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Em uma recente Evento do Brownstone InstituteParticipei de um painel sobre a importância de avaliar as intervenções de saúde pública pelo seu impacto no mundo real — ou seja, se elas realmente ajudam as pessoas a viver vidas mais longas e saudáveis.
Eu tinha acabado de escrever sobre exame de mamografiaE como décadas de pesquisa mostram que, embora detecte mais casos de câncer de mama, não reduz o número total de mortes.
Durante a discussão, alguém levantou a questão do rastreio do câncer de próstata e do exame de PSA.
Era uma pergunta pertinente, pois os paralelos com a mamografia de rotina são impressionantes. Ambos os programas se baseiam na mesma lógica sedutora: detectar o câncer precocemente, tratá-lo e salvar vidas. Parece tão óbvio, não é?
Mas os dados mais recentes sobre o rastreio do cancro da próstata — 23 anos disso — sugerem que essa promessa também falhou no teste mais importante: mortalidade geral.
Quando os números não correspondem à promessa
O estudo europeu de rastreio randomizado teve início em 1993 e recrutou mais de 160,000 homens com idades entre 55 e 69 anos. Metade foi convidada a fazer exames de sangue regulares para medir o PSA; a outra metade não.
Após 23 anos de acompanhamento, publicado no New England Journal of MedicineOs resultados acabaram de sair.
Como era de se esperar, o rastreio levou a um aumento de cerca de 30% no diagnóstico de câncer de próstata. No entanto, a maioria eram tumores de baixo risco que nunca teriam causado danos.
Os homens que foram examinados apresentaram um 13% menos risco de morte por câncer de próstata do que aqueles que não foram examinados.
Mas essa diferença, embora pareça impressionante, diminui drasticamente quando traduzida em números absolutos: 1.4% contra 1.6%. uma redução absoluta de 0.2% (ver gráfico).
Mortalidade por câncer de próstata
Isso significa que seria necessário examinar cerca de 500 homens para evitar uma morte por câncer de próstata — os outros 499 não teriam nenhum benefício.
Mas aqui está o ponto crucial — as taxas de mortalidade globais foram idênticas em ambos os grupos (ver gráfico abaixo).
Apesar de terem sido encontrados mais casos de câncer de próstata, os homens que fizeram o exame não viveram mais tempo — eles simplesmente tiveram uma probabilidade maior de serem diagnosticados com câncer.
O número total de mortes em ambos os grupos foi idêntico.
O estudo descobriu que, embora o rastreio possa reduzir modestamente as mortes por câncer de próstata, isso ocorre a um custo significativo. sobrediagnóstico e ferrolhos de sobrepor podem ser usados para proteger uma porta de embutir pelo lado de fora. Alguns kits de corrente de segurança também permitem travamento externo com chave ou botão giratório. excesso de tratamento.
A realidade para a maioria dos homens é que, uma vez que o teste de PSA dá positivo, é quase impossível não tomar nenhuma atitude.
No evento Brownstone, descrevi a situação como uma esteira rolante: Uma vez que você entra nisso, é difícil sair. Um nível elevado de PSA frequentemente desencadeia uma série de intervenções médicas que os homens podem não precisar.
Os danos que não contabilizamos
Um teste positivo geralmente desencadeia uma reação em cadeia — ressonâncias magnéticas, biópsias, cirurgias, radioterapia — e, frequentemente, com consequências para toda a vida.
Homens que se submetem a tratamentos desnecessários podem ser deixados impotente, incontinente ou cronicamente ansioso.
A maioria dos níveis elevados de PSA são falsos positivos e, mesmo quando as biópsias não revelam câncer, o próprio processo acarreta riscos — incluindo infecções que podem exigir hospitalização — e frequentemente leva à repetição de exames e biópsias.
O impacto psicológico — meses de medo entre os exames, o receio dos resultados, a pressão para "fazer alguma coisa" — pode ser prejudicial.
Um estudo recente publicado in JAMA Medicina Interna Um estudo com quase um quarto de milhão de veteranos americanos descobriu que mesmo homens com expectativa de vida limitada — muito idosos ou frágeis para se beneficiarem do tratamento — estavam sendo tratados agressivamente para câncer de próstata.
