Individualismo: a base da saúde pública ou sua nêmesis?

O indivíduo na ética médica moderna

A ética da saúde pública, juntamente com as noções básicas direito dos direitos humanos, são baseados na primazia da liberdade de escolha, caso contrário, considerada a necessidade do consentimento informado. Embora argumentos proeminentes tenham sido levantados contra a autonomia corporal nos últimos anos, há boas razões pelas quais o poder na medicina foi considerado como pertencente ao paciente individual e não ao profissional. 

Em primeiro lugar, quando as pessoas recebem poder sobre os outros, elas geralmente o usam de forma errada. Isso era evidente sob fascismo europeu e os votos de eugenia abordagens comuns nos Estados Unidos e em outros lugares na primeira metade do século XX^th século. Em segundo lugar, experimentos psicológicos têm rotineiramente mostrado que pessoas comuns podem se tornar abusadores onde uma “mentalidade de turba” se desenvolve. Terceiro, se todas as pessoas são consideradas de igual valor, então é insustentável para uma pessoa ter controle sobre os corpos de outras e decidir sobre a aceitabilidade de suas crenças e valores

Muitas culturas foram baseadas na desigualdade, como os sistemas de castas e aqueles que toleram a escravidão. As justificativas para o colonialismo foram baseadas nessa premissa, assim como foram involuntárias campanhas de esterilização em muitos países. Portanto, não devemos ver tais abordagens como algo distante no passado ou teórico – o mundo continua a ver violência e guerras baseadas em etnias, e divisão baseada em características como raça, religião ou cor da pele. As profissões de saúde pública têm historicamente sido implementadores ativos de tais movimentos. Devemos esperar que tal sentimento ainda exista hoje.

O oposto das ideologias autoritárias ou fascistas é o individualismo, que é um pilar na história do pensamento político, onde a santidade dos seres humanos como sendo “fins em si mesmos” requer um profundo compromisso metafísico com a dignidade humana, autonomia, liberdade e valor moral. Sem valorizar o individualismo, a escolha informada não tem sentido. Sob pós-Segunda Guerra Mundial médico ética, um indivíduo tem o direito de decidir seu próprio tratamento, em seu próprio contexto. 

Exceções ocorrem em três áreas. Primeiro, quando uma pessoa tem uma doença mental grave ou outra incapacidade importante que prejudica sua tomada de decisão. Como acima, qualquer decisão tomada por outros pode levar em conta apenas seus interesses. Segundo, quando uma pessoa pretende cometer um crime, como ferir outra pessoa deliberadamente. Terceiro, como afirma o protocolo de Siracusa, quando certos direitos podem ser limitados para lidar com uma ameaça séria à saúde de uma população (Princípios de Siracusa, Artigo 25). 

Essas exceções obviamente criam espaço para abusos. Na recente pandemia de Covid, o jornal da associação médica americana (JAMA) correu um artigo que se encaixaria bem com o fascismo europeu pré-Segunda Guerra Mundial ou com a eugenia norte-americana. Sugeria que os médicos que tinham “falsas crenças sobre a resposta à Covid-19 (por exemplo, sugerindo baixa eficácia das máscaras e segurança da vacinação) estavam exibindo doenças neurológicas e, portanto, deveriam ser tratados como pessoas incapazes de fazer escolhas informadas. A União Soviética colocou dissidentes em instituições psiquiátricas da mesma maneira. 

Mensagens como “Estamos todos juntos nisso”, “Ninguém está seguro até que todos estejam seguros” e retóricas semelhantes brincam com esse tema. Embora a ideia de servir a um bem maior, ou fazer o que é melhor para a maioria, seja um conceito amplamente aceito e compreensível, durante a resposta à Covid, permitiu que as principais redes de mídia demonizar crianças por colocar adultos em risco.

