autores que fazem declarações principalmente políticas em um artigo médico. Eu faço. Às vezes fico surpreso, mas na maioria das vezes não.
Essa politização descarada da literatura médica leva ao segundo artigo da mesma edição, Proteger os participantes não é a principal prioridade na pesquisa clínica. É ainda mais preocupante, de uma forma muito pessoal e profunda. Aqueles familiarizados com este Substack saberão por postagens anteriores que dois primos-irmãos de minha mãe foram assassinados por fascistas croatas no Campo de extermínio de Jasenovac.
Uma das razões pelas quais passei o primeiro ano de graduação na Universidade de Viena foi uma tentativa de compreender como uma cultura que produziu Mozart também poderia ter produzido a morte em escala industrial. Uma discussão mais profunda pode ser encontrada na leitura das postagens anteriores do Substack. Pois aqui, basta que descobri que havia não um gene alemão/austríaco/croata distorcido. Qualquer sociedade, dadas as circunstâncias certas, poderia ser vítima desta loucura. E em muitos aspectos, aconteceu aqui mesmo, pelo menos no nível filosófico, em 2020.
A principal mensagem do autor, ao que parece, é que o Declaração de Helsínquia relativas à ética médica na pesquisa com seres humanos deveriam ser descartadas. É necessário para o impacto total deste artigo que grande parte dele seja citada literalmente:
A Declaração de Helsínquia,1 adotado há 60 anos pela Associação Médica Mundial, é amplamente visto como “o documento 'pedra angular' relativo à ética em pesquisa médica”.2 No entanto, endossa uma premissa central que é totalmente inconsistente com a compreensão há muito aceite da ética da investigação com participantes humanos. O seu endosso a essa premissa tem consequências reais que são prejudiciais à capacidade de conduzir pesquisas de forma ética. Já é hora de essa posição mudar. E existe agora uma oportunidade especial para fazer essa mudança: a Associação Médica Mundial está atualmente envolvida num procedimento para rever a declaração…
O problema surge quando os investigadores passam da ética do cuidado clínico para a ética da investigação. Quando um médico está conduzindo uma pesquisa, o objetivo passa a ser tentar responder a uma questão de pesquisa. Ao fazer isso, as atividades do médico podem não mais atender sempre aos melhores interesses do participante da pesquisa.…(Enfase adicionada)
A sociedade criou regras especiais relativas à investigação precisamente porque, na ausência destas regras, os médicos que conduzem investigação estariam a comportar-se de forma antiética e ilegal. (Ênfase adicionada) Eles estariam fazendo coisas com os participantes da pesquisa que violam o dever ético fundamental de quase sempre priorizar os melhores interesses desses pacientes.
Mas reconhece-se que é importante para todos que a investigação seja realizada. Assim, foi criado um conjunto distinto de regras para a categoria de investigação, e essas regras gerem o conflito de interesses entre fazer o que é necessário para responder a uma questão de investigação e priorizar o bem-estar dos participantes. Este conjunto de regras enfraquece o requisito de que tudo seja no melhor interesse dos participantes e substitui esse requisito por um conjunto alterado de regras que permite, dentro de limites, que ocorram coisas que podem não ser do seu melhor interesse.
Esta é a visão bem reconhecida de como funciona o atual sistema de ética em pesquisa. É tão incontroverso que mesmo os líderes de um dos esforços proeminentes para repensar a ética da investigação – o movimento em direcção a uma abordagem de aprendizagem dos sistemas de cuidados de saúde que reescreveria dramaticamente essas regras – não hesitam em reconhecer este aspecto central do sistema existente: “A participação em a investigação clínica nem sempre serve os melhores interesses dos pacientes; (ênfase acrescentada) os estudos, por exemplo, muitas vezes incluem procedimentos onerosos ou arriscados que não têm qualquer perspectiva de benefício médico directo, mas que são justificados pela necessidade de validade científica e pelo valor social da investigação.”5
E isto leva directamente à declaração altamente problemática na secção 8 da Declaração de Helsínquia: “Embora o objectivo principal da investigação médica seja gerar novos conhecimentos, este objectivo nunca pode ter precedência sobre os direitos e interesses dos sujeitos de investigação individuais.”1
É impossível seguir este preceito e também conduzir grande parte das pesquisas que estão sendo realizadas atualmente. Na verdade, uma versão “corrigida” desta afirmação diria exactamente o oposto: “Dado que o objectivo principal da investigação médica é gerar novos conhecimentos, este objectivo terá, em muitos casos, precedência sobre os interesses dos sujeitos de investigação individuais. Esta circunstância é aceitável.”(Ênfase acrescentada)…
Talvez não devêssemos ficar particularmente preocupados com esta afirmação problemática. Talvez possa ser tratado como exagero inofensivo, uma tentativa de uma organização de médicos (a Associação Médica Mundial) de servir a si mesma e proteger sua imagem, dizendo ao público o que ele espera ouvir: é claro que, mesmo em pesquisas clínicas, nenhum médico jamais fará algo que seja realmente prejudicial a um participante da pesquisa. Infelizmente, isso está longe de ser o caso real. A afirmação na declaração cria danos muito reais. (Enfase adicionada)
Ao endossar uma mensagem incorrecta sobre até que ponto a investigação dá prioridade aos interesses dos participantes, a declaração torna mais provável que os investigadores retransmitam essa falsa crença aos participantes da investigação, tornando assim o consentimento informado ainda mais problemático. Com base na secção 8 da declaração, presumivelmente seria perfeitamente apropriado incluir o seguinte texto, de forma destacada, no formulário de consentimento para muitos ensaios clínicos: “Nada do que for feito a você neste ensaio clínico poderá ter precedência sobre seus melhores interesses. A promoção dos seus melhores interesses será sempre priorizada, mesmo quando isso for contrário ao objetivo de responder à questão da pesquisa.” Mas essa afirmação não só é factualmente errada em relação ao que realmente acontece numa grande percentagem de ensaios clínicos, como acabaria por agravar o equívoco terapêutico. (Ênfase adicionada ESTA É A DECLARAÇÃO MAIS PREOCUPANTE NESTE ARTIGO!!!) Isso tranquilizaria erroneamente os participantes da pesquisa quando eles precisassem ser avisados sobre seu provável mal-entendido sobre o que acontece nos ensaios clínicos.
