A Colaboração Cochrane publica revisões sistemáticas de intervenções de saúde na área Biblioteca Cochrane. Era uma instituição altamente respeitada, mas isso mudou, e contarei uma história particularmente grotesca sobre a burocracia de Cochrane, a proteção dos interesses corporativos e financeiros, a ineficiência, a incompetência, a censura e a conveniência política, que considero o começo do fim de Cochrane.
Como os eventos têm interesse histórico duradouro, carreguei e referenciei os documentos que recebemos da Cochrane e nossas respostas quando tentamos atualizar nossa revisão Cochrane publicada sobre mamografia com dados adicionais sobre mortalidade.
BACKGROUND
Em 1999, depois que a Suécia realizou exames para câncer de mama por 14 anos, um estudo não conseguiu encontrar efeito na mortalidade por câncer de mama.1 Isso levou o Conselho Dinamarquês de Saúde a me pedir para revisar os ensaios clínicos randomizados. Meu estatístico, Ole Olsen, e eu ficamos surpresos ao perceber que as evidências sobre os benefícios do rastreamento eram escassas e que o rastreamento poderia causar mais mal do que bem, devido ao excesso de diagnósticos e tratamentos de alterações celulares e cânceres inofensivos, que aumentam a mortalidade.
Observamos em nosso relatório que, ao contrário do que foi alegado, o rastreamento não levou a uma redução, mas sim a um aumento, no uso de tratamentos radicais, incluindo mastectomias, devido a uma taxa de sobrediagnóstico de 25 a 35%. Também observamos que o rastreamento não reduziu a mortalidade por todas as causas.
Entregamos nosso relatório uma semana antes de o parlamento dinamarquês votar sobre a introdução do rastreio, mas o diretor do Conselho de Saúde, Einar Krag, censurou nosso relatório e garantiu que o ministro, que era contra o rastreio, não o recebesse antes da votação.2,3
Na opinião de Krag, os dinamarqueses não tinham o direito de saber sobre as nossas descobertas. A minha opinião era que o mundo inteiro deveria saber sobre elas, e publicamos os nossos resultados no Lanceta, em janeiro 2000.4 Nosso artigo criou uma tempestade na mídia e um furor imenso entre os defensores do rastreamento.3
LancetaO editor da revista Richard Horton observou que os editores do Cochrane Breast Cancer Group rejeitaram nosso trabalho,5 ressaltando que nossa revisão não era uma revisão da Cochrane e não havia sido revisada por eles.6 Qual é o problema com isso? Lanceta não é um periódico inferior.
O copresidente do Cochrane Steering Group, Jim Neilson, reclamou que nossa revisão deu a impressão de ser uma revisão Cochrane.7 Obviamente não, pois não foi publicado no Biblioteca Cochrane e nem parecia uma revisão da Cochrane. O que aconteceu foi que alguns defensores ferrenhos da triagem ficaram furiosos com nossos resultados e reclamaram com a Cochrane sem apresentar nenhum argumento científico.
O escândalo da Revisão Cochrane de 2001
O Conselho de Saúde nos financiou para fazer uma revisão Cochrane, mas tentou interferir em nosso trabalho das formas mais absurdas para garantir que chegássemos a resultados politicamente corretos.2,3 E quando submetemos nossa revisão ao Cochrane Breast Cancer Group, sediado na Austrália – que enfrentava um conflito de interesses financeiro, visto que era financiado pelo centro que oferecia o rastreamento de mama na Austrália – nos deparamos com um obstáculo. Os editores se recusaram terminantemente a incluir dados sobre os principais danos do rastreamento, sobrediagnóstico e sobretratamento de mulheres saudáveis, embora esses desfechos estivessem listados em nosso protocolo, que o grupo havia aceitado e publicado. Perdemos muito tempo negociando com o grupo, mas não chegamos a lugar nenhum.