Isso aumenta a tensão entre um bem público proclamado (uma pessoa decide que os outros devem ser restringidos para beneficiar a população) versus escolha individual (o direito de fazer seu próprio julgamento sobre como agir), mesmo quando (como na maioria das coisas na vida) outros estão envolvidos. Nas nações ocidentais desde a Segunda Guerra Mundial, a ênfase estava claramente na escolha individual. Nos regimes comunistas e outros regimes autoritários, a ênfase estava em um bem coletivo proclamado. Esses são motivadores fundamentalmente diferentes de como a sociedade deve agir em uma crise de saúde. 

A redação recente relacionada à agenda de prevenção, preparação e resposta à pandemia (PPPR) da Organização Mundial da Saúde sugere um impulso específico para minimizar os direitos individuais (autonomia corporal ou “individualismo”). Fornecemos aqui uma série de exemplos em vários novos documentos internacionais sobre preparação para pandemia, que correspondem à nova redação adicionada ao rascunho do Acordo sobre Pandemia destinado a uma votação na 78ª Assembleia Mundial da Saúde em maio de 2025. Os exemplos parecem relacionados, sugerindo uma introdução intencional deste tema.

Questionamos aqui se uma mudança radical está em andamento na ética internacional da saúde pública e se a ética médica desenvolvida para combater as abordagens do fascismo e do colonialismo europeus está sendo deliberadamente corroída para promover uma nova agenda autoritária centrista.

Relatório Anual do Conselho Global de Monitoramento de Pandemias (GPMB) 2024

O Conselho Global de Monitoramento da Pandemia (GPMB) produziu seu relatório anual no final de 2024, defendendo fortemente as áreas centrais das propostas do PPPR da OMS. O GPMB é co-convocado pela OMS e pelo Banco Mundial, mas aparentemente independente, como acontece com de outros semelhante painéis. Seu relatório anual, promovido especificamente pela OMS na Cúpula Mundial da Saúde em outubro de 2024, listou os principais impulsionadores do risco de pandemia e recomendou ações para lidar com eles. Pela primeira vez, temos conhecimento em um relatório vinculado à OMS, que o "individualismo" é identificado especificamente como um dos principais impulsionadores do risco de pandemia.

A inclusão de individualismo como um dos principais impulsionadores do risco de pandemia é apoiado por apenas uma citação. Este é um estudo de Huang e outros. publicado na revista Nature Comunicação em Ciências Humanas e Sociais em 2022. Discutiremos este artigo em detalhes abaixo.

Assim, o GPMB, apoiado pela OMS, levantou o individualismo (presumivelmente a autonomia corporal ou a soberania individual) como um motor de danos à população global, aparentemente em violação directa de normas internacionais anteriores, como a Declaração Universal dos Direitos Humanos, Convenção de Genebra e protocolos associados baseados em direitos, e o Códigos de Nuremberga, para citar alguns. Isso levanta preocupações não apenas de uma perspectiva ética e política, mas também pela falta de evidências fornecidas para apoiar a alegação, como mostramos abaixo em relação ao estudo de Huang.

Os mais velhos 

Os Anciãos, um grupo com membros que se sobrepõem ao GPMB e que há muito defendem a agenda pandémica da OMS, publicaram uma documento de posição no PPPR em 30^th Janeiro de 2025. Embora reflita pontos de discussão de relatórios anteriores semelhantes (por exemplo, o Relatório do Painel Independente de 2021) e é similarmente relaxado em relação ao fornecimento de evidências para respaldar suas alegações de ameaça existencial, ele também levanta o tema do individualismo. Isso parece improvável de ser coincidência, particularmente porque os autores se sobrepõem ao GPMB.

Embora não forneça realmente a citação, suas alegações sobre a ameaça do individualismo aos resultados da Covid parecem ser de Huang et al. (2022), a mesma fonte do GPMB: “Um estudo de 2021 descobriu que quanto mais individualista um país, maior a sua transmissão e o número de mortes por COVID-19, e menor a probabilidade de a sua população aderir às medidas de prevenção.” Conforme observado abaixo, esta é uma grande caracterização errônea das descobertas, embora não das conclusões, de Huang e coautores. As populações com histórico comunitário, embora tenham tido melhores resultados de Covid-19, também tiveram menor aceitação da vacina. 

