Fortalecidos pelo Estado, condenados pela crise: o paradoxo de Purdue

A história da Purdue Pharma se desenrola como uma tragédia shakespeariana. Como Júlio César, cuja ascensão foi possível por aqueles que mais tarde o traíram, a Purdue ascendeu com a pressão do governo por um gerenciamento mais amplo da dor — “dor como o quinto sinal vital” — e aprovações do FDA para seus produtos. 

A empresa abordou uma necessidade médica legítima, mas se tornou o bode expiatório quando as percepções (de uma longa crise pré-existente de opioides) irromperam. Esfaqueada nas costas pelas mesmas instituições que antes a apoiavam, a Purdue suportou o peso da fúria pública e legal (como Rei Lear Cordelia, para adicionar uma metáfora shakespeariana), enquanto os problemas sistêmicos que permitiram a crise — receitas não controladas, fábricas de comprimidos, tráfico ilícito de drogas (heroína, fentanil) e terapias de manutenção apoiadas pelo governo — permaneceram relativamente intocadas.

Purdue Pharma: Vilã da crise dos opioides ou alvo fácil?

A Purdue Pharma tornou-se sinónimo da crise dos opióides, em grande parte devido a processos judiciais de alto perfil e a representações mediáticas em Analgésico e Dopesick. No entanto, o OxyContin da Purdue detinha no máximo apenas 4% do mercado de analgésicos opioides, ofuscado pelas empresas como Mallinckrodt, Actavis e Endo Pharmaceuticals, que juntos produziram 88% dos opioides.

A Purdue destacou-se não porque inundou o mercado, mas porque desenvolveu um produto “boutique” (e, mais importante, no rescaldo, a preços de “boutique”)– um criado em resposta ao pensamento médico predominante da época, que enfatizava a necessidade de opioides de ação prolongada no tratamento da dor crônica. Estudos como o de 2001 Opioides de ação prolongada para dor crônica concluiu que “os opioides de ação prolongada oferecem vantagens distintas sobre os opioides de ação curta"melhorando a adesão, a qualidade de vida e o alívio estável da dor.

O OxyContin de 1996 da Purdue estava precisamente alinhado com esse consenso médico predominante.

Em 2010, a Purdue deu um passo adiante com a introdução de um inovador “formulação dissuasora de abuso” (ADF)—o que poderíamos chamar de “OxyContin II”—projetado para dificultar a adulteração e o uso indevido não vale o esforço. Isto reformulação, que exigiu investimento e inovação substanciais, foi o primeiro do seu género e provou IMEDIATAMENTE eficaz na redução do abuso.

Em um setor dominado por fabricantes de genéricos que produzem análogos de morfina muito mais simples, a inovação da Purdue era rara, e a FDA a considerou tão convincente que princípios semelhantes da ADF foram posteriormente aplicados a medicamentos endossados ​​pelo governo, como o Suboxone (para evitar a duplicação do fácil desvio da metadona).

"(OxyContin II é)…um passo na direção certa,"disse o FDA'S Dr. Bob RappaportEm 2010.

De acordo com o eBook da Digibee ação judicial(s), as ações da Purdue “alimentaram o vício” de uma geração, causando danos generalizados. No entanto, esse foco na Purdue ignora o contexto mais amplo, semelhante a culpar donuts pela obesidade enquanto administra uma padaria. 

A metadona e a Suboxone endossadas pelo governo há muito tempo expandiram a base de usuários de narcóticos, preparando a crise dos opioides. As raízes dessa epidemia remontam à década de 1960, com a mudança em direção à “medicalização” do vício por meio de terapias de manutenção, o que aumentou significativamente o uso e a dependência de narcóticos básicos. Para uma perspectiva histórica detalhada e análise de mercado, veja meu “A manutenção com metadona desencadeou a crise de opioides na América. "

A ironia é gritante: apesar de possuir apenas uma 3.3% de market share, a Purdue pagou acordos a uma taxa 43 vezes maior do que o maior produtor de opioides. Exatamente como um cônjuge rico em um divórcio amargo, a Purdue suportou o peso da indignação pública e legal, enquanto os participantes mais pobres da indústria, sem estratégias de dissuasão de abuso, escaparam do escrutínio. O governo matou a Purdue, mas (como com o tabaco pós-acordo) os opioides continuam sendo o desafio (por exemplo fentanil) maior do que nunca.

