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Durante meu curso de epidemiologia, muitos anos atrás, aprendi que a vacina contra a varíola havia erradicado aquela doença terrível. Era conhecimento comum, então não questionei a afirmação.
Eles não me contaram sobre tendências temporais favoráveis no curso natural de outras doenças infecciosas para as quais não havia vacina, nem sobre a correlação dessas tendências com a melhoria das condições de vida, saneamento, higiene pessoal e nutrição. A transição inexplicável da forma grave da varíola (variola major) para a forma branda (variola minor) no mundo ocidental não foi mencionada. Todo o mérito foi atribuído à vacina contra a varíola.
É claro que nenhum ensaio clínico randomizado dessa vacina jamais foi realizado. Houve, no entanto, um experimento natural na Iugoslávia em 1972 — um surto de varíola de curta duração com um total de 175 pessoas infectadas e 35 mortes. Além de uma campanha de vacinação, existem paralelos interessantes com a história da Covid, portanto, vale a pena reexaminar esse surto.
Minhas principais fontes foram um documento publicado pela OMS em novembro de 1972 e um papel Publicado 50 anos depois. Outro artigo recente O estudo também apresentou uma revisão histórica da população do Kosovo, onde ocorreram quase três quartos dos casos. Como esperado, os três artigos e outros atribuem o fim do surto de varíola na Iugoslávia à resposta da saúde pública, que incluiu rastreamento de contatos, quarentenas, confinamentos e vacinação em massa. Será que foi realmente esse o caso?
O Curso do Surto
O gráfico epidemiológico (abaixo) foi retirado do documento da OMS. Eu adicionei a curva azul. O caso índice, um aldeão do Kosovo, foi identificado em fevereiro e provavelmente foi infectado durante uma viagem a Meca. Segundo relatos, ele foi vacinado na juventude e recebeu a vacina obrigatória contra a varíola antes da viagem, “sem um controle da eficácia da vacinação”.
O documento da OMS se refere a “três gerações” do surto com base em supostas cadeias de infecção, ou o que eles imaginaram como três ondas: duas pequenas e uma grande entre elas. Na verdade, observamos uma curva epidêmica clássica e única, com pico em 23 de março. (Considerando alguma aleatoriedade na data de alguns casos, qualquer dúvida sobre a distribuição em forma de sino subjacente deve ser eliminada.)
A cronologia do surto e a resposta da saúde pública estão resumidas na tabela. Transcorreram cerca de quatro semanas entre a detecção dos primeiros e dos últimos casos.
Dos 175 casos, 124 (71%) eram residentes do Kosovo. Eles estão destacados no gráfico abaixo. O padrão de ondas é evidente tanto dentro quanto fora do Kosovo.
O período de incubação da varíola era de pelo menos uma semana e podia chegar a duas semanas. Eis o que afirma o documento da OMS sobre o assunto, com base na data presumida de contato com uma pessoa infectada.
“Para 88% dos pacientes, o período de incubação variou de 9 a 13 dias. Essas observações estão de acordo com as descritas na literatura.” Deslocando o gráfico de casos (exibidos por data de início dos sintomas) 9 dias para a esquerda, obtemos um gráfico aproximado. por data de infecçãoAs setas indicam três marcos importantes.
O gráfico mostra que o número de infecções atingiu o pico e diminuiu antes de qualquer intervenção de saúde pública..
Note-se que um deslocamento de 9 dias no gráfico baseado em sintomas é conservador. O período médio de incubação no surto foi de 11 dias, o que coloca 16 de março — a data das primeiras intervenções — bem no final da onda de infecção. Além disso, nenhuma intervenção tem um efeito instantâneo sobre o risco de infecção.
Em resumo, foi uma onda epidêmica autolimitada, concentrada principalmente na população do Kosovo, cujas características únicas serão descritas posteriormente. Muito provavelmente, a resposta oficial, desencadeada pelo pânico, não acrescentou praticamente nada e causou danos colaterais.
A resposta da saúde pública
Uma série de citações de diversas publicações deve dar uma ideia das medidas que foram tomadas na Iugoslávia:
“No dia 16th Em março, quando o exame virológico confirmou o diagnóstico de varíola, foi declarada a lei marcial.”
“As medidas incluíram o bloqueio de aldeias e bairros, barricadas de estradas, proibição de reuniões públicas, fechamento de fronteiras e proibição de viagens não essenciais.”