Os Anciãos então fazem a declaração aparentemente contraditória, mas fascinante, no contexto de pandemias; “Líderes autoritários podem explorar a cultura do individualismo para dividir ainda mais as pessoas no interesse de consolidar seu poder. O imperativo para líderes autoritários [era] projetar força e, portanto, se comportar complacentemente durante a COVID-19.” Isso implica que o autoritarismo promove a autonomia individual, enquanto fechamentos e mandatos eram um sinal de governança não autoritária. 

Dado seu papel probatório central em ambos os relatórios, é necessário analisar o estudo de Huang et al. para entender melhor suas alegações, robustez e a autoridade epidêmica que deve receber.

HUANG et al. 2022; Fabricação de evidências para apoiar uma narrativa?

Um grupo de quatro acadêmicos chineses publicou um trabalho de pesquisa in Comunicação em Ciências Humanas e Sociais em 2022. Individualismo e a luta contra a COVID-19 tornou-se a única fonte citada como evidência de que o individualismo é um dos principais impulsionadores do risco de pandemia no Relatório GPMB promovido pela OMS, e posteriormente a de Os mais velhos. Huang e coautores concluem:

“As evidências sugerem coletivamente que uma maior relutância entre pessoas em culturas mais individualistas em seguir as políticas de combate ao vírus impõe uma externalidade negativa à saúde pública em uma pandemia.”

Por individualismo, eles querem dizer:

“O individualismo captura a extensão em que as pessoas em uma sociedade são mentalmente e habitualmente capacitadas para fazer suas próprias escolhas (Hofstede 1980).”

Financiado por instituições acadêmicas na China, o estudo comparou países em seus resultados da Covid-19 contra medidas de individualismo. Essa medida incluiu o número de vencedores dos Prêmios Nobel de literatura e paz que eles produziram; considerado pelos autores como um marcador de uma tendência nacional para a individualidade.

Como eles afirmam:

“Usando o número de vencedores do Prêmio Nobel (sic) para instrumentar o individualismo, mostramos que os países com pontuação alta em individualismo geralmente têm uma situação mais grave de COVID-19.”

A partir dessas bases conceituais, o estudo comparou as províncias da Alemanha Ocidental e Oriental de 2020 a 2021, considerando que elas "herdaram [traços de individualismo-coletivismo] de suas trajetórias políticas divergentes antes da reunificação alemã em 1990. Enquanto as províncias orientais tiveram maiores taxas de mortalidade por Covid-19 em 2021, o estudo observou que a idade média era maior e, após vários ajustes, concluiu que as províncias orientais sofreram danos relativamente menores da Covid em ambos os anos. 

De particular interesse em relação ao braço alemão do estudo, os pesquisadores notaram que as províncias orientais também tiveram menores taxas de vacinação contra a Covid associadas aos seus resultados gerais melhorados. No entanto, em vez de concluir (como fizeram com a história coletivista passada) que isso era um fator para menor mortalidade, eles declararam que o “ceticismo da vacina” estava sendo “deliberadamente instrumentalizado por grupos de direita”.

Os autores também parecem ignorar a possibilidade de que taxas mais baixas de vacinação contra a Covid na Alemanha Oriental (e na Europa Central e Oriental em geral) possam ser um efeito de uma menor confiança nas instituições herdadas da era comunista. Como resultado, eles sugerem que a falta de individualismo reduziu a Covid grave, mas muito individualismo reduziu as taxas de vacinação (que deveriam reduzir a Covid grave). As contradições internas aqui podem ter escapado à Natureza revisores e o GPMB.