Foi o maior escândalo na história de Cochrane na época.2,3 Como consideramos mais importante informar as mulheres honestamente do que proteger os interesses financeiros e da guilda Cochrane, enviamos a revisão completa, incluindo os danos, para o Lanceta. Horton trabalhou com velocidade recorde e garantiu que nossa análise fosse publicada no Lanceta8,9 ao mesmo tempo em que a crítica frustrada apareceu no Biblioteca Cochrane.10 Um dos editores da Cochrane, John Simes, disse a Horton que tínhamos concordado com as mudanças que eles insistiram, mas eu forneci a Horton e-mails internos para demonstrar que Simes estava mentindo. Horton então escreveu um editorial mordaz sobre o caso, que foi muito prejudicial à reputação da Cochrane.5
Levei cinco anos, com repetidas reclamações ao Grupo de Direção Cochrane e aos árbitros Cochrane, antes que pudéssemos adicionar os danos da triagem à nossa revisão Cochrane.2,3,11
Cochrane rejeitou a quarta atualização da nossa revisão Cochrane sem nenhuma razão válida
Atualizei a revisão Cochrane novamente em 200912 e 2013.13 Isso transcorreu sem incidentes. Mas quando, em janeiro de 2023, adicionei mais mortes que haviam sido publicadas em dois dos melhores ensaios clínicos, previ grandes problemas com a censura da Cochrane e um processo editorial muito lento, devido às minhas experiências anteriores com a Cochrane.7 Portanto, publiquei os dados mais extensos depois que meu coautor os verificou em maio de 2023 em meu site, no interesse público:14
Os dados atualizados sobre mortalidade mostram ainda mais claramente que o rastreamento mamográfico não salva vidas. A mortalidade por câncer de mama é um desfecho pouco confiável, tendencioso em favor do rastreamento, principalmente devido à classificação errônea diferencial da causa da morte. Portanto, precisamos analisar a mortalidade total por câncer e a mortalidade total. Os ensaios com randomização adequada não encontraram efeito do rastreamento na mortalidade total por câncer, incluindo o câncer de mama (razão de risco 1.00, intervalo de confiança de 95% 0.96 a 1.04). A mortalidade por todas as causas também não foi significativamente reduzida (razão de risco 1.01, IC 95% 0.99 a 1.04).
Minhas preocupações com os processos da Cochrane eram justificadas. Após enviarmos nossa revisão atualizada da Cochrane, demoramos seis meses para receber qualquer feedback, em fevereiro de 2024. As revisões por pares que recebemos – de 11 pessoas, 8 das quais eram da Cochrane – foram excessivas, com 91 pontos distintos abrangendo mais de 21 páginas que exigiram nossa resposta.15
Disseram-nos que revisões importantes eram necessárias; que apenas uma rodada de revisões importantes era permitida; e que nossa revisão seria rejeitada se revisões importantes ainda fossem necessárias. Essa foi uma maneira fácil de Cochrane enterrar revisões que ameaçavam dogmas, guildas ou interesses financeiros predominantes: basta dizer que uma revisão importante é necessária.
Questionamos a necessidade de uma revisão tão ampla, já que tínhamos apenas enviado uma atualização com mais mortes de uma revisão publicada quatro vezes antes e éramos cientistas altamente experientes. Minha tese de doutorado era sobre meta-análise;7 Publiquei 19 revisões Cochrane; contribuí substancialmente para o desenvolvimento dos métodos usados nas revisões Cochrane; fui editor no Cochrane Methodology Review Group por 17 anos; publiquei diretrizes para bons relatórios de revisões sistemáticas (PRISMA);16,17 e me tornei professor de análise e design de pesquisa clínica na Universidade de Copenhague por causa da minha experiência metodológica.
Respondemos às revisões por pares18 e enviamos uma versão revisada. Três meses depois, informamos Liz Bickerdike, editora-gerente sênior do Serviço Editorial Central, que, dada a rápida evolução da situação nesta área, onde dois importantes grupos de diretrizes, a Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA e a Força-Tarefa Canadense de Cuidados de Saúde Preventivos, emitiram recomendações conflitantes no último mês, consideramos muito importante para um debate informado que nossa revisão atualizada fosse disponibilizada ao público e aos tomadores de decisão. Portanto, decidimos enviar a revisão, alterada de acordo com os comentários da revisão, para um servidor de pré-impressão.
Bickerdike não gostou disso: “Atualmente, a Cochrane não tem uma política específica de pré-impressão e, portanto, aconselhamos os autores a não enviar pré-impressões de revisões não publicadas para servidores de pré-impressão online.”