“A principal forma de isolar os contatos no Kosovo foi colocar aldeias em quarentena, durante a qual ninguém tinha permissão para entrar ou sair sem autorização especial.”
“Todas as enfermarias e leitos do Hospital Municipal de Djakovica foram colocados a serviço do combate à epidemia de varíola. O tratamento de outras doenças foi praticamente suspenso.”
“Durante a epidemia, a polícia do Kosovo interveio 718 vezes por violação da proibição de aglomerações, 166 vezes para rastrear contatos e levou à força 14 pessoas potencialmente infectadas para quarentena. A polícia também supervisionou o processo de vacinação.”
A vacinação da população nos primeiros focos de contágio no Kosovo começou no dia 16.th Março e foi posteriormente expandida em círculos concêntricos...”
“Até 29 de março, um total de 400,000 pessoas, ou um terço da população do Kosovo, foram vacinadas.”
“A liberdade de optar por não ser vacinado não existia na Iugoslávia em 1972.”
“Em 24 de março, o governo iugoslavo realizou uma reunião extraordinária para discutir a epidemia de varíola. Os cidadãos foram aconselhados a não saírem de suas residências, a menos que fosse absolutamente necessário…”
Em 26 de março, a Bulgária fechou sua fronteira com a Iugoslávia, e a Hungria restringiu a entrada a iugoslavos que possuíssem certificado de vacinação.
“No final de março, a Comissão Epidemiológica da Iugoslávia decidiu que toda a população iugoslava, ou seja, 18 milhões de pessoas, deveria ser vacinada.”
Soa familiar?
Sobre a natureza limitada do surto
Para entender por que a epidemia terminou sem intervenções externas, devemos revisitar o conceito de imunidade de rebanho.
A varíola deixou de ser uma ameaça à saúde pública no século passado, em parte porque a qualidade de vida melhorou em muitos lugares. As condições de vida, o saneamento, a higiene e a nutrição no século XX eram drasticamente melhores do que antes. O vírus da varíola precisava de um hospedeiro altamente vulnerável, não apenas de um hospedeiro qualquer, e a condição da população que encontrava havia mudado. Aparentemente, o nível de imunidade coletiva em que uma epidemia é prevenida ou atinge seu pico é um conceito mais amplo do que sua definição restrita. Não se trata apenas de imunidade adquirida por infecção prévia ou vacinação. Nenhuma delas desempenhou um papel significativo no surto.
A população da Iugoslávia estava longe de estar protegida pela vacinação anterior contra a varíola, se é que estava protegida. As estimativas mais otimistas de cobertura vacinal ficavam bem abaixo de 50%. Além disso, veremos mais adiante que a vacinação na infância não estava associada a um risco reduzido de infecção na população adulta. Da mesma forma, o último caso de varíola havia sido relatado 40 anos antes.
A onda atingiu o pico rapidamente devido ao alto nível de imunidade coletiva presente.sem infecção prévia ou proteção por vacinaçãoNo entanto, foi menor no Kosovo.
A composição étnica e a situação socioeconômica na província de Kosovo (com uma população de 1.1 milhão de habitantes) diferiam marcadamente de outras localidades da Iugoslávia. A maioria da população era de etnia albanesa e predominantemente muçulmana. Muitas pessoas ainda viviam em condições precárias, o que se refletia, por exemplo, numa maior incidência de doenças infecciosas e digestivas do que em outras partes da Iugoslávia. Da mesma forma, a taxa de mortalidade infantil ainda era alta em comparação com o resto da Iugoslávia.
Seguem abaixo descrições das condições sociais, extraídas de diversas fontes:
“O Kosovo era a região mais pobre e menos desenvolvida da Iugoslávia… Além do acesso cronicamente limitado à água potável e da falta de sistemas de esgoto adequados, havia uma alta densidade populacional e uma elevada taxa de desemprego.”
“A população era composta por grandes famílias extensas… O número médio de membros por domicílio no Kosovo era muito maior do que em outras partes da Iugoslávia… Havia o costume de todos comerem e beberem do mesmo prato e dormirem juntos na mesma cama.”
