Educação Médica: Uma Encruzilhada Crítica

Há vinte anos, como Diretor de Educação Residente do Departamento de Oftalmologia de uma faculdade de medicina do Centro-Oeste, recebi uma nova tarefa: transformar nosso programa de treinamento de baseado em estrutura para baseado em competência. Houve uma mudança radical na educação médica. Até então, nossos moradores passavam um tempo prescrito em certas áreas da oftalmologia. Presumia-se que cada residente aprenderia o que precisava naquele bloco de tempo. Houve avaliações de evolução na residência e provas escritas e orais para obtenção do certificado, mas o treinamento foi todo baseado no tempo despendido na disciplina.

Tudo isso mudou quando um sistema de expectativa Competências Clínicas foi proposto e aplicado. Em Fevereiro de 1999, o Conselho de Credenciamento para Educação Médica de Pós-Graduação (ACGME) endossou seis Competências Clínicas que todos os programas de formação utilizariam no seu ensino e avaliação:

• Assistência ao paciente
• Conhecimento médico
• Profissionalismo
• Prática Baseada em Sistemas
• Aprendizagem baseada na prática
• Habilidades Interpessoais e de Comunicação

Foi uma tarefa monumental. Tivemos que identificar como projetamos e testamos nosso currículo para responder a cada uma dessas áreas. Embora isto representasse uma melhoria significativa em relação ao currículo baseado em estrutura do passado, não estava isento de problemas. Basicamente, parecia para trás, testando quão bem um médico individual responderia ao que foi exposto em seu treinamento. O problema tornou-se aparente em 25 de setembro de 2014 em Dallas, Texas.

Thomas Eric Duncan chegou ao Texas Health Presbyterian Dallas e foi enviado para casa com diagnóstico de sinusite. Infelizmente, o verdadeiro diagnóstico foi Ebola. Embora tenha sido uma constelação de erros que levou isso do perigo à catástrofe (O modelo “Queijo Suíço” de James Reason), em termos mais gerais, mostrou que mera competência não garantiu capacidade. 

A capacidade olha para frente e não apenas para trás. É a capacidade de utilizar o aprendizado passado para resolver problemas futuros. Nos termos da Teoria da Complexidade, ela permite que um indivíduo lide com o Desconhecidos desconhecidos do Domínio Complexo no Estrutura Cynefin de Snowden e Boone. Nesta estrutura, vários itens são usados ​​para determinar os domínios em que a situação ocorre: Simples, Complicado, Complexo, Caótico ou Desconhecido. Um desses testes é a relação de causa e efeito.

No Domínio Simples, todos podem ver o relacionamento. No Domínio Complicado, apenas especialistas podem ver. No Domínio Caótico, causa e efeito não estão mais relacionados. No Domínio Complexo, eles ainda estão relacionados, mas a relação só pode ser apreciada em retrospecto: os chamados coerência retrospectiva. Imagine um quebra-cabeça Sudoku. Pode ser um desafio chegar à resposta, mas depois que o quebra-cabeça for concluído, ele pode ser verificado em segundos. Outro teste é o Diagrama de Stacey, onde o Grau de Concordância e a Certeza do Resultado são representados graficamente em um gráfico bidimensional (adaptado de Zimmerman B, Lindberg C, Plsek P. Edgeware: Lições da ciência da complexidade para líderes de saúde. Irving, TX: VHA Press; 2008; 136–143.):

Em 1955, Joseph Luft e Harrington Ingham descreveram este como o painel inferior direito no Janela de Johari em uma brincadeira com seus primeiros nomes. Esta é a área em que o indivíduo se aventura no desconhecido, e os especialistas pouco ajudam porque também é desconhecido para eles. Assustador, mas a situação não é de forma alguma desesperadora! No entanto, requer um conjunto diferente de ferramentas. O horizonte de previsibilidade é curto e a relação entre causa e efeito não será compreendida até a chegada final à solução. Múltiplo falha segura ações (em oposição a uma fail-safe plano) são necessários. Resumidamente, Capacidade é preciso!

In Capacidade para Sistemas Complexos: Além da Competência, Stewart Hase e Boon Hou Tay discutem as origens do “Movimento da Capacidade” na década de 1980 como uma forma de a indústria do Reino Unido competir num mercado em contracção. A competência era o padrão mínimo para lidar com sistemas lineares e racionais. No entanto, o sucesso no Domínio Complexo, o painel “desconhecido desconhecido” na janela Johari, necessita de um novo conjunto de ferramentas. A capacidade se torna um componente essencial. 