Respondemos que várias outras atualizações de revisões da Cochrane foram pré-publicadas e publicamos nossa revisão.19 Em 7 de junho de 2024, eu tuitei:
O rastreamento do câncer de mama por mamografia tem sido vendido ao público com a alegação de que salva vidas e preserva mamas. Não faz nenhuma das duas coisas e aumenta o número de mastectomias. Visando o interesse público, publicamos nossa revisão atualizada como pré-impressão. https://bit.ly/4c6r9K7.
Isso foi muito apreciado fora de Cochrane. Nos dois primeiros dias, mais de 50,000 pessoas viram meu tuíte. Até hoje, meio milhão já o viram.
Achávamos que não haveria mais problemas com nossa avaliação atualizada, mas, três meses depois, ficamos chocados. Recebemos 34 páginas de comentários, divididos em 38 pontos.20
Isso era ameaçador, e vários dos comentários eram insanos. Esta não era a Colaboração Cochrane que cofundei em 1993, onde ajudávamos autores a melhorar até mesmo revisões ruins, em vez de rejeitá-las depois de terem levantado barreiras intransponíveis. Isso também aconteceu comigo quando a Cochrane rejeitou meu protocolo sobre a retirada de medicamentos antidepressivos em pacientes que desejavam abandoná-los.21 Em vez disso, Cochrane publicou uma revisão de baixa qualidade sobre a abstinência, repleta de mensagens de marketing típicas da indústria sobre a qualidade dos medicamentos.21
Um fator agravante foi que alguns dos revisores não entendiam os princípios básicos do rastreamento do câncer ou da metodologia de revisão, o que, infelizmente, não os impediu de exigir mudanças ridículas em nossa revisão.2 Minha esposa, Helle Krogh Johansen, professora de microbiologia clínica, foi coautora de oito das minhas revisões Cochrane e declarou há muitos anos que Cochrane é o paraíso dos amadores. De fato, é.
Enviamos nossa resposta aos revisores22 e a revisão atualizada.23 Uma das coisas que os editores exigiram, com referência ao Manual Cochrane,24 era que deveríamos escrever que o rastreamento "pode mostrar pouca ou nenhuma diferença em termos de redução da mortalidade por câncer de mama". Isso é tolo, pois é subjetivo se uma diferença é pequena ou não. Além disso, não houve redução estatisticamente significativa na mortalidade por câncer de mama nos ensaios confiáveis, aqueles com randomização adequada.19
Em 20 de fevereiro de 2025, escrevi para Bickerdike:
Já se passaram três meses desde que publicamos nossa revisão revisada e respondemos aos comentários da revisão por pares. Um pouco demais, eu acho, considerando que nossa revisão existe desde 2001 e foi atualizada diversas vezes antes, e que havia pouquíssimos dados novos.
Não deveria demorar tanto. A lentidão da Cochrane foi um dos principais motivos pelos quais todo o financiamento dos grupos do Reino Unido desapareceu em 2023. Sei que isso tornou as coisas mais difíceis para a Cochrane, mas acredito que a organização deveria ter se tornado muito menos burocrática, mas percebo que isso não aconteceu.
A quantidade de comentários que recebemos e aos quais precisamos responder tem sido excessiva e nos causado muito trabalho improdutivo. Fui cofundador da Cochrane em 1993. Esta não é a Cochrane que criamos. Era muito mais eficaz antigamente.
Você poderia, por favor, aceitar nossa atualização agora e publicá-la? E dizer aos líderes da Cochrane que eles precisam aplicar os princípios enxutos?
Em 26 de fevereiro, seis dias depois de eu ter escrito para Bickerdike, nossa atualização foi rejeitada, o que já esperávamos, embora tivéssemos feito o máximo para atender a todas as demandas injustificadas. Ela anexou alguns comentários.25 mas observou que não eram exaustivas – embora ocupassem 62 páginas! – e que não deveríamos respondê-las.
Disseram-nos que poderíamos apelar desta decisão, o que fizemos em 24 de março, em 9 páginas com 5 anexos.26 Não porque esperávamos que a rejeição fosse anulada, mas porque todo o caso era tão absurdo que queríamos ver como Cochrane reagiria aos nossos argumentos baseados em evidências.