“As famílias albanesas no Kosovo em que alguém adoeceu com varíola eram geralmente pobres e viviam em condições habitacionais precárias. Os pais nessas famílias geralmente tinham mais de quatro filhos, e todos os membros da casa compartilhavam os mesmos utensílios para comer e beber e o mesmo espaço para dormir… Os médicos enviados a Djakovica durante a epidemia observaram um nível bastante baixo de consciência sobre saúde e higiene na população em geral.”
Um quadro claro emerge dessas citações. Era uma população cujo padrão de vida se assemelhava ao do século XIX.th século em alguns aspectos.
Ainda assim, mesmo no Kosovo, o nível de imunidade de grupo — em seu sentido mais amplo — foi suficiente para conter o surto tão rapidamente. Nem infecções anteriores (menos de 100), nem vacinação prévia (baixa taxa de cobertura, proteção de curto prazo, se houver), nem intervenções de saúde pública (tardias) poderiam explicar por que a onda atingiu o pico em poucas semanas, com cerca de 20 infecções por dia. Em outros locais, a onda atingiu o pico aproximadamente na mesma época, com apenas algumas infecções por dia. Portanto, era improvável que novos surtos ocorressem. E, se ocorressem, provavelmente seriam igualmente pequenos. A varíola não representava uma ameaça à saúde pública na Iugoslávia em 1972. Era apenas um susto para a população.
A vacina contra a varíola
Uma questão de óbvia relevância é a eficácia da vacina contra a varíola. Os autores do documento da OMS apresentaram os seguintes dados sobre o estado vacinal dos casos (transcritos da tabela original).
Ao ler o relatório, fica claro que os autores relacionam a infecção à não vacinação. No entanto, este é um estudo de caso único, sem grupo de controle. Para estimar a razão de chances (odds ratio), uma medida da associação entre o estado vacinal e o estado de infecção, precisamos do mesmo tipo de dados em um grupo de controle, ou simplesmente dados da respectiva população. Por exemplo, a razão de chances de ter sido vacinado em casos com 20 anos ou mais foi de 91:21. Qual era a razão de chances de ter sido vacinado nessa faixa etária? Se a vacinação anterior fosse eficaz, essa última razão de chances deveria ser maior (razão de chances < 1).
O estado de vacinação da população da Iugoslávia era incerto, mas mesmo a estimativa mais otimista aponta para não mais de 80% dos adultos. Por exemplo:
“Em algumas áreas, a cobertura da população com a vacinação contra a varíola foi significativamente inferior ao mínimo legalmente recomendado de 80%, com variações significativas na cobertura entre certas partes da Iugoslávia. As estimativas indicavam que 25% da população estava vacinada…”
completa fonte explica as circunstâncias:
“A varíola foi erradicada na Iugoslávia em 1930, antes do que nos Estados Unidos. Depois disso, as crianças iugoslavas foram vacinadas contra o vírus aos 18 meses, aos 7 anos e aos 14 anos. Parte da população masculina foi vacinada durante o serviço militar, que era obrigatório para homens entre 18 e 27 anos. Os profissionais de saúde deveriam ser vacinados com frequência, o que nem sempre acontecia. Outras falhas do sistema de saúde também vieram à tona, incluindo resistência às medidas de vacinação e relatos de circulação de carteiras de vacinação e certificados de isenção falsos.”
Partindo do pressuposto ingênuo de uma cobertura de 80%, a probabilidade de ter sido vacinado na população adulta era aproximadamente a mesma que a probabilidade nos casos adultos. Não há evidências de qualquer eficácia residual no momento do surto.
De qualquer forma, presumia-se que a revacinação seria eficaz a curto prazo. Qual foi a eficácia da vacinação anterior em crianças pequenas, um indicador de proteção a curto prazo na época do surto?
Com base nos dados referentes apenas aos casos isolados, os autores do documento da OMS concluíram que a medida devia ter sido eficaz. Eles escreveram:
“Todos os casos entre os menores de um ano de idade ocorreram entre os não vacinados [12 bebês]. Na faixa etária de 1 a 6 anos, faixa etária em que a maioria das crianças deveria estar protegida pela vacinação primária, apenas um dos 15 pacientes havia sido vacinado.”
Nenhuma das fontes nos informa quantos eram do Kosovo, mas encontramos a seguinte frase:
“No Kosovo, 30 pacientes tinham entre 1 e 7 anos de idade, enquanto fora do Kosovo apenas um paciente tinha menos de 8 anos de idade.”