Para desenvolver capacidades, são necessários dois componentes: 1) compromisso com a aprendizagem ao longo da vida; e 2) disposição para utilizar pesquisa-ação. Essa pesquisa-ação implica a realização de vários projetos-piloto de falha segura descritos por Snowden e Boone e pelo Apostas de Peter Sims.

Isto é precisamente o que foi feito com a Covid por visionários como Derwand, Scholz e Zelenko, McCullough, Alexander, Armstrong, et al, Tyson e Fareed, Kory, Meduri, Varon, et al e outros. É lamentável que pareça que um esforço concertado tenha sido dirigido para encobrir a disseminação generalizada desta informação. Caso contrário, muitas vidas poderiam ter sido salvas. Algum dia, será reconhecida a verdadeira dimensão dos danos causados ​​pelo não reconhecimento da ocorrência da Covid no Domínio Complexo.

A IA tem sido considerada por muitos como a salvação da medicina moderna. Isto resultou em um infinidade de artigos sobre o assunto. Parte disso é de organizações que podem ter um interesse financeiro substancial na adoção generalizada desta modalidade. Não há dúvida de que a IA desempenhará um papel importante nos cuidados de saúde no futuro, mas é importante que a verdadeira utilidade, bem como as limitações, sejam compreendidas, não apenas pelos profissionais de saúde, mas também pelos pacientes. Particularmente perturbadora é a capacidade crescente da IA ​​de enganar os humanos.

Servi como Secretário de Educação da Sociedade Americana de Cirurgia Plástica e Reconstrutiva Oftalmológica. Éramos responsáveis ​​pela supervisão de todos os programas de treinamento nos Estados Unidos e no Canadá. Ao longo de décadas, desenvolvemos um currículo robusto e expectativas de formação dos formandos dos nossos programas. Eles foram obrigados a escrever uma tese aceita e passar em um exame escrito e oral para receberem uma bolsa na Sociedade. 

Quando os colegas candidatos chegaram à fase da prova oral, já haviam sido considerados competentes. Quando fiz uma prova oral, procurava apenas aquele indivíduo muito raro que de alguma forma não tivesse desenvolvido um sentido de responsabilidade – alguém que pudesse ser perigoso. Eu fazia perguntas sobre diversos assuntos, chegando finalmente àqueles que realmente não tinham resposta. Ou estavam além da experiência do examinando ou eram questões que permaneciam sem solução. Eu queria que o examinado dissesse: “Não sei” e então eu os sondaria sobre o que fariam a seguir. Isso foi na época em que eu ainda não tinha entendido a diferença entre meramente complicado e verdadeiramente complexo. Uma pessoa com quem falhei (na verdade, ele pode ser o único) foi alguém que insistiu que sabia a resposta para um problema que naquele momento não tinha solução.

Preocupa-me que a IA possa funcionar da mesma forma, mas em grande escala. Se não souber a resposta, “fingirá”.

Melanie Mitchell e David Krakauer do Instituto Santa Fe são verdadeiros especialistas em IA. Eles descrevem a IA mais como uma extensa biblioteca do que uma entidade com verdadeira inteligência. A IA carece de compreensão contexto. Acho que foi Melanie quem disse: Pode ser capaz de vencê-lo no xadrez, mas seria reprovado na pré-escola. 

Mark Quirk, Trisha Greenhalgh, Malcolm Gladwell e Daniel Kahneman todos descrevem a interação entre metacognição e intuição, embora possam chamá-la por nomes ligeiramente diferentes. A metacognição e o “pensamento rápido” podem funcionar muito bem no domínio meramente complicado, mas a intuição ou o “pensamento rápido” podem desempenhar um papel quando o problema é verdadeiramente complexo. Para turvar ainda mais as águas, parte do problema pode ser complicada ou mesmo simples, e parte complexa. A dificuldade está em saber quais ferramentas são necessárias e quando usá-las.