Intenção original de Purdue

A intenção da Purdue Pharma ao comercializar o OxyContin não era criar (ou expandir) uma epidemia de opioides. Os opioides sempre foram excepcionalmente confiáveis ​​— atuando exatamente como pretendido, aliviando a dor de forma consistente — e induzindo uma sensação de prazer, seja de alívio físico ou psicológico, tão intensa que pode fazer com que os destinatários “voltem para mais”; muitas vezes ao ponto do vício. Ao contrário de qualquer outra droga, os opioides proporcionam esse efeito universalmente, entre indivíduos e mesmo entre espécies, tornando-os poderosos e perigosos. Esse efeito preciso e consistente cria um mercado complexo com três tipos de usuários: 

1. aqueles com necessidades legítimas de dor, 
2. aqueles que começaram com prescrições válidas, mas caíram no uso indevido, e 
3. indivíduos que buscam opioides apenas para fins recreativos, sem dor inicial.

Casos no tempo (década de 1990) apontou para uma subtratamento da dor, especialmente dor crônica, pois muitos médicos eram cautelosos ao prescrever narcóticos.

O OxyContin da Purdue buscou atender a essa necessidade com uma fórmula de liberação lenta, visando reduzir o abuso. Um usuário “recreativo” observou: “A maioria das pessoas que conheço não usa OxyContin (II) para ficar chapado mais. Eles passaram para a heroína. " Entre aqueles que usam opioides para “ficar chapado”, o uso de OxyContin caiu enquanto o uso de heroína quase dobrou. De acordo com Teodoro Cícero et al. (2012), “De todos os opioides usados ​​para causar euforia nos últimos 30 dias, o uso de OxyContin caiu… enquanto o uso de heroína quase dobrou.” A fórmula antiabuso conseguiu conter o uso indevido de OxyContin…

…apesar de intrépido vezes repórteres' dicas para “usuários” individuais.

Marketing historicamente contingente da Purdue 

Os esforços de marketing da Purdue dependiam muito de estudos que sugeriam que o vício era um risco mínimo quando os opioides eram usados ​​corretamente para o controle da dor. Uma referência agora infame foi esta Carta 1980 ao New England Journal of Medicine que alegou que o risco de dependência para pacientes sem histórico de abuso de drogas era inferior a 1%.

Embora posteriormente criticado, este estudo e outros semelhantes (como incorporados no Instituto de Medicina'S Comitê sobre Dorrelatório de 1987 “Dor e Deficiência… Perspectivas") ajudou a Purdue (e a medicina em geral) a acreditar que os opioides poderiam ser prescritos com segurança para condições que tradicionalmente eram tratadas com mais cautela ou deixadas sem tratamento.

O público-alvo da Purdue Pharma para OxyContin nunca foi o grupo demográfico de "viciados", mas sim aqueles infelizes com dor física genuína devido a doença ou lesão.

Purdue posicionado (e informado) esses pacientes são distintos dos usuários de drogas recreativas, enfatizando que se os médicos monitorassem as prescrições adequadamente, o risco de dependência permaneceria baixo. E Purdue não estava necessariamente errada. Os críticos argumentam que ela minimizou os riscos de dependência e confundiu a linha entre uso médico e recreativo; ainda assim, como a escravidão de antigamente e as cirurgias de identidade sexual de hoje, a abordagem de Purdue refletia seu próprio tempo: um cenário de assistência médica que via o alívio da dor como uma necessidade urgente.

Assim como a aplicação da lei e a segurança pessoal dependem de armas de fogo, os opioides mantêm seu papel essencial no controle da dor — mesmo que os riscos de abuso de elementos criminosos persistam e ofusquem o uso válido de tais ferramentas. Culpar somente a Purdue ignora o desafio mais amplo e não resolvido: equilibrar a necessidade médica legítima com o risco de dependência. A divisão entre o uso terapêutico e ilícito de opioides não é criação da Purdue, mas um dilema social ainda a ser totalmente abordado.

Este gráfico destaca as suposições que fundamentam a narrativa anti-Purdue — particularmente a alegação de que a Purdue enganou o público ao minimizar os riscos de dependência de opioides (ver caixas vermelhas, abaixo). Esses críticos interpretam Purdue com viés retrospectivo. A linguagem real usada nos materiais educacionais da Purdue, como mostrado à esquerda, reconhece os riscos sem defender o uso indevido. Promover o uso de preservativos não endossa a violência sexual; o foco da Purdue na dor legítima não incentiva o desvio de opioides.