A explicação dos autores sobre por que o coletivismo é superior ao individualismo fala muito sobre a concentração na conformidade em massa dentro das políticas centralizadas da resposta à Covid-19. Para citá-la na íntegra:

“O autor do Manifesto Comunista, Karl Marx, em seus primeiros escritos, critica a noção de direitos naturais encontrada na “Declaração dos Direitos do Homem” (1791) da Revolução Francesa como refletindo apenas a parte egoísta da natureza humana, sem reconhecer a parte orientada para a comunidade da natureza humana. Como um sistema político, um regime comunista pode causar uma mudança em direção a valores culturais mais coletivistas de cima para baixo, como por meio da inculcação de valores por organizações no local de trabalho, pela educação política e pelo controle da mídia pelas autoridades (Wallace, 1997)”.

É preocupante, de uma perspectiva de direitos humanos, que este artigo de Huang et al., promovendo uma resposta de inspiração comunista a emergências de saúde, constitua a única evidência que o GPMB considerou necessária para respaldar sua afirmação de que o individualismo é uma ameaça à saúde. Tendo promovido as descobertas do GPMB, o Secretariado da OMS agora adicionou uma linha curiosa ao rascunho do Acordo sobre Pandemia, aparentemente buscando codificar essa preocupação em futuras políticas de pandemia.

O Projeto de Acordo sobre a Pandemia

O rascunho Acordo Pandêmico através do qual a OMS e alguns Estados-Membros esperam responder às crescentes exigências de financiamento e a governação do PPPR continua a ser negociado em Genebra. Após três anos, ainda está sujeito a disputa entre países em relação às áreas de propriedade de amostras genômicas, compartilhamento de lucros de vacinas e outras contramedidas médicas e controle sobre propriedade intelectual. A intenção é colocar um rascunho em votação na Assembleia Mundial da Saúde de maio de 2025. Enquanto um rascunho lançado recentemente se concentrava nos pontos restantes de disputa, ele também adicionou um parágrafo inteiramente novo sobre um tópico aparentemente não relacionado, continuando o tema do individualismo como uma ameaça à saúde pública.

Além do texto acordado no Artigo 1 do projecto de Acordo sobre a Pandemia, “Reconhecendo que os Estados são os principais responsáveis ​​pela saúde e bem-estar dos seus povos”, o Órgão de Negociação Internacional mais recente proposta para o projeto de Acordo de 15 de novembro de 2025 incluiu um parágrafo subsequente, estipulando as responsabilidades dos indivíduos em caso de pandemia: 

“[1bis. Reconhecendo que os indivíduos, tendo deveres para com outros indivíduos e para com a comunidade à qual pertencem, e que as partes interessadas relevantes, estão sob a responsabilidade de lutar pela observância do objetivo do presente Acordo,]”

Os colchetes indicam que “havia visões divergentes” com relação ao texto proposto. A falta de consenso entre os Estados-membros da OMS fala de sua relutância compreensível em abrir uma lata de minhocas ao reconhecer uma responsabilidade individual subsidiária pela saúde e bem-estar, e talvez duvidar que o lugar para tal afirmação deva ser um acordo internacional juridicamente vinculativo. A falta de clareza inevitavelmente levanta questões espinhosas sobre o que esses deveres individuais abrangem; se eles são concebidos como juridicamente vinculativos ou para atuar como um lembrete de nossos deveres morais e éticos para com os outros, e como eles devem ser cumpridos e aplicados contra os cidadãos (se juridicamente vinculativos) quando estipulados por uma agência internacional. 

Pré-Covid-19 Recomendações da OMS sobre gripe pandêmica promovendo uma abordagem de toda a sociedade para a preparação para pandemias detalham os “papéis essenciais” de indivíduos e famílias durante uma pandemia. Embora reconheça o estado como “o líder natural para a coordenação e comunicação geral [PPPR]”, a OMS vê o PPPR nacional como uma 'responsabilidade de toda a sociedade'. Consequentemente, a OMS considera que os indivíduos têm as seguintes responsabilidades para lidar com a disseminação de doenças infecciosas: “a adoção de medidas individuais e domésticas, como cobrir tosses e espirros, lavar as mãos e o isolamento voluntário de pessoas com doenças respiratórias pode prevenir infecções adicionais.”

