Minha jornada profissional através de doenças infecciosas

Em postagens anteriores do Brownstone Journal, eu fornecido uma visão da saúde americana a partir do nível de 30,000 pés, e uma vasta experiência Tive em 1978, quando era residente de medicina interna, o que teve um impacto profundo na minha prática profissional subsequente. Hoje, gostaria de me concentrar especificamente em minhas experiências em doenças infecciosas (DI) durante a faculdade de medicina, residência em medicina interna (IM) e no início de minha prática de cuidados primários rurais, pois acredito que isso fornece o que antes chamamos de “medicina clínica”. pérolas” no desenrolar da resposta da Covid.

Frequentei a SUNY Downstate Medical School de 1973 a 1977. Um desenvolvimento chave do ID durante esse período foi a descoberta e caracterização de células T e sua produção na glândula timo. Antes dessa época, a única função geralmente reconhecida da glândula timo era a sua relação com a miastenia gravis. Na verdade, antes da década de 1970, versões do Manual Merck (um compêndio de diagnóstico e tratamento publicado desde 1899) reconheceu a radiação na cabeça e pescoço como um tratamento viável para acne grave. Infelizmente, se a glândula timo fosse afetada de forma suficientemente grave, os pacientes desenvolveriam o que era e ainda é conhecido como doença de imunodeficiência combinada grave (SCID), da qual frequentemente resultaria a morte por sepse. 

Outra característica da minha formação na faculdade de medicina relacionada com a identificação foi o facto de o Kings County Hospital (KCH), que ficava do outro lado da rua do Downstate, ter um edifício exclusivamente dedicado ao tratamento de pacientes com tuberculose (TB). Naquela época, os pacientes podiam ser obrigados a permanecer no hospital por meses para garantir o cumprimento da medicação. Lembro-me, no entanto, que as leis que permitiam este tipo de confinamento estavam a ser contestadas e foram revogadas pouco depois de iniciar a minha residência.

No outono de 1976, como estudante do quarto ano de medicina, fiz uma disciplina eletiva sobre serviço pulmonar. Naquela altura, dezenas de milhões de americanos, a maioria idosos, foram vacinados contra uma esperada pandemia de gripe suína que nunca se materializou. Na verdade, o monólogo de Johnny Carson no The Tonight Show ocasionalmente incluía a piada de que havíamos desenvolvido uma vacina em busca de uma doença. Na verdade, embora tenha havido menos de um punhado de mortes por gripe suína, houve várias centenas de mortes causadas pela vacina, predominantemente como uma complicação da Síndrome de Guillain-Barré (SGB) induzida pela vacina. Logo após iniciar esta eletiva, uma mulher de quase 70 anos que havia recebido a vacina contra a gripe suína várias semanas antes foi internada na unidade de terapia intensiva pulmonar com incapacidade de engolir e dificuldade respiratória grave. 

Foi determinado que ela tinha SGB, provavelmente devido à vacina, que paralisou os músculos esofágicos e diafragmáticos por meio de danos imunomediados aos respectivos nervos desses músculos. Ela precisou de intubação com ventilação mecânica, e minha tarefa principal era colocar uma sonda nasogástrica duas vezes ao dia para fornecer nutrição. Ela permaneceu no respirador por duas semanas e a alimentação nasogástrica durou quatro semanas. Depois de seis semanas, ela se recuperou bem o suficiente para voltar para casa. O único efeito residual de sua SGB foi uma queda em um lado do rosto (conhecida como paralisia de Bell).

Vários meses depois, eu a vi enquanto caminhava pelo terreno do KCH (na verdade, ela me viu primeiro), e ela praticamente correu até mim para me dar um abraço. Ainda me lembro daquele incidente como se tivesse acontecido ontem! Eu não ficaria surpreso em descobrir que Anthony Fauci participou do esforço de vacinação. No mínimo, é o seu modus operandi. 

Na primavera de 1977, perto do final do meu quarto ano como estudante de medicina, fiz uma disciplina eletiva de Reumatologia. Naquela época, víamos vários casos de artrite de Lyme, geralmente na articulação do joelho. Só alguns anos depois é que determinamos que esses pacientes estavam na fase final da doença, tendo sido infectados com o organismo que causou a artrite 3 a 5 anos antes. Foi alguns anos depois que suspeitas foram levantadas e geralmente aceitas de que este organismo foi desenvolvido e liberado de um laboratório de armas biológicas do governo em Shelter ou Plum Island. Mais uma vez, algumas coisas nunca mudam.

