De acordo com a pesquisa do Pew, o número de adultos norte-americanos que confiam nos cientistas médicos para agirem no melhor interesse do público diminuiu de 40% em 2020 para 29% em 2022. A 2021 vistoria do Conselho Americano de Medicina Interna também descobriu que uma em cada seis pessoas – incluindo médicos – já não confia nos médicos e uma em cada três não confia no sistema de saúde. Quase metade da população não confia nas nossas agências de saúde pública para agirem no nosso interesse.
Os médicos estão abandonando a profissão em massa, gerando preocupações com o agravamento da escassez de médicos. De acordo com a Associação Médica Americana, um em cada cinco médicos planeja deixar a medicina nos próximos dois anos e um em cada três planeja reduzir suas horas de trabalho no próximo ano. Porque é que a medicina está hoje a falhar muitos dos seus estudantes mais brilhantes e a empurrar um grande número dos seus profissionais mais experientes para a reforma antecipada?
A resposta é complexa e multifatorial, mas um fator importante que contribui é a revolução gerencial na medicina. A medicina, como muitas outras instituições contemporâneas desde a Segunda Guerra Mundial, sucumbiu ao gerencialismo – a crença infundada de que tudo pode e deve ser deliberadamente concebido e gerido de cima para baixo. O gerencialismo está destruindo a boa medicina.
A ideologia gerencialista consiste em vários princípios fundamentais, segundo para NS Lyons. O primeiro é o Cientificismo Tecnocrático, ou a crença de que tudo, incluindo a sociedade e a natureza humana, pode e deve ser totalmente compreendido e controlado através de meios científicos e técnicos materialistas, e que aqueles com conhecimento científico e técnico superior estão, portanto, em melhor posição para governar a sociedade. Na medicina, isto manifesta-se através da proliferação metastática de “diretrizes” impostas de cima para baixo aos médicos para ditar a gestão de várias doenças. Estes vêm não apenas de sociedades médicas profissionais, mas também de autoridades reguladoras estaduais e federais e agências de saúde pública.
“Diretrizes” é na verdade um eufemismo concebido para obscurecer sua função real: elas controlam o comportamento do médico, ditando pagamentos e reembolsos por atingir determinadas métricas. Em 1990, o número de orientações disponíveis era de 70; em 2012, havia mais de 7,500. Neste regime de gestão metastático, a discrição clínica do médico sai pela janela, sacrificada no altar de listas de verificação impensadas. Como todo médico sabe por experiência clínica, cada paciente é sui generis, irrepetivelmente único.
Pacientes reais não podem ser adequadamente gerenciados por um algoritmo baseado em diagnóstico ou tratados por um iPad. As listas de verificação são úteis apenas quando o problema é compreendido. Para que o profissional seja capaz de entender os problemas, em primeiro lugar, é necessária intuição e imaginação – atributos em que os humanos ainda têm vantagem sobre o computador. A resolução de problemas em um ambiente complexo envolve processos cognitivos análogos aos esforços criativos, mas a educação médica, tal como configurada atualmente, não cultiva esses processos. capacidades.
O Cientificismo Tecnocrático também impulsionou a campanha pela chamada “medicina baseada em evidências” – a aplicação de conhecimento especializado racionalizado, normalmente obtido de ensaios clínicos controlados a casos clínicos individuais. À primeira vista, parece difícil argumentar contra a medicina baseada em evidências – afinal, as intervenções médicas não deveriam ser baseadas nas melhores evidências disponíveis? Mas existem falhas graves neste modelo, que têm sido exploradas pela Big Pharma. Os estudos produzem médias estatísticas, que se aplicam a populações, mas nada dizem sobre indivíduos. Não existem dois corpos humanos exatamente iguais, mas o Cientismo Tecnocrático trata os corpos como fungíveis e intercambiáveis.
Como meu colega epidemiologista de Yale, Harvey Risch, disse argumentou, “medicina baseada em evidências” (MBE) – um termo cunhado por Gordon Guyatt em 1990 – parece plausível, mas é na verdade uma farsa. É claro que os médicos têm raciocinado com base em evidências empíricas desde os tempos antigos; sugerir o contrário apenas trai ignorância da história da medicina. Os proponentes da MBE afirmam que só devemos usar a “melhor evidência disponível” para fazer julgamentos clínicos. Mas este truque é enganoso e errado: deveríamos usar todos os evidências disponíveis, não apenas aquelas consideradas “melhores” pelos autodenominados “especialistas”. O termo “baseado em evidências” funciona para contrabandear a alegação de que ensaios duplo-cegos, randomizados e controlados por placebo (ECR) são a melhor forma de evidência e, portanto, o padrão-ouro para o conhecimento médico.