Este documento de orientação também destaca a importância de lares e famílias em garantir acesso a “informações confiáveis” (ou seja, da OMS, governos locais e nacionais) em pé de igualdade com acesso a alimentos, água e medicamentos. Com relação às responsabilidades individuais para com a comunidade para aqueles que se recuperaram do vírus, a OMS sugere considerar opções de voluntariado em organizações comunitárias para ajudar os outros.

No entanto, o escopo desta responsabilidade pessoal expandiu-se indiscutivelmente desde a pandemia da Covid-19. Um artigo de 2024 de Davies e Savulescu explora isso, sugerindo que “na ausência de níveis extremos de coerção” os indivíduos têm uma “responsabilidade de seguir orientações razoáveis ​​e bem comunicadas” para prevenir a disseminação da doença. Esta sugestão está amplamente de acordo com as diretrizes pré-existentes da OMS, mas sublinha o problema de determinar o que é “orientação razoável”. A disparidade no acesso dos indivíduos a “informações confiáveis” e sua capacidade de discernir conselhos razoáveis ​​de irracionais, aplicados ao seu próprio contexto, são essenciais para fazer uma escolha informada. 

Os autores estipulam ainda que essa responsabilidade pessoal envolve o cumprimento de uma série de contramedidas médicas e intervenções não farmacêuticas (NPIs), incluindo mandatos de máscara e vacina, distanciamento social, autoisolamento e compartilhamento de informações com autoridades de saúde pública. Isso levanta o problema de que muitos benchmarks mudaram durante a Covid-19 sem uma base de evidências clara.

E algumas mudanças, como o mascaramento, vão explicitamente contra a Colaboração Cochrane meta-análise de eficácia, bem como várias outras que apoia publicado estudos. Neste caso, o apelo é à opinião institucional (por exemplo, OMS) e não à evidência, tornando a avaliação de orientações "razoáveis" altamente problemática.

Quanto à natureza dessas responsabilidades, Davies e Savilescu argumentam por uma responsabilidade moral, mas não consideram que isso permite que os governos “apliquem legalmente a vacinação”. Além disso, eles reconhecem que indivíduos financeiramente vulneráveis ​​podem não ter condições de se isolar e faltar ao trabalho, sugerindo que há exceções à regra. Pode-se acrescentar que outros também podem reconhecer que danos sociais de longo prazo, como aumento da pobreza e interrupção da educação causados ​​pela resposta à Covid podem tornar o cumprimento dessas recomendações de curto prazo inadequado.

Há também uma “condição de conhecimento” sobre a responsabilidade, pois os indivíduos podem ter motivos razoáveis ​​para recusar uma intervenção devido à incerteza, exposição à desinformação e desconfiança bem fundamentada nas instituições, incluindo a avaliação de evidências de custos e benefícios dentro de seu próprio contexto. 

É difícil imaginar como o consenso pode ser alcançado em questões tão complexas e ambíguas no contexto das negociações do Acordo Pandêmico, muito menos tê-las codificadas em lei. Esses exemplos fornecem apenas uma pequena visão sobre a gama de questões que a inclusão de um parágrafo sobre responsabilidade individual no Acordo Pandêmico levantará. Tal ambiguidade abre a perspectiva de abuso e justificação de medidas extraordinárias que minam os direitos e liberdades individuais. 

Talvez a preocupação mais importante seja se o Acordo Pandêmico poderia se tornar uma licença para mandatos coercitivos de vacinas, outras contramedidas médicas e intervenções não farmacêuticas, ou se permaneceria no reino das responsabilidades morais e éticas nascidas por indivíduos. Estas últimas poderiam ser apropriadas indevidamente para justificar algum grau de coerção e restrição de direitos e liberdades individuais. Isso reflete um debate de longa data na teoria política, onde justificativas morais “para forçar alguém a ser livre” para aprimorar uma forma de “liberdade positiva” coletiva podem ter um custo significativo para a “liberdade negativa” de um indivíduo.