Permaneci em Downstate para meu treinamento de residência em IM, que começou em julho de 1977. A maior parte da minha experiência foi no KCH, um dos hospitais mais movimentados do planeta, que fazia e ainda faz parte do sistema Health + Hospitals da cidade de Nova York. Também passei um tempo considerável no Hospital da Administração de Veteranos do Brooklyn (VA), que agora faz parte do VA New York Harbor Health Care, com períodos mais curtos no Hospital Universitário de Downstate. 

Meu primeiro rodízio foi no pronto-socorro para adultos do KCH. Dada a sua reputação como um lugar onde era possível ver tudo e qualquer coisa, eu estava bastante ansioso para começar meu treinamento de mensagens instantâneas lá. Foi aí que aprendi que, diante de uma situação que provoca ansiedade, o mundo pode ser dividido em dois grupos: (1) aqueles cujo esôfago fecha a ponto de não conseguir comer; e (2) aqueles que vão comer pela porta da geladeira para chegar mais rápido à comida. A maioria das pessoas está no grupo #2. Estou no grupo nº 1, então perdi 10 libras na minha primeira semana nessa rotação, tendo começado a semana com 135 libras e 5'10”.

Só recuperei o peso no final do meu primeiro ano de residência. Recebi então um adesivo de estacionamento, que me permitiu dirigir para o trabalho, em vez de caminhar. Rapidamente ganhei 20 quilos a mais e ganhei uma barriga, que ainda tenho mais de 45 anos depois! Foi naquele mês específico que ocorreu o apagão de Nova York. Eu estava trabalhando no turno das 4h à meia-noite, onde passei costurando saqueadores, mas isso pode ser assunto para outra postagem do Brownstone Journal. 

Meu rodízio de terceiro mês (setembro de 1977) foi em uma ala de adultos masculinos. Quase imediatamente (no fim de semana do Dia do Trabalho), internei um robusto jovem de 21 anos com febre alta, leve confusão e pequenas vesículas cobrindo todo o seu corpo. Os neurologistas teriam feito uma punção lombar, só que as vesículas eram tão extensas que eles temiam introduzir material delas no líquido espinhal. Naquela época, fazíamos o que se chamava teste de Tzanck, onde se raspava a base de uma vesícula, colocava-se o material obtido em uma lâmina e corava-se. 

Rapidamente revelou sinais de provável infecção pelo vírus do herpes. Naquela época, o único medicamento antiviral disponível era o aciclovir intravenoso, que ainda era um medicamento experimental, disponível na Universidade de Michigan, em Ann Arbor. Ainda me lembro dos colegas de identificação terem levado o medicamento para o aeroporto de LaGuardia, onde o recolheram e levaram para o hospital, onde o administrei por via intravenosa. O paciente se recuperou completamente em cerca de 5 dias e recebeu alta. Só 7 anos depois é que tive o primeiro momento do que chamo de “puta merda”, quando percebi que esse paciente tinha AIDS. É extremamente provável que este jovem tenha morrido um ano após a hospitalização.

Uma barra lateral interessante neste caso ocorreu quando um oncologista chamado Julian Rosenthal pediu permissão para coletar uma amostra de sangue para fazer pesquisas com glóbulos brancos. Cerca de cinco meses depois, encontrei o Dr. Rosenthal no meio da noite, enquanto estava de plantão, e perguntei se ele encontrou alguma coisa. Ele disse que embora a contagem de glóbulos brancos do paciente estivesse normal, ele não tinha células T auxiliares.

Para aqueles que não estão familiarizados com o termo células T auxiliares, elas agora são conhecidas como células CD4. Acontece que este oncologista tinha descoberto um marcador-chave da gestão da doença do VIH já no início de 1978! Naquela época, é claro, não sabíamos o que fazer com essa descoberta; só se passaram três anos desde que essas células foram caracterizadas. Assim, a informação e o seu significado foram perdidos por mais alguns anos.