Quando a intenção encontra a realidade: o surgimento das fábricas de pílulas e o abuso de receitas

A falha no modelo da Purdue não estava tanto em sua intenção inicial, mas no que aconteceu quando o OxyContin entrou no sistema de saúde mais amplo e no mercado. Em teoria, os médicos deveriam monitorar os pacientes de perto, garantindo que as prescrições fossem usadas para propósitos legítimos. Mas, na prática, o sistema tornou-se maduro para exploração. Certos médicos, movidos por incentivo financeiro ou indiferença, começaram a prescrever o medicamento em excesso.“Fábricas de pílulas” surgiram por todo o país, onde os médicos prescreveriam medicamentos para doses por atacado de OxyContin com pouca justificativa ou interação médica.

Como médico de atenção primária, testemunhei pacientes entrando em meu consultório alegando “alergias” (sic) para medicamentos opioides de dosagem mais baixa (como Percocet), em um esforço para obter OxyContin mais potente. O mercado negro de OxyContin floresceu, chegando a custar cerca de US$ 1 o grama. O fluxo de OxyContin impulsionado pela mentalidade do “quinto sinal vital” criou um cenário mais enxuto e competitivo para narcóticos. Os traficantes de heroína se adaptaram baixando preços e expandindo sua base de “clientes” de “usuários”.

O panorama geral: Purdue é a verdadeira prova cabal?

"Porque é lá que está o dinheiro. "

(por que Willie Sutton bancos roubados)

Por meio da manutenção de metadona em altas dosagens, o próprio governo normalizou a dependência de opioides, criando terreno fértil para traficantes de heroína — atores independentes tão inerradicáveis ​​quanto mosquitos. Narcóticos de reposição financiados pelo governo fornecem diariamente oito vezes a “alta” do pico de OxyContin.

Os recursos fixos e a visibilidade corporativa da Purdue a tornaram um alvo principal para ações legais. Essa abordagem reflete processos anteriores contra a indústria do tabaco e até mesmo a indústria de armas, onde a empresa que fornece o item legal, somente para adultos — seja um cigarro ou uma arma de fogo — se tornou o ponto focal do litígio, independentemente do uso indevido pelos usuários finais. Na verdade, muitos dos mesmos advogados que miraram a Big Tobacco adotaram a mesma táticas legais contra Purdue, escalação da empresa como a face pública de uma epidemia multifacetada. Notavelmente, pornógrafos e profissionais do sexo; traficantes de maconha e psicodélicos (muitos operando ilegalmente) evitam essas táticas de força.

Motivos financeiros impulsionam esse foco seletivo. A NFL, apesar de não ter as maiores taxas de concussão — esportes como ciclismo, snowboard e ginástica superá-lo em frequência de lesões — foi alvo de seus bolsos fundos. Como os Sacklers, a NFL foi forçada a pagar bilhões pelos danos ligados ao seu produto. Mas, diferentemente dos Sacklers, a NFL sobrevive, protegida pela afeição pública como "o jogo da América". Os Sacklers não tinham essa boa vontade; até mesmo as universidades e museus que aceitaram alegremente suas doações não tiveram escrúpulos sobre cortando laços e apagando o sobrenome (com o exceção de Harvard!) mantendo os fundos de forma prática.

Os Sacklers foram demitidos, seus ativos e reputações queimados, assim como cidades sacrificadas aos sentimentos do BLM. Sociedade inconstante: estamos lidando com problemas reais — ou apenas escolhendo alvos socialmente aceitáveis ​​para queimar?

Como um ganso engordado por políticas que incentivam o acesso aos opioides, Purdue estava cheia de lucros quando o estado lhe cortou o fígado — um patê de foie gras festa de assentamentos — deixando intocadas as questões mais profundas e sistêmicas que ajudou a criar.

Adendo, QUIZ: qual entidade está faltando na imaginação pública como um agente causador de epidemia de opioides? Veja esta revista Fortune Pesquisa 2017via classaction.com.

A epidemia de opioides explodiu cem vezes com a introdução sem precedentes da “terapia” de manutenção narcótica, a metadona — uma abordagem nunca aplicada a outros vícios, como álcool, cocaína, jogos de azar ou sexo. 

Essa exceção única, enraizada na capacidade da profissão médica de prescrever e lucrar, revela uma parceria preocupante entre a política governamental e o ganho corporativo. Assim como a pesquisa financiada pelos contribuintes abriu caminho para a pandemia da Covid-19 por meio de experimentos de ganho de função em Wuhan, o ponto cego do governo — ou cumplicidade — em promover modelos de tratamento de dependência movidos pelo lucro ressalta sua falha em proteger seus cidadãos. Quando o governo erra, ele não apenas falha — ele permite a catástrofe.