Na prática, obter um equilíbrio correto geralmente se resume a mecanismos para restringir o poder, nos quais os direitos humanos e o individualismo que eles buscam proteger desempenham um papel histórico. No entanto, o cenário anterior de dar licença a medidas coercitivas tem um potencial muito mais destrutivo para legitimar a coerção extrema e a responsabilidade individual por falhas no cumprimento de ditames que um indivíduo ou pessoa no poder decide serem seus "deveres" para com os outros. Em última análise, nenhum dos dois é desejável para a preservação de algum grau de agência individual em questões relativas à saúde de alguém.

A lógica de restringir os muitos para beneficiar os poucos

Apesar da concentração da mortalidade na idoso e aqueles com comorbidades significativas, o vírus SARS-CoV-2 foi enfrentado com medidas restritivas e coercitivas em toda a sociedade em uma escala não empregada anteriormente. Esta resposta à Covid-19 garantiu uma enorme mudança na riqueza globalmente, de muitos para poucos. As empresas de saúde e digitais, e os indivíduos que investiram nelas, ganharam uma popularidade sem precedentes. aumentos de riqueza por meio das restrições ao que muitos passaram a aceitar como direitos humanos imutáveis ​​– a escolha de como alguém lida com uma ameaça à sua saúde.

Embora tenha havido uma longa tensão entre a soberania individual (autonomia corporal) e a necessidade de agir de maneiras que limitem o risco para os outros, a ênfase nas nações ocidentais estava claramente do lado do indivíduo durante os 75 anos anteriores ao surto de Covid-19. O sucesso da resposta à Covid-19 em enriquecer alguns e em promover a vasta indústria pandêmica baseada em uma expansão constante vigilância e respostas relacionadas com a vacina, fornece um forte incentivo para que muitos em posições de influência continuem nesse caminho.

O ataque aparente ao conceito de individualismo, caracterizado por evidências frágeis como um grande impulsionador do risco de pandemia, é consistente com esse impulso autoritário na saúde pública. O interesse próprio é um forte impulsionador da política, e a comunidade de saúde pública tem um histórico infeliz de facilitar e encorajar aqueles que revogariam os direitos dos outros para ganho pessoal. Esta é uma tendência extremamente preocupante, ainda mais quando é fornecida com um verniz de legitimidade por painéis de indivíduos eminentes. Sua incorporação agora no último rascunho do Acordo de Pandemia da OMS parece sinalizar um interesse em rebaixar o conceito de direitos individuais no nível do direito internacional.

A Constituição da OMS define saúde como bem-estar físico, mental e social. É difícil ver como o bem-estar mental e social são melhor atendidos ao forçar os indivíduos a renunciar à sua autonomia e serem forçados a seguir os ditames dos outros. A história nos diz que o poder será abusado, mas a compreensão capital humano também nos diz que aqueles que não têm autonomia tendem a ter vidas mais curtas. É revelador que o único estudo citado nas recomendações detalhadas aqui considere a conquista de prêmios Nobel em literatura e paz como sinais de uma tendência social negativa. Outros considerariam tais conquistas um sinal de florescimento e avanço humano.

A tentativa agora de codificar o conceito de que o individualismo é uma ameaça à saúde no direito internacional, por meio do rascunho do Acordo sobre a Pandemia, deveria alarmar a todos nós. O nível um tanto ridículo de evidências fornecidas para apoiá-lo diz muito sobre o risco que essa abordagem representa e os danos que podemos esperar. A ética moderna da saúde pública tem sido baseada no apoio às populações por meio da defesa dos direitos humanos individuais. Além disso, empiricamente, há nenhuma crise que exija uma reformulação urgente e o abandono das liberdades individuais. Aqueles que defendem essa mudança devem refletir sobre a definição de saúde e por que designamos o indivíduo como a unidade primária de preocupação moral e, portanto, como o principal árbitro da assistência médica.