No mês seguinte (outubro de 1977), eu estava no Downstate Hospital, onde internou um policial aposentado do Brooklyn, que estava na casa dos 70 anos e era italiano. Ele teve uma pneumonia atípica. Ele sofria de leucemia linfocítica crônica (LLC) há muitos anos e havia chegado ao ponto em que, nos 2-3 anos anteriores, precisou de transfusões de sangue a cada 3-4 meses. Ao mesmo tempo, herdei um motorista de bonde aposentado do Brooklyn, que também estava na casa dos 70 anos e era irlandês, que estava ficando cada vez mais deprimido por causa do número de dias no hospital. Não me lembro qual foi o diagnóstico dele. 

Enquanto cresci no Queens, passei um tempo considerável no Brooklyn, já que quase todos os meus parentes mais velhos moravam lá desde que desembarcaram do navio em Ellis Island, durante a era da Primeira Guerra Mundial. Na verdade, até os 10 anos de idade, eu pensava que quando as pessoas que moravam no Queens atingissem uma certa idade, seriam enviadas para o Brooklyn! Como tal, passei todo o tempo que tive com esses dois pacientes perguntando-lhes sobre a vida no Brooklyn antes da minha época (nasci em 1951).

Também reconheci que, como os dois pacientes estavam ficando cada vez mais deprimidos, talvez fosse uma boa ideia colocar os dois cavalheiros na mesma sala semiprivada. Mencionei isso ao residente sênior que foi receptivo e fez acontecer. Os dois pacientes se davam muito bem e seu quarto se tornou o ponto de encontro de todos que trabalhavam naquela enfermaria. Escusado será dizer que as famílias destes dois pacientes trataram-me como se eu fosse uma estrela do rock e, devido à melhoria do estado mental, o seu estado físico melhorou mais rapidamente. 

Voltando ao paciente com LLC e pneumonia atípica, o pneumologista fez uma broncoscopia com um endoscópio rígido (os endoscópios flexíveis foram desenvolvidos apenas recentemente e não estavam amplamente disponíveis). O relato veio como pneumonia pneumocystis (PCP), agente infeccioso que quase não havia sido mencionado durante minha formação na faculdade de medicina. Sabemos agora que a pneumonia PCP é um marcador de SIDA em plena expansão, mas isso só foi conhecido 4 ou 5 anos mais tarde. Não me lembro qual medicamento era usado para tratar a PPC naquela época, mas sei que não era o sulfametoxazol-trimetoprim, que estava disponível, mas era usado apenas para tratar infecções do trato urinário. 

Foi durante o meu primeiro ano de residência IM que, além do relaxamento das leis de quarentena relativas aos pacientes de TB, o número de casos de TB diminuiu vertiginosamente, de tal forma que o edifício de TB foi convertido para outros usos, e os poucos pacientes de TB restantes internados foram transferidos para as enfermarias médicas regulares. A única mudança feita para acomodar esses pacientes, uma vez que não necessitavam mais de isolamento, foi a adição de iluminação UV atrás das persianas das janelas.

Lembro-me disso no início da pandemia de Covid que comecei a pressionar pelo uso de UV em sistemas HVAC em todos os locais públicos fechados, em vez do uso de equipamentos de proteção individual inúteis. Na verdade, não eram exigidas máscaras nas enfermarias onde os pacientes com TB eram tratados, e não me lembro de terem sido exigidas máscaras no edifício da TB depois de os pacientes terem sido transferidos da secção de isolamento para uma enfermaria aberta. Observo que durante meus sete anos de faculdade de medicina e residência em IM, menos de um punhado de estudantes, enfermeiras ou funcionários domésticos testaram positivo para TB. 

Na verdade, o risco muito maior para o pessoal doméstico eram as picadas de agulha e a contracção do VIH (que só foi caracterizado em 1984) ou, muito mais provavelmente, da hepatite C (que era conhecida na altura como hepatite não-A/não-B). , uma vez que o vírus ainda não havia sido caracterizado de forma definitiva). Picadas de agulha aconteciam com todos nós, em média, cerca de 2 a 3 vezes por ano. Naquela época, ninguém usava luvas ao coletar sangue ou ao realizar outras atividades de cuidado de pacientes onde havia exposição a fluidos corporais, visto que as precauções padrão/universais só foram formuladas e implementadas vários anos depois. Além disso, a nossa capacidade de proteger o fornecimento de sangue do VIH e da hepatite C só ocorreu em 1994!