Os autores instaram os médicos a "evitarem o tratamento definitivo de homens com expectativa de vida limitada para prevenir efeitos tóxicos desnecessários".
É uma forma indireta de dizer o que deveria ser óbvio: estamos prejudicando pessoas que não podemos ajudar.
Costuma-se argumentar que os testes e tratamentos atuais melhoraram e, embora isso possa ser verdade em alguns casos, o problema fundamental permanece.
A pressão para participar
Todo mês de outubro traz Mês de conscientização do câncer de mama, incentivando as mulheres a fazerem mamografias “para terem tranquilidade”.
Todo mês de novembro traz Movember, incentivando os homens a deixarem o bigode crescer para arrecadar fundos e promover o rastreio do câncer de próstata em nome da “saúde masculina”.
As intenções são boas. Mas essas campanhas muitas vezes criam pressão social em vez de promover escolhas informadas. Elas transmitem a mensagem de que o rastreio é uma decisão óbvia quando, na verdade, as evidências são muito mais complexas.
Grupos de defesa e endossos de celebridades podem amplificar essa pressão, mas raramente explicam o quadro completo: que para a maioria dos homens, o câncer de próstata tem crescimento lento e pouca probabilidade de ser fatal.
AROUND 97% dos homens diagnosticados com câncer de próstata morrem por outras causas.Para alguns, essas são probabilidades que valem a pena aceitar.
As mensagens de saúde pública tendem a tratar as populações como homogêneas. Mas os indivíduos não são.
Alguns homens querem todos os exames e intervenções possíveis — e isso é perfeitamente válido. Outros se sentem confortáveis com incertezaPreferindo observar e esperar em vez de se submeter a um tratamento para algo que talvez nunca cause danos.
Compreender o que significam as recomendações a nível populacional para vidas individuais é essencial.
Até mesmo Richard Ablin, o homem que descobriu o teste de PSA em 1970, mais tarde chamou a triagem em massa de "um desastre para a saúde pública". New York Times, criando um neste artigo intitulado “O Grande Erro da Próstata”."
No painel sobre o projeto Brownstone, enfatizei a necessidade de consentimento informado verdadeiro — não apenas um folheto ou uma caixa de seleção, mas uma conversa honesta entre médicos e pacientes.
Já vi exames de PSA serem solicitados sem que os pacientes sequer soubessem — incluídos em exames de sangue de rotina para “saúde geral” ou “check-ups anuais”. Muitas vezes, a primeira vez que um homem ouve falar sobre o exame de PSA é quando ele está no consultório médico. depois de um resultado anormal.
Os pacientes devem ser questionados se desejam fazer o teste e se compreendem as possíveis consequências de um resultado positivo. Devem estar cientes dos riscos do teste, dos riscos de não fazê-lo e de como pode ser conviver com a incerteza.
Para um homem com forte histórico familiar ou alguém que não consegue conviver com a incerteza, o exame de PSA pode ser uma opção razoável.
Mas para alguém que se sente em paz com pequenos riscos e deseja evitar procedimentos que possam levar à impotência ou incontinência, recusar o rastreio é igualmente racional.
Assim funciona a medicina baseada em evidências: ela leva em consideração os valores e preferências do paciente, juntamente com a experiência clínica e os dados disponíveis.
O papel de um médico é Informar, não coagir..
A saúde pública precisa parar de vender certezas e começar a abraçar as nuances. Algumas anormalidades não precisam ser detectadas. Às vezes, na medicina, "menos é mais". E, às vezes, a decisão médica mais responsável é fazer algo. nada.
A questão é que são os pacientes — e não os governos — que devem conduzir suas próprias decisões médicas, depois de estarem plenamente informados.
A história do exame de PSA, assim como a da mamografia de rotina, nos lembra que a medicina bem-intencionada pode causar danos reais quando a certeza é exagerada e a humildade se perde.
Reeditado do autor Recipiente
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Maryanne Demasi, 2023 Brownstone Fellow, é uma repórter médica investigativa com PhD em reumatologia, que escreve para a mídia online e revistas médicas de primeira linha. Por mais de uma década, ela produziu documentários de TV para a Australian Broadcasting Corporation (ABC) e trabalhou como redatora de discursos e conselheira política para o Ministro da Ciência da Austrália do Sul.
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