Um dos absurdos mais importantes era que não nos era permitido chamar o sobrediagnóstico pelo que ele realmente era: sobrediagnóstico. Outras revisões sobre o rastreamento do câncer de mama, anúncios oficiais de autoridades e revisões Cochrane de outros exames de câncer já o fizeram, por exemplo, para câncer de pulmão, câncer de próstata e nossa própria revisão sobre o rastreamento do melanoma maligno.27
Também observamos que o editor-chefe da Cochrane usou o termo sobrediagnóstico; que os principais grupos de diretrizes o usaram para os aumentos de incidência em ensaios relevantes, assim como nós fizemos; e que era um termo oficial do Medical Subject Heading (MeSH) usado no banco de dados de pesquisa PubMed para descrever o dano mais importante da triagem.
Mencionamos que ficamos surpresos que os editores tenham exigido alterações e exclusões de texto e avaliações que não foram alteradas em relação às versões anteriores, extensivamente revisadas por pares, da nossa revisão, e que a linha entre edição e censura pode ter sido cruzada.
Explicamos que os editores não precisavam concordar com os julgamentos e interpretações dos autores e que seria uma ameaça à liberdade acadêmica, ao debate e ao progresso se os editores da Cochrane atuassem como juízes de opinião. Além disso, ninguém no mundo inteiro havia estudado todas as evidências relevantes para a nossa revisão com tanto detalhe quanto eu e meus vários coautores, incluindo protocolos e outros relatórios em sueco. O fato de sermos os maiores especialistas no assunto não foi respeitado pela Cochrane, que claramente tinha uma agenda política para defender o rastreamento mamográfico.
quarenta centímetros de literatura? (Ole Olsen, Tine Bjulf e Peter Gøtzsche)
O "Editor de Aprovação" observou que nossa revisão poderia gerar uma tempestade de desinformação potencialmente prejudicial. Isso era flagrantemente falso. Acreditamos que nossa revisão sobre o rastreamento mamário é a mais imparcial e abrangente que existe, mas não nos foi permitido apresentar os resultados como estavam, embora tudo o que escrevemos fosse baseado em ciência sólida e tivesse aparecido em versões anteriores da revisão.
Isso foi pura má conduta editorial e censura, protegendo os interesses dos colegas que defendiam o exame de mama e negavam a falta de benefício para a mortalidade e seus danos óbvios e substanciais.
Observamos em nosso apelo que já a primeira versão de nossa revisão, de 2001, continha uma seção na Discussão sobre “Diagnósticos falsos positivos, sofrimento psicológico e dor”, mas os editores nos negaram a possibilidade de incluir tais informações, embora sejam muito importantes para a tomada de decisão das mulheres.
Concluímos no resumo que “O rastreio da mama não cumpre o critério de que o rastreio populacional deve basear-se em ensaios aleatórios rigorosamente realizados que mostrem que os benefícios superam os danos” e que “Mulheres, clínicos e decisores políticos devem considerar cuidadosamente as compensações e as incertezas das evidências quando decidem se devem ou não participar ou fornecer programas de rastreio da mama”. O editor de aprovação argumentou que fomos longe demais e que a nossa “discussão não é equilibrada e baseada nas evidências, mas tem ideias preconcebidas de direção, ou seja, nenhum benefício do rastreio, em vez de considerar que pode, na verdade, ter benefícios não detetados”.
É vergonhoso que Cochrane argumente dessa forma. Os defensores da medicina alternativa também argumentam que seus remédios podem ter benefícios ainda não detectados, o que chamamos de "pensamento positivo". Além disso, não tínhamos ideias preconcebidas sobre o efeito quando fizemos a primeira revisão Cochrane.2,3 e nossa discussão foi equilibrada.
Observamos em nosso apelo que, de acordo com o Comitê Nacional de Triagem do Reino Unido, um critério para a introdução da triagem é que “deve haver evidências de ensaios clínicos randomizados de alta qualidade de que o programa de triagem é eficaz na redução da mortalidade ou morbidade”.28 Como o rastreio da mama não reduz a mortalidade e aumenta a morbilidade, a nossa recomendação sobre a necessidade de disponibilizar um programa de rastreio foi, na verdade, demasiado leniente. Já argumentei noutro local que o rastreio deveria ser abandonado por ser prejudicial.29
Em 5 de junho de 2025, o Cochrane Central Editorial Service rejeitou nosso recurso por e-mail.30 Disseram-nos que um editor independente havia concluído que a decisão editorial havia sido aplicada corretamente. Perguntei duas vezes quem era esse editor, observando que tínhamos o direito de saber disso, de acordo com o primeiro dos dez princípios-chave de Cochrane: “Colaboração promovendo a cooperação global, o trabalho em equipe e a comunicação e tomada de decisões abertas e transparentes”.
