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Donald Berwick, um dos gigantes no campo da Melhoria da Qualidade Médica, é frequentemente creditado por popularizar a frase: “Cada sistema é perfeitamente projetado para os resultados que obtém.” Estou em dívida com Ana Reich para explorar a história deste ditado. Acontece que, como sempre, a história é um pouco mais “complexa” e é uma destilação das ideias de várias pessoas.
No entanto, esta verdade não deveria ser uma surpresa. Aqueles de nós que criaram filhos, ou mesmo um cão, entendem que incentivos são importantes e devem ser incorporados ao sistema. O que realmente É surpreendente é que os “especialistas” a quem grande parte de nossas vidas é confiada, especialmente na área da saúde, tenham uma compreensão tão pobre desse fato.
Vamos fazer uma "análise de causa raiz" do motivo pelo qual os "especialistas" parecem ter errado tanto em relação à saúde e aos cuidados de saúde. Se aprofundarmos o questionamento, chegaremos à resposta de que os "especialistas" não entendem realmente como o sistema de saúde/assistência médica funciona. Eles não entendem isso porque lhes falta o conhecimento que lhes permite separar o que é "meramente complicado" do que é "verdadeiramente complexo". Eles não compreendem, porque sua formação era deficiente nessa área. Eu sei... eu fui um desses "especialistas" em algum momento da minha carreira. Descrevi minha própria epifania neste Redação Brownstone bem como múltiplos Recipiente mensagens.
Além da minha carreira clínica em Cirurgia Reconstrutiva Oculofacial, tive uma "carreira paralela" e liderei o Programa de Melhoria da Qualidade em um grande centro médico terciário. Aplicamos os métodos de controle estatístico da qualidade à saúde e obtivemos um sucesso incrível. Mas também tivemos fracassos abismais, e isso foi intrigante. Foi só quando li Este artigo por David Snowden e Mary Boone que percebi o que estava faltando.
Pare o que estiver fazendo e siga o link para o artigo para entender a base deste ensaio. Se não conseguir, siga isso para um vídeo de 3 minutos do YouTube que explicará a diferença entre meramente complicado e verdadeiramente complexo.
Ficou claro para mim que quando aplicamos a abordagem de controle estatístico de qualidade a problemas que eram meramente complicado, tivemos muito sucesso. No entanto, quando tentamos o mesmo com aqueles problemas que eram verdadeiramente complexo, falhamos miseravelmente. Precisávamos de um conjunto de ferramentas diferente para aqueles, e precisávamos reconhecer ordem emergente onde os elementos do problema interagiam de maneiras difíceis ou mesmo impossíveis de prever com antecedência. Alterar um elemento interromperia o fluxo e produziria outras mudanças adaptativas imprevistas no problema.
Num Sistema Adaptativo Complexo, “o todo é realmente mais do que a soma das partes”. Os esforços para conformar o sistema ao que pensávamos rede de apoio social O trabalho (quando na realidade não funcionou de jeito nenhum) levou ao fracasso final. Só saberíamos "a resposta" quando resolvêssemos o problema! Isso, claro, é um anátema para quem estudou por anos o método científico.
Com verdadeiramente complexo or perverso problemas descrito por Rittel e Webber, não podemos formular realisticamente a hipótese Um e testá-la com uma enorme fail-safe esforço. Precisamos formular múltiplos falha segura hipóteses como um fracasso, e a resposta construtiva a isso é essencial chegar ao ótimo resposta para o problema.
Esta série de “mudanças de rumo construtivas” é a base do conceito que Peter Sims descreveu em Pequenas apostas: como ideias inovadoras emergem de pequenas descobertas. Esta abraço do fracasso é completamente contraintuitivo para aqueles que atuam na área da saúde, tão acostumados ao sucesso. Para evitar fracassos catastróficos, é preciso aprender a reconhecer e esperar pequenos fracassos e lucrar com eles. Essa é a única maneira de alcançar o resultado ideal.