Nesse caso, todos os bebês (com menos de 1 ano) eram do Kosovo, e pelo menos 14 crianças (de um total de 15) entre 1 e 6 anos também eram do Kosovo. Podemos, portanto, concluir que os controles hipotéticos deveriam ser originários do Kosovo. Qual era a probabilidade de ter sido vacinado no Kosovo até os 6 anos de idade?
Como mencionado anteriormente, a população do Kosovo era predominantemente muçulmana e, muitas vezes, recusava-se a ser vacinada por motivos religiosos. Acrescentando-se a isso a falta de conhecimento (ou cuidado) com higiene básica e o fato de se tratar de uma doença remota com a qual nunca tinham entrado em contato, é provável que a probabilidade de encontrar um bebê ou criança vacinada entre os hipotéticos controles do Kosovo fosse praticamente nula.
Resumindo, a implicação de que a não vacinação contribuiu para o risco de infecção nessa faixa etária não pode ser inferida a partir dos dados. É equivalente a inferir que o tabagismo [não vacinação] foi responsável pelo câncer de pulmão [varíola] a partir de um estudo de uma população onde todos fumam [todos não estão vacinados].
Já observamos a ineficácia de uma vacinação anterior na população adulta da Iugoslávia. Nas demais faixas etárias, uma proporção substancial dos casos foi vacinada, o que implica que uma parcela desconhecida não residia no Kosovo. Aqui, temos um fator de confusão inerente: a não vacinação estava associada à residência no Kosovo, onde o risco de infecção já era maior. É impossível oferecer qualquer cálculo teórico.
Gostaria de saber por que os epidemiologistas da OMS ou da Iugoslávia não conseguiram obter os dados cruciais sobre a vacinação em grupos de controle de cada faixa etária. O estudo de caso-controle era relativamente novo na década de 1970, mas os epidemiologistas já estavam familiarizados com os famosos estudos de caso-controle sobre tabagismo e câncer de pulmão realizados duas décadas antes. Ou eles estavam confiantes na eficácia da vacina contra a varíola, ou suspeitavam que o cálculo poderia produzir resultados preocupantes.
Em resumo, os dados de vacinação indicam a ineficácia da vacinação anos antes do surto e não podem ser usados para inferir eficácia, nem mesmo a curto prazo.
Efeitos adversos?
completa fonte O texto afirma que “os relatórios disponíveis não especificam a frequência de reações adversas após a vacinação”. Mas acrescenta: “Entre os vacinados, havia muitas mulheres grávidas que foram vacinadas nos primeiros 3 meses de gravidez, e a maioria delas sofreu um aborto [citando uma referência em servo-croata]”.
Hospitais
Os hospitais são para os doentes, mas, como todo médico sabe, também são locais perigosos: erros médicos, procedimentos desnecessários e infecções hospitalares — para citar apenas os riscos comuns. O documento da OMS inclui uma tabela que mostra o número de infecções ocorridas em ambiente hospitalar em diversas localidades.
A maioria das infecções fora do Kosovo (80%) ocorreu em hospitais. De fato, os hospitais são ambientes de alto risco durante uma epidemia — para pacientes, visitantes e funcionários.
Um final apropriado para este texto poderia ser um breve resumo de algumas declarações de diversas fontes (itálico acrescentado).
"O Gerenciamento efetivo A epidemia de varíola na Iugoslávia despertou grande interesse entre os observadores contemporâneos da atual pandemia de COVID-19.”
A epidemia, que causou 175 casos e 35 mortes, foi colocado sob controle 6 semanas após o primeiro diagnóstico de varíola.”
“O surto foi colocado sob controle usando vacinação em massa.”
“Isso também ilustra muito bem como até mesmo o surto mais alarmante pode ser rapidamente colocada sob controle por uma organização de saúde pública eficiente…”
Aparentemente, algumas pessoas não conseguem aceitar a ideia de que as ondas epidêmicas terminam naturalmente, e nenhuma quantidade de dados consegue controlar essas mentes.
Dr. Eyal Shahar é professor emérito de saúde pública em epidemiologia e bioestatística. Sua pesquisa se concentra em epidemiologia e metodologia. Nos últimos anos, o Dr. Shahar também fez contribuições significativas para a metodologia de pesquisa, especialmente no domínio de diagramas causais e vieses.