Era Jordi Pardo Pardo. Todos os ideais que tínhamos quando criamos Cochrane haviam desaparecido. Contribuí para a formulação dos princípios-chave, mas Cochrane havia se tornado uma base de poder da pior espécie, que detalhei em três livros.7,31,32 e vários artigos.33
As opiniões de Pardo sobre o sobrediagnóstico eram inválidas. Argumentamos em nossa apelação que “a exigência editorial de que precisamos ser capazes de identificar mulheres individuais que foram sobrediagnosticadas é equivocada e inconsistente com os padrões Cochrane. Também não é possível identificar aquelas que se beneficiam, mas os editores não fazem nenhuma exigência semelhante para esse desfecho. Nossa incapacidade de identificar indivíduos que se beneficiam ou são prejudicados pelas intervenções é um dos principais motivos pelos quais realizamos ensaios clínicos randomizados e revisões sistemáticas.”
Com a rejeição, o Revisor de Métodos apresentou um novo argumento, ao qual não tivemos a oportunidade de responder anteriormente: a saber, que os autores dos ensaios originais deveriam usar o termo "sobrediagnóstico" para descrever a diferença na incidência identificada por seus ensaios. Esta não é uma exigência da Cochrane da qual temos conhecimento. Além disso, os autores dos ensaios originais usaram o termo.34,35
Pardo tentou anular nossa explicação legítima, afirmando que "ela não nega o fato de que não sabemos quantos dos diagnósticos [sic] são realmente sobrediagnósticos". Este é um argumento inválido. O sobrediagnóstico é uma questão estatística; ou seja, a detecção de lesões cancerígenas que, de outra forma, não teriam sido detectadas no restante da vida da mulher. A Dinamarca é o único país do mundo que permite uma estimativa precisa do sobrediagnóstico na prática, pois realizamos o rastreamento em apenas 20% da população durante 17 anos. Encontramos 33% de sobrediagnóstico.36 o que está muito próximo dos 31% a mais de lumpectomias e mastectomias que relatamos em nossa revisão Cochrane dos ensaios clínicos randomizados.13 Mas desta vez não nos foi permitido mencionar nosso estudo populacional dinamarquês altamente relevante.
Pardo observou que é necessário um “processo pré-especificado” e um protocolo, caso os autores queiram mencionar estudos observacionais na seção Discussão. Questionamos a validade desta solicitação, que acreditamos não ser uma política formal da Cochrane. De fato, é bastante comum em revisões Cochrane, incluindo algumas das nossas, como, por exemplo, nossa revisão sobre rastreamento de melanoma.27 mencionar estudos observacionais sem ter um protocolo formal para isso. Mesmo assim, excluímos todos os estudos observacionais da nossa Discussão, exceto alguns que eram particularmente úteis para os leitores.23
Pardo criticou o fato de termos escrito em nossas Conclusões que os estudos mais confiáveis não sustentavam que o rastreamento mamário reduzisse a mortalidade por câncer de mama em qualquer faixa etária, e que acreditamos que chegou a hora de reavaliar se o rastreamento mamográfico universal ainda deveria ser recomendado. Mais uma vez, fomos acusados de ter ideias preconcebidas sobre a inexistência de benefícios do rastreamento, "em vez de considerar que ele pode, na verdade, ter um benefício não detectado".
Por que deveríamos concluir que um benefício pode ter sido ignorado após 600,000 mulheres terem participado de ensaios que não demonstraram efeito na mortalidade por câncer ou na mortalidade total (razões de risco de 1.00 e 1.01, respectivamente)? E, conforme exigido pelos editores, escrevemos no resumo dos resultados da revisão que "a mamografia pode ter pouco ou nenhum efeito na mortalidade por câncer de mama".