Mas, como explica Risch, “os julgamentos sobre o que constitui a ‘melhor’ evidência são altamente subjetivos e não produzem necessariamente resultados globais que sejam quantitativamente os mais exatos e precisos”. Cada desenho de estudo tem seus próprios pontos fortes e fracos, incluindo os ECRs. A randomização é apenas um entre muitos métodos no desenho de estudos de pesquisa para controlar possíveis fatores de confusão, e só funciona se você acabar com um grande número de sujeitos no braço de resultados. O modelo MBE favorece ensaios clínicos randomizados que apenas as grandes empresas farmacêuticas podem realizar para licenciar os seus produtos.
Isto resulta, entre outras coisas, no desmantelamento de toda a disciplina de epidemiologia. Os critérios da EBM constituem propaganda da Big Pharma disfarçada como o “melhor” conhecimento científico e técnico especializado. Nas palavras de Risch, “Representar que apenas evidências de RCT altamente inacessíveis são apropriadas para aprovações regulatórias fornece uma ferramenta para as empresas farmacêuticas protegerem seus produtos patenteados caros e altamente lucrativos contra a concorrência de medicamentos genéricos aprovados off-label, eficazes e baratos, cujos fabricantes não seriam capazes para pagar RCTs em grande escala.” Os interesses monetários impulsionam a chamada medicina baseada em evidências.
O segundo princípio da nossa ideologia de gestão é o Progressivismo Utópico, ou a crença de que uma sociedade perfeita é possível através da aplicação perfeita do conhecimento científico e técnico e que o Arco da História se inclina para a utopia à medida que mais conhecimento especializado é adquirido. Lembro-me de uma conversa há alguns anos com uma enfermeira especialista em ética da Johns Hopkins que estava dando uma palestra na faculdade de medicina onde eu lecionava. Ela observou que o Hospital Johns Hopkins usou o slogan de marketing “O lugar onde os milagres acontecem”. A medicina claramente não está imune ao progressismo utópico, mesmo que esteja apenas cinicamente recorrendo a esta ideologia para fins de relações públicas.
Naturalmente, prometer realizar milagres apenas leva os médicos ao fracasso e os pacientes à decepção. Quando esses milagres prometidos não se concretizam – um cancro incurável é tão incurável no Hopkins como era no hospital comunitário local – os pacientes sentem-se traídos e os médicos desolados. Um reconhecimento humilde e realista dos limites permanentes da medicina é um ponto de partida necessário para qualquer sistema de saúde são e sustentável. Os médicos não são milagreiros, muito menos deuses. A ciência não pode nos salvar.
A terceira característica da ideologia gerencialista é o Liberacionismo, a crença de que os indivíduos e as sociedades são impedidos de progredir pelas regras, restrições, relacionamentos, instituições históricas, comunidades e tradições do passado – todos os quais são necessariamente inferiores ao novo, e da qual devemos, portanto, ser libertados para podermos avançar. Contrariamente a esta ideologia, há algumas coisas na medicina que nunca mudarão.
Na sua base, a medicina é constituída por um tipo particular de relacionamento – um relacionamento baseado na confiança entre um paciente vulnerável pela doença e um médico que professa usar os seus conhecimentos e competências sempre e apenas para fins de saúde e cura. Nenhum avanço tecnológico, nenhum desenvolvimento social poderá alterar isto. Os fins, ou propósitos, da medicina estão integrados no tipo de profissão que ela é, fundamentados nas realidades da saúde, da doença e do corpo humano.
Mas hoje, a ideologia do Liberacionismo procura “libertar” a medicina destas restrições. Por que os médicos deveriam buscar apenas a saúde e a cura como seus objetivos? Afinal, a tecnologia biomédica pode ser usada para todos os tipos de outras atividades. Além de fazer com que os doentes fiquem bem, podemos tornar os saudáveis “melhores do que bem”: através de hormonas, edição genética ou psicofarmacologia, podemos tornar as pessoas baixas altas, as pessoas fracas fortes e as pessoas comuns mais inteligentes. Estes projectos de “melhoramento humano” irão explodir as fronteiras da medicina e libertar o homem das restrições da natureza humana.
Por que nos limitarmos à cura quando podemos transformar homens em mulheres, mulheres em homens e humanos em pós-humanos ou super-humanos maiores, mais rápidos, mais fortes e mais inteligentes? Os projectos libertadores libertarão o homem não apenas da devastação da doença, mas também das restrições da própria natureza humana.
Uma crítica profunda aos projetos ditos de valorização vai além do escopo deste artigo. Basta dizer que as nossas primeiras incursões nestes domínios provaram não ser libertadoras, mas sim desumanizantes. Para tomar apenas um exemplo contemporâneo, o que os proponentes chamam de “cuidados afirmativos de gênero” está rapidamente desmoronando sob o peso das evidências que mostram que os hormônios bloqueadores da puberdade, os hormônios sexuais cruzados e as cirurgias que destroem órgãos reprodutivos saudáveis não melhoraram os resultados de saúde mental das pessoas. juventude disfórica de gênero. O Reino Unido e vários países escandinavos, que encomendaram relatórios para examinar cuidadosamente as provas científicas destas intervenções, estão a fechar rapidamente as suas clínicas pediátricas de género antes que danos adicionais sejam infligidos a jovens vulneráveis que lutam com questões de imagem corporal e identidade.