A redução dos casos de TB revelou-se de curta duração. O início da epidemia de VIH/SIDA na década de 1980, que causou um estado de imunocomprometimento, resultou num aumento da tuberculose, sendo muitos dos casos multirresistentes. Foram necessárias mais de uma década e o desenvolvimento da terapia antirretroviral altamente activa (HAART) para que a prevalência da TB voltasse ao que era no final da década de 1970. É digno de nota que houve um atraso significativo no desenvolvimento da HAART devido à busca pelo desenvolvimento de uma vacina, um esforço liderado por Anthony Fauci. Algumas coisas nunca mudam!   

Vamos avançar para junho de 1978. Era o último mês do meu primeiro ano de residência e eu estava na enfermaria feminina do KCH. Recebi uma ligação por volta das 11h informando que uma criança de 12 anos estava internada em mim. Normalmente, alguém dessa idade é internado em uma enfermaria pediátrica; porém, devido às complexidades médicas, optou-se por interná-la no serviço médico. Esta jovem estava com uma doença semelhante à gripe há vários dias, que progrediu a ponto de ela não conseguir sair da cama. Sua pressão arterial não pôde ser obtida e ela estava extremamente pálida. Enquanto eu a examinava, ela de repente levantou a cabeça até ficar a poucos centímetros do meu rosto e disse: “Por favor, me ajude”, e imediatamente desmaiou e morreu.

Fizemos RCP até de madrugada, período de pelo menos seis horas, e nunca obtivemos um único batimento cardíaco. Foi obtida autorização para autópsia e, três meses depois, revelou a causa da morte como miocardite viral. Ao longo do desastre de Covid, sempre que a miocardite, especialmente em crianças, era mencionada em termos desdenhosos, meu sangue fervia. Ainda faz. 

Passemos ao período próximo ao Dia do Trabalho de 1978, quando eu era residente do segundo ano e residente sênior da enfermaria pulmonar do KCH. Internamos dois irmãos com pneumonia, que se revelaram ser os casos-índice do surto dos Legionários no Garment Center, perto da loja de departamentos Macy's. Eles foram tratados com eritromicina e passaram bem. O CDC, o Departamento de Saúde de Nova York (antes de ser combinado com o Departamento de Higiene Mental de Nova York) e o Departamento de Saúde de Nova York colaboraram para confirmar o diagnóstico e forneceram conselhos de tratamento que nos foram transmitidos através dos ID Fellows. Tudo correu bem. Dado o que vimos durante a resposta da Covid, quem pensa que isso poderia acontecer!?  

Hoje, temos espirômetros portáteis que fornecem de forma rápida e fácil informações sobre a função pulmonar que ajudam a determinar quando os pacientes estão prontos para receber alta. Naquela época, teríamos que recorrer ao laboratório pulmonar (somente com hora marcada), onde era utilizado um fole metálico de um metro e meio de altura em banho-maria para obter as mesmas informações. Não me lembro de ter visto um paciente naquele laboratório. Acontece que meus residentes do primeiro ano e eu estávamos dando uma volta à meia-noite quando encontramos os dois pacientes na escada fumando baseados e beijando as namoradas. Voltei-me para os residentes do primeiro ano e afirmei que os dois pacientes não me pareciam com falta de ar... o que vocês acham? Quando eles concordaram, decidimos mandá-los para casa na manhã seguinte. Que tal isso para a medicina clínica em sua forma mais pura? 

Como residente sênior da ala, pude fazer as apresentações de casos nas Grand Rounds, que contaram com representantes de alto escalão das agências mencionadas e numerosos participantes de identificação de toda a área metropolitana de Nova York. Todas as Grandes Rodadas foram publicadas. Nos últimos anos, tem havido um ressurgimento de casos de Legionários, apesar de termos desenvolvido protocolos definitivos para prevenir esta infecção que são tão válidos hoje como eram então.

Assim que o organismo causador dos Legionários foi isolado, o CDC testou amostras de sangue de surtos que remontam à década de 1920, quando a causa ainda não havia sido determinada. Foi descoberto que este organismo provavelmente sofreu uma mutação durante o final da década de 1920, quando os sistemas de ar condicionado refrigerados a água entraram em uso. Aqueles de vocês que estavam por aqui antes do surto dos Legionários devem se lembrar que quando andavam pelas ruas de Manhattan durante o verão, havia uma névoa que podia ser sentida. Era o efluente dos sistemas de ar condicionado refrigerados a água que descia dos telhados dos arranha-céus. Esta névoa carregava o organismo dos Legionários. Ao capturar o efluente, o risco de infecção foi eliminado. Os recentes surtos de legionários foram causados, na maioria dos casos, pela negligência desta medida de saúde pública há muito conhecida.