Cochrane prefere pesquisas abaixo do padrão conduzidas por autores em conflito
Informamos os editores que nossas avaliações do risco de viés nos ensaios individuais eram as mesmas das versões publicadas anteriormente de nossa revisão e que a rejeição de nossas avaliações pelos editores era, portanto, uma rejeição de revisões por pares e decisões editoriais anteriores.
Uma questão fundamental foram os dois ensaios clínicos canadenses (CNBSS). Pardo observou que uma revisão de 202437 conduzido por David Moher et al. para a Força-Tarefa Canadense mudou a confiabilidade desses ensaios de moderado para alto risco de viés em comparação à revisão de 2017 pela mesma força-tarefa para os domínios de geração de randomização e ocultação de alocação porque novas evidências surgiram.
Então, quais eram as novas evidências sobre esses ensaios de 32 anos atrás? Não havia nenhuma! Moher et al. escreveram que “Preocupações sobre o CNBSS foram levantadas em relação à inclusão de pacientes sintomáticas, à randomização potencialmente tendenciosa, bem como à qualidade da mamografia [18–22]”.37
As cinco referências eram a artigos escritos por defensores ferrenhos do rastreamento, entre eles Martin Yaffe, Daniel Kopans, Stephen Duffy e Norman Boyd. Documentei que alguns desses autores publicaram artigos altamente enganosos e, em alguns casos, fraudulentos, sobre os supostos benefícios do rastreamento mamográfico.2,3
O que Moher et al. e Pardo escreveram era falso. Primeiro, nenhuma nova evidência surgiu. Segundo, escrevemos em todas as versões da nossa revisão Cochrane que "Uma revisão independente das maneiras pelas quais a randomização poderia ter sido subvertida não revelou nenhuma evidência disso".38 Em terceiro lugar, os grupos rastreados e de controle foram muito semelhantes em relação a fatores prognósticos importantes. Isso contrastou com todos os outros ensaios, nenhum dos quais relatou completamente qualquer fator prognóstico nos dois grupos randomizados, além da idade, e vários dos quais apresentaram diferenças de idade.3,13 Em quarto lugar, a qualidade das mamografias canadenses foi tão boa que os tumores detectados foram menores, em média, do que aqueles detectados em outros estudos contemporâneos.39
A razão pela qual os defensores do rastreio tentam desacreditar os ensaios clínicos canadianos há 33 anos é que não encontraram qualquer efeito do rastreio na mortalidade por cancro da mama. O radiologista Daniel Kopans e Martin Yaffe, também radiologista e coautor da revisão de Moher, têm sido particularmente agressivos. Em 2021, Yaffe acusou mais uma vez os investigadores canadianos de má conduta científica, tendo manipulado a randomização, e pediu a retratação das publicações.40 Isso levou a Universidade de Toronto a conduzir uma investigação formal, presidida por Mette Kalager, a ex-líder do programa norueguês de rastreamento de câncer de mama. Eu fui uma das pessoas entrevistadas por Mette, pois tenho conhecimento detalhado dos ensaios clínicos.
Mette entregou seu relatório à Universidade há 1.5 ano, mas, apesar dos meus repetidos pedidos para vê-lo, a Universidade recusou, mesmo depois de eu ter enviado um pedido formal de Liberdade de Informação, que foi rejeitado porque qualquer coisa relacionada à pesquisa está isenta. Disseram-me que o relatório seria divulgado "em um futuro próximo", mas tenho experiência de que isso pode significar cinco anos quando a questão é inconveniente para os administradores. De acordo com Mette, o comitê não encontrou nenhuma má conduta científica ou problemas importantes com os ensaios, e é um grande escândalo que a Universidade não tenha exonerado os pesquisadores há muito tempo. Fontes internas suspeitam que a universidade teme litígios por radiologistas agressivos com recursos financeiros, o que já foi um problema várias vezes antes.2,3 e enquanto nada é feito, Yaffe continua a assediar os investigadores inocentes.40
É um sinal do declínio moral de Cochrane, que detalhei em três livros,7, 31, 32 que deixaram autores em conflito decidirem que os ensaios clínicos canadenses deveriam ser considerados de alto risco de viés. Pardo opinou que a revisão de Moher fornece um exemplo útil de como poderíamos ter abordado as preocupações editoriais sobre nossa revisão. Isso é irônico, pois a revisão de Moher é uma revisão de baixa qualidade e politicamente conveniente.