Certamente deveria ser preocupante quando o mais proeminente código de ética internacional contém uma declaração endossando uma prática que contradiz um aspecto importante de como os ensaios clínicos são realmente conduzidos. (ênfase acrescentada) É tempo de ir além do simples reconhecimento ocasional disto como uma idiossincrasia aceitável da declaração e, em vez disso, trabalhar para substituir essa declaração pela sua mensagem correta – e oposta em 180 graus. Isso seria, de facto, um tributo apropriado à enorme quantidade de benefícios que a declaração realizou quando o seu 60º aniversário é comemorado em Junho.
Continuo esperando estar lendo este artigo de jornal incorretamente, mas depois de várias leituras, chego à mesma conclusão. Francamente, estou total e completamente pasmo… Não sou estranho à pesquisa clínica, tendo sido um dos investigadores originais pioneiros no uso da toxina botulínica (Botox) para distúrbios dos movimentos faciais. Implicava observação detalhada e relatórios regulares ao investigador principal e patrocinador da pesquisa de todos os resultados positivos e potencialmente negativos.
No passado, tanto a segurança como a eficácia eram um dos principais temas da pesquisa. Regras de interrupção, condições que exigiriam a suspensão imediata da pesquisa, eram parte integrante do protocolo. O autor parece indicar que estes simplesmente não são mais essenciais. Talvez seja apenas uma linguagem desleixada, mas levanta sérias preocupações éticas, pelo menos na minha opinião.
Pensar que um pesquisador ético se sentiria permitido e até intitulado colocar CONSCIENTEMENTE em risco os pacientes para responder a uma pergunta de pesquisa, por mais urgente que seja, é totalmente inaceitável. Tenho visões deste artigo de 1990 no Experimentos de hipotermia em Dachau. Talvez as sementes já tenham sido plantadas naquela época, como conclui o artigo:
A ciência inferior geralmente não chama a atenção do especialista em ética porque geralmente é descartada pelos cientistas. Os diálogos éticos tratam de trabalhos de conteúdo científico sólido, mas de conteúdo moral controverso, e o simples fato de um debate ser conduzido implica que o assunto em consideração tem mérito científico. Se as deficiências do estudo sobre hipotermia de Dachau tivessem sido plenamente apreciadas, o diálogo ético provavelmente nunca teria começado. Continuar corre o risco de implicar que estes grotescos exercícios médicos nazis produziram resultados dignos de consideração e possivelmente benéficos para a humanidade. A presente análise mostra claramente que nada poderia estar mais longe da verdade. Embora as experiências de Dachau tenham aberto o diálogo sobre uma importante questão ética, a interrupção do debate sobre estas experiências não deverá pôr fim à exploração do assunto mais vasto – as implicações da utilização de dados eticamente contaminados. Mas o estudo de Dachau é um exemplo inadequado para esse fim.
Este artigo de 1990 do New England Journal of Medicine parece dizer que se os estudos fossem feitos apenas com mais rigor, pelo menos as considerações éticas de seu uso poderiam ser debatidas. O artigo atual de 2024 Jornal da Associação Médica Americana parece ir muito além dessa circunstância. E, no entanto, ao olhar para trás, para Covid, talvez eu seja apenas um dinossauro e o autor esteja de facto a descrever o realidade da pesquisa médica atual. Se assim for, eu ficaria relutante em recomendar um amigo ou membro da família, ou mesmo, qualquer um, participe de pesquisas clínicas nunca mais!
Albert Einstein é relatado como tendo dito: O mundo não será destruído por quem pratica o mal, mas por quem o observa sem fazer nada. Ele estava certo.
Reeditado do autor Recipiente
Publicado sob um Licença Internacional Creative Commons Attribution 4.0
Para reimpressões, defina o link canônico de volta ao original Instituto Brownstone Artigo e Autor.