Está claro que a medicina, assim como a academia, a política e os negócios, fracassou na sociedade “O Grande Colapso Ético” dos últimos quatro anos. Iremos analisar as razões para isto durante algum tempo, mas no topo da lista estará um completo fracasso de liderança em todas estas áreas. O neste artigo por Leonard J. Markus e Eric J. McNulty, da Escola de Saúde Pública TH Chan, em Harvard, acerta parcialmente ao citar o necessidade de líderes prontos para abraçar a complexidade, tomar decisões difíceis em meio a grande ambiguidade e priorizar a resiliência pessoal e organizacional. Contudo, os autores não conseguiram abordar as inadequações dos modelos de liderança do passado e o facto de praticamente todos os líderes actuais, pelo menos na área da saúde, nunca terem sido treinados na abordagem que recomendam! Será possível para eles, de alguma forma, “acionar o interruptor” e agora fazer a coisa certa?

Para provocar uma mudança substantiva na forma como a medicina e a saúde pública são praticadas, a educação médica e de saúde pública deve ser fundamentalmente reformada. Este é o mesmo raciocínio do Relatório Flexner de 1910. Embora sujeito a uma boa dose de pensamento revisionista, não há dúvida de que este relatório alterou drasticamente a educação médica, alinhando-a com o modelo universitário da Europa. Permitiu uma enorme melhoria no tratamento dos complicados problemas das doenças infecciosas, mas à custa da integrações problemas de doenças crônicas. Transformou a medicina de melhorar a saúde para tratar doenças.

As novas reformas devem garantir que a entrada e o avanço nas profissões de saúde reconheçam que, embora a facilidade nas disciplinas STEM seja necessária, está longe de ser suficiente para evitar o desastre dos últimos quatro anos. O pensamento crítico, a coragem, a ética e a responsabilidade moral devem ser igualmente valorizados. Também deve ser instituída formação formal em liderança. Os profissionais de saúde devem ver-se como líderes dos pacientes e não como meros tratadores de doenças. Isto é demasiado para ser comprimido nos 4 anos de escola profissional e deve ser iniciado cedo, de preferência no ensino secundário ou mesmo no ensino médio.

É irónico que este problema já tenha sido abordado há quase um quarto de século no British Medical Journal. Na última de uma série de quatro partes sobre Complexidade na Saúde, Sarah Frazer e Trisha Greenhalgh descrevem as mudanças necessárias na educação médica para trazer o foco necessário na capacidade. Há tanta coisa neste artigo que é impossível reproduzir tudo. Isto é apenas uma amostra:

Abordagens “orientadas por listas de verificação” aos cuidados clínicos, tais como avaliação crítica, orientações clínicas, percursos de cuidados, e assim por diante, são importantes e, sem dúvida, salvam vidas. Mas o que muitas vezes passa despercebido é que tais abordagens só são úteis quando o problema é compreendido. Para que o profissional seja capaz de dar sentido aos problemas, em primeiro lugar, é necessária intuição e imaginação – atributos em que os humanos, de forma tranquilizadora, ainda têm vantagem sobre o computador.²¹ A educação que faz uso dos insights de sistemas complexos ajuda a desenvolver essas capacidades distintamente humanas...

Os adultos precisam saber por que precisam aprender alguma coisa e aprendem melhor quando o tema é de valor e relevância imediatos.²³ Isto é particularmente verdadeiro em contextos em mudança onde a capacidade envolve a capacidade do indivíduo para resolver problemas – para avaliar a situação como um todo, priorizar questões e depois integrar e dar sentido a muitas fontes diferentes de dados para chegar a uma solução. A resolução de problemas num ambiente complexo envolve, portanto, processos cognitivos semelhantes ao comportamento criativo.²⁴ Estas observações opõem-se diretamente às abordagens atuais de educação continuada para profissionais de saúde, onde o foco predominante está em eventos formais planeados, com objetivos de aprendizagem bem definidos e orientados para o conteúdo.

Há alguma indicação de que vale a pena esta mudança de direção na educação médica? Felizmente, existem. Em dois locais muito distintos, o foco na promoção de capacidades teve um impacto significativo e mensurável diferença. Qulturum, uma abordagem inovadora para enfatizar a capacidade em Jönköping, na Suécia, elevou significativamente a qualidade dos cuidados de saúde em vários parâmetros. O NUKA sistema de atendimento fez o mesmo para a Fundação Southcentral no Alasca, ganhando 2 prêmios de grande prestígio Prêmio Baldrige para qualidade. 

Este será um desafio monumental, pois aqueles que passaram uma vida profissional a subir ao auge da sua profissão não o farão silenciosamente. Mas a experiência de ambas as organizações prova que isso pode ser feito e os resultados são surpreendentes.