Embora tenhamos documentado extensivamente em nossa revisão Cochrane que a mortalidade por câncer de mama é um desfecho enviesado que favorece o rastreamento e que, portanto, precisamos analisar a mortalidade por câncer, incluindo a mortalidade por câncer de mama, a revisão Moher não alertou seus leitores sobre esse viés e não relatou a mortalidade total por câncer, o que é indesculpável. Relatamos em nossa revisão Cochrane de 2013 que "a maior dificuldade em avaliar a causa da morte pode ter ocorrido quando os pacientes foram diagnosticados com mais de uma doença maligna" e que a mortalidade por todos os tipos de câncer não foi reduzida (razão de risco 1.00, IC 95% 0.96 a 1.05).13
Uma vez que a quimioterapia e a radioterapia de cancros sobrediagnosticados aumentam a mortalidade,13 A mortalidade total é o único desfecho de mortalidade imparcial. Como observado acima, em nossa revisão atualizada, que a Cochrane se recusou a publicar, constatamos que a mortalidade por todas as causas também não foi reduzida (razão de risco 1.01, IC 95% 0.99 a 1.04).14,19
A revisão de Moher encontrou taxas de sobrediagnóstico de 9-11%, o que está muito abaixo das taxas reais, derivadas dos ensaios randomizados e dos estudos observacionais mais confiáveis, onde eram de 31%.13 e 52%,41 respectivamente. Moher et al. nem sequer aceitam o sobrediagnóstico como uma realidade, pois escrevem que o sobrediagnóstico pode ser associado com rastreio do cancro da mama. Não, é uma consequência inevitável do rastreio e é causado por triagem.
Pior ainda, eles alegaram falsamente que o rastreamento reduz a mortalidade por todas as causas e deram estimativas sobre o número de mortes evitadas por 1,000 em várias faixas etárias.
Conclusões
Criamos a Colaboração Cochrane com base no entusiasmo, na colaboração e na busca pela verdade, desafiando autoridades, dogmas e interesses corporativos. Essa criação maravilhosa degenerou em uma organização politicamente conveniente que não se importa muito com a confiabilidade da ciência ou do público a que se destina.
Em relação às minhas revisões Cochrane publicadas, em áreas muito diferentes, deparei-me com numerosos casos de má conduta editorial grave, de protecção de interesses corporativos e financeiros, e de incompetência grave.7,31,32 mas a história sobre nossa atualização da revisão da triagem mamográfica é o último prego no caixão e marca o réquiem para Cochrane.
O enorme escândalo de 2001, quando não fomos autorizados a publicar os principais danos do rastreio, deveria ter feito com que os líderes da Cochrane tratassem a nossa atualização com o máximo cuidado, mas eles se comportaram como touros numa loja de porcelana, destruindo a reputação da Cochrane. O lema da Cochrane, "Evidências confiáveis", virou piada.
A Cochrane não serve mais aos seus pacientes – ela serve a si mesma. Perdida em sua própria introspecção, a Cochrane agora prioriza o conforto de colegas e autoridades em vez de fornecer ciência confiável e oportuna.
Recentemente entrevistei meu bom amigo, Professor John Ioannidis de Stanford, o pesquisador médico mais citado do mundo, sobre Cochrane para nosso canal de filmes e entrevistas, Broken Medical Science.42 Eu disse que esperava que Cochrane ressurgisse das cinzas, sobrevivesse e construísse uma Cochrane melhor, sem os problemas que levaram à minha expulsão cinco anos atrás.7,31,32
John respondeu: “Eu concordaria plenamente com esse plano de renovação, rejuvenescimento, ressurreição e reformulação de uma Cochrane vibrante, e espero que isso aconteça porque há um talento e um comprometimento tremendos de muitas pessoas que se sentiriam completamente órfãs se a Colaboração Cochrane, por exemplo, se envolvesse em agendas com fins lucrativos. Elas se sentiriam completamente órfãs se a Cochrane se tornasse cada vez mais burocrática.”
Essas eram as nossas esperanças para Cochrane. Mas agora é tarde demais. Cochrane está em uma missão suicida e em breve desaparecerá no esquecimento. Que pena.