A horizonte de previsibilidade do A ordem emergente em um Sistema Adaptativo Complexo é muito curta. É preciso fazer mudanças rapidamente, investindo recursos no que está funcionando e, em seguida, parar e adaptar quando para de funcionar. No jargão da Ciência da Complexidade, precisamos aumentar os atrativos positivos e atenuar os negativos.
Quando finalmente fizemos reconhecer quais problemas eram verdadeiramente complexo e aplicamos as ferramentas adequadas, obtivemos sucesso. Enquanto escrevo isto, parece tão obviamente simples! Para melhorar a saúde e os cuidados de saúde, precisamos entender a ordem emergente, aumentar os atrativos positivos e atenuar os negativos, e fazer ajustes ao longo do caminho para continuar melhorando! Então, por que há tanta negatividade em relação à mudança?
Tentando share Essa epifania com os outros é difícil. Mudar de ideia, especialmente com médicos e administradores hospitalares, pode ser extremamente difícil. Muitas vezes, aceitar a mudança pode ser uma ameaça profissional. A percepção de que se passou anos subindo na escada errada pode aterrorizar algumas pessoas e impedi-las de aceitar algo que pode ser claramente certo.
Aqueles que trabalharam muito e arduamente para chegar onde estão podem não querer abrir mão dessa posição, mesmo que isso seja contraproducente para a sociedade. Para outros, é simplesmente mais fácil continuar cortando lenha do que afiar o machado... ou, Deus nos livre, comprar uma motosserra! O agente de mudança bem-sucedido deve apontar os caminhos para que um líder se mova lateralmente em direção a esse novo ideal, e não sugerir que a única saída seja recomeçar ou ceder sua posição de liderança a outros.
Infelizmente, enfrentamos desafios monumentais de outra fonte. A natureza fundamental de um Sistema Adaptativo Complexo, ordem emergente, vai contra aqueles que querem impor ordem. Eles acreditam que sabem como as coisas devem funcionar e relutam em perceber que foi um erro! Além disso, existem alguns agentes, ou grupos de agentes, que têm um problema com seus Cultura organizacional. Esses dois desafios, Ordem Emergente e Cultura Organizacional, podem produzir uma mistura explosiva.
Dave Logan, meu mentor na escola de negócios da USC, demonstrou por meio de 10 anos de pesquisa empírica que A cultura organizacional é o principal determinante do desempenho organizacional. Ele encontrou 5 níveis de cultura nas organizações:
Dave e eu publicamos um modelo baseado em agente visualizando a relação entre Cultura Organizacional (“O padrão e a capacidade de adaptação construtiva com base em uma história compartilhada, valores essenciais, propósito e futuro vistos através de uma diversidade de perspectivas”) e Desempenho Organizacional.
Dave e seus coautores descobriram que praticamente todos os médicos, advogados e professores universitários são ossificados (fossilizados?) na cultura do Estágio 3:
Os profissionais geralmente atingem o limite máximo no Estágio Três. Advogados, contadores, médicos, corretores, vendedores, professores e até mesmo o clero são avaliados pelo que sabem e fazem, e esses pontos de medição são as marcas registradas do Estágio Três. "Equipes", neste ponto, significam uma estrela e um elenco de apoio — cirurgião e enfermeiros, advogado sênior e associados, pastor e diáconos, professores e assistentes técnicos..
Uma reunião típica de professores mostra as limitações do Estágio Três. Um professor após o outro dá sua opinião e diz o que acha que deveria ser feito. O resultado é que a maioria dos programas educacionais parece ter sido elaborada por um comitê — porque foi mesmo. Os alunos frequentemente perguntam se os professores conversam entre si, e a resposta é "não com frequência" — pelo menos sobre tópicos importantes.
As mesmas pessoas necessárias para fazer mudanças na saúde e nos cuidados de saúde, especialmente na educação dos profissionais de saúde, são as que têm menos probabilidade de ter incentivo para fazê-lo.
Deixe-me dar um exemplo da intersecção entre Cultura Organizacional e Ordem Emergente da minha própria área de medicina clínica, Cirurgia Oculofacial. Nos 