Uma das amostras do CDC testadas e confirmadas como pertencentes aos Legionários organismo foi causado por um surto infeccioso em 1968 em um prédio do governo em Pontiac, MI, que ficou conhecido como Febre de Pontiac. Há uma história apócrifa sobre o surto de febre de Pontiac, na medida em que coincidentemente aconteceu num dia em que os funcionários iam fazer uma licença médica, com o governo ameaçando demitir quem não fosse trabalhar. Dado que a natureza da doença não foi determinada definitivamente até o CDC verificar amostras de sangue, uma década depois, os funcionários foram despedidos.

Ouvi essa história pela primeira vez no início da década de 1980. No entanto, em 2012, consegui entrar em contacto com médicos de saúde pública que estiveram activos durante os surtos de febre dos legionários de 1978 e de 1969, e eles não se lembravam deste acontecimento. Dados os tipos de encobrimentos que vimos por parte das agências de saúde pública durante a resposta da Covid, vou manter a minha memória dos acontecimentos até prova em contrário!

Por volta do fim de semana do Dia do Trabalho de 1979, eu era residente do terceiro ano e cobria uma enfermaria médica geral do KCH. Um casal de residentes do primeiro ano, que estavam de plantão na noite anterior, apresentou o caso de uma jovem que apresentava febre alta e diarreia. Ela tinha histórico de hipertireoidismo, então o pensamento imediato foi que se tratava de uma tempestade de tireoide, que pode ser fatal. Fiquei desconfiado, pois a mulher era bastante obesa, o que não é uma característica do hipertireoidismo, e alguns outros sinais típicos de hipertireoidismo não estavam presentes.

Perguntei se eles haviam feito uma cultura de fezes. Quando a resposta foi não, fiz isso imediatamente. Retornou um dia depois positivo para Salmonella. Acontece que ela era manipuladora de alimentos no refeitório KCH. Nas 24 a 48 horas seguintes, mais de 400 funcionários domésticos contraíram Salmonella. Alguns dos serviços foram completamente dizimados. O pior golpe foi a Psiquiatria. Chega de psiquiatras serem vistos como idiotas! A boa notícia é que todos se recuperaram. Fui um dos poucos residentes que não adoeceu, principalmente porque não seria pego morto comendo no refeitório do KCH (ou em qualquer outro refeitório do hospital onde treinei). Eu sempre encontrava uma pizzaria próxima (eu estava no Brooklyn, pessoal. Enuff disse!).

Concluí minha residência em IM no final de junho de 1980 e imediatamente me mudei para um condado rural no norte do estado de Nova York para iniciar minha prática médica. Mais uma vez, perto do fim de semana do Dia do Trabalho, internamos um homem idoso com diarreia grave, que desenvolveu Shigella em cultura de fezes. A shigelose é uma infecção extremamente virulenta, pois são necessários apenas 100 organismos para causar uma doença completa. A maioria das infecções bacterianas que causam diarreia requerem milhares de organismos por mililitro para causar doenças. Várias enfermeiras e técnicos de laboratório adoeceram, mesmo sabendo dos cuidados necessários. Não fiquei doente nem transmiti a doença a mais ninguém, o que indica que as minhas práticas de lavagem das mãos devem ter sido razoavelmente boas. 

O paciente original morreu devido à doença, mas não antes de ela ser transmitida ao outro paciente em seu quarto semiprivado. Este paciente também era muito idoso, mas sobreviveu. Minha principal lembrança daquele paciente era que antes desta doença ele sofria de constipação crônica que remontava à administração Roosevelt (Teddy, não Franklin)! Deixe-me assegurar-lhe que a shigelose nunca foi um tratamento para a constipação crônica.

As minhas experiências em DI parecem indicar que, embora algumas das políticas/práticas e a colaboração entre profissionais de saúde possam ter sido melhores naquela época do que são hoje, algumas das sementes da resposta equivocada da Covid também estavam em evidência. Uma coisa é certa é que, dado o fato de que muitos dos eventos que apresentei ocorreram perto do Dia do Trabalho, passei a acreditar que é perfeitamente seguro ser eu no Dia do Trabalho, mas pode não ser uma boa ideia. estar perto de mim no Dia do Trabalho.