Conflitos de interesse: Nenhum.
Referências
1 Sjönell G, Ståhle L. Hälsokontroller com mamografias minskar não é fácil no câncer de mama. Läkartidningen 1999;96:904-13.
2 Gøtzsche PC. Rastreamento mamográfico: A grande farsa. Copenhague: Instituto para a Liberdade Científica 2024 (disponível gratuitamente).
3 Gøtzsche PC. Rastreamento mamográfico: verdade, mentiras e controvérsia. Londres: Radcliffe Publishing; 2012.
4 Gøtzsche PC, Olsen O. O rastreamento do câncer de mama com mamografia é justificável? Lancet 2000;355:129-34.
5 Horton R. Mamografia de rastreamento – uma visão geral revisitada. Lanceta 2001; 358: 1284-5.
6 Wilcken N, Ghersi D, Brunswick C, et al. Mais sobre mamografia. Lanceta 2000; 356: 1275-6.
7 Gøtzsche PC. Denunciante na área da saúde. Copenhague: Instituto para a Liberdade Científica; 2025 (Autobiografia; disponível gratuitamente).
8 Olsen O, Gøtzsche PC. Revisão Cochrane sobre rastreamento do câncer de mama com mamografia. Lanceta 2001; 358: 1340-2.
9 Olsen O, Gøtzsche PC. Revisão sistemática do rastreamento do câncer de mama com mamografia. Lanceta 2001; 20 de outubro.
10 Olsen O, Gøtzsche PC. Rastreamento de câncer de mama com mamografia. Cochrane Database Syst Rev 2001;4:CD001877.
11 Gøtzsche PC, Nielsen M. Rastreamento de câncer de mama com mamografia. Cochrane Database Syst Rev 2006;4:CD001877.
12 Gøtzsche PC, Nielsen M. Rastreamento de câncer de mama com mamografia. Cochrane Database Syst Rev 2009;4:CD001877.
13 Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Rastreamento do câncer de mama com mamografia. Cochrane Database Sys Rev 2013;6:CD001877.
14 Gøtzsche PC. Rastreamento do câncer de mama com mamografia. Copenhague: Instituto para a Liberdade Científica 2023; 3 de maio.
15 Primeiro conjunto de revisões por pares Cochrane, 91 pontos, 21 páginas. Instituto para a Liberdade Científica 2024; 6 de fevereiro.
16 Liberati A, Altman DG, Tetzlaff J, et al. A declaração PRISMA para relatar revisões sistemáticas e meta-análises de estudos que avaliam intervenções de saúde: explicação e elaboração. Ann Intern Med 2009 18;151:W65-94.
17 Zorzela L, Loke YK, Ioannidis JP, et al. Lista de verificação de danos PRISMA: melhorando os relatórios de danos em revisões sistemáticas. BMJ 2016;352:i157.
18 Nossa resposta ao primeiro conjunto de revisões por pares da Cochrane. Instituto para a Liberdade Científica 2024; 22 de março.
19 Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Rastreamento do câncer de mama com mamografia. Revisão Cochrane atualizada em 2024; 6 de junho: pré-impressão medRxiv.
20 Segundo conjunto de revisões por pares Cochrane, 38 pontos, 34 páginas. Instituto para a Liberdade Científica 2024; 29 de agosto.
21 Gøtzsche PC. As revisões Cochrane de medicamentos psiquiátricos não são confiáveis. Mad in America 2023; 14 de setembro.
22 Nossa resposta ao segundo conjunto de revisões por pares da Cochrane. Instituto para a Liberdade Científica 2024; 22 de novembro.
23 Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Rastreamento do câncer de mama com mamografia. Atualização não publicada da nossa Revisão Cochrane de 2013, CD001877. Enviado para Cochrane em 20 de novembro de 2024.
24 https://training.cochrane.org/handbook/current/chapter-15#section-15-6-4.
25 Rejeição de Cochrane à nossa revisão atualizada, 62 páginas. Instituto para a Liberdade Científica 2025; 26 de fevereiro.
26 Nosso apelo à rejeição de Cochrane de nossa revisão atualizada. Instituto para a Liberdade Científica 2025; 24 de março. Anexo 1, 2, 3, 4 e 5.
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