No entanto, não precisámos destas provas científicas – por mais úteis que sejam para defender o caso – para compreender que destruir a função dos órgãos de saúde não é uma boa ideia. Como poderia todo este empreendimento ser compatível com a boa medicina, com os objectivos de saúde e de florescimento humano internos à prática da medicina?
O que se desenrolou nos últimos anos com a explosão dos cuidados afirmativos de género foi em grande parte impulsionado não apenas pela ideologia Liberacionista, mas também por considerações financeiras e pelo desejo de criar uma coorte de pacientes ao longo da vida, inteiramente dependentes do sistema de saúde, que de outra forma eram fisicamente saudáveis. O resultado tem sido uma forma de abuso infantil institucionalizado e medicalizado, alimentado pelo contágio social e sustentado pela calúnia e pelo silenciamento dos críticos. A medicina de género será considerada um dos maiores escândalos e loucuras da história da medicina, e está prestes a entrar em breve colapso global sob o peso das suas próprias contradições.
A quarta característica da revolução gerencial é o Universalismo Homogeneizador, ou a crença de que todos os seres humanos são unidades fundamentalmente intercambiáveis de um único grupo universal e que as “melhores práticas” sistêmicas descobertas pela gestão científica são universalmente aplicáveis em todos os lugares e para todos os povos. Portanto, qualquer particularidade ou diversidade não superficial de lugar, cultura, costume, nação ou estrutura governamental em qualquer lugar é evidência de um fracasso ineficiente na convergência bem-sucedida para o sistema ideal; o progresso sempre implica naturalmente centralização e homogeneização.
Tal como acontece com as chamadas “diretrizes clínicas” discutidas acima, a medicina também assistiu à recente explosão das chamadas métricas de qualidade para prestadores e organizações médicas. Estas medidas, também na casa dos milhares, custam a cada médico pelo menos 40,000 dólares anuais para gerir – custos que são transferidos para os pacientes.
Nada disso melhora os resultados médicos. Na verdade, muitas vezes pioram os resultados médicos ao exigirem uma abordagem única para todos os cuidados clínicos. Isto compromete o julgamento clínico apropriado e a liberdade discricionária dos médicos. Os médicos são pressionados a atingir métricas em medições como pressão arterial, mesmo que isso não melhore resultados significativos, como ataques cardíacos ou derrames. Estas directrizes são frequentemente promovidas por grupos industriais que têm interesse em expandir as categorias de doenças ou alargar as definições de doenças. “Vamos diminuir o limite para o que é considerado hipertensão ou colesterol alto, para que mais pacientes tomem anti-hipertensivos e estatinas”, por exemplo. Se os médicos não obedecerem, não seremos pagos. Não importa se mais pacientes que tomam estatinas não conseguem salvar vidas.
Isto leva, entre outros problemas, à prescrição excessiva preventiva. Nos EUA, 25% das pessoas na faixa dos 60 anos tomam cinco ou mais medicamentos de longa duração, aumentando para 46% das pessoas na faixa dos 70 anos e 91% dos residentes em lares de idosos. A evidência que apoia o uso destes medicamentos baseia-se em pessoas mais jovens e saudáveis. Os residentes de lares de idosos são geralmente excluídos dos ensaios clínicos de novos medicamentos. E, no entanto, a norma para adultos idosos é um regime multimedicamentoso, muitas vezes para a prevenção de resultados e não para o tratamento de doenças. Chamar isso de “medicina baseada em evidências” prejudica a credulidade. É um medicamento orientado para a indústria farmacêutica e com fins lucrativos.
O que mais afecta a medicina não são apenas os problemas técnicos ou os desafios económicos, por mais importante que seja a abordagem destas questões. Os nossos problemas mais profundos são filosóficos, alimentados por ideologias que distorcem a natureza e o propósito da medicina. A gaiola de ferro criada por este sistema é difícil para os médicos se libertarem. A única solução, creio eu, é o desenvolvimento de instituições médicas paralelas – modelos inteiramente novos de cuidados clínicos e reembolso – iniciadas por médicos que optam por sair totalmente deste sistema perverso. Serão necessárias mentes criativas para estabelecer tal sistema, mas a procura estará presente se conseguirmos criar a oferta.
A medicina sempre foi hierárquica; mas nunca foi tão conformista – com médicos acríticos e impensados marchando em sincronia para atingir métricas ditadas por interesses adquiridos que mostram pouca preocupação com os pacientes doentes. Reconheceremos que a ideologia managerialista mina os objectivos de saúde da medicina e reuniremos a vontade necessária para ultrapassar todos os obstáculos e eliminar as excrescências que minam a capacidade de cura dos médicos?
Reeditado do autor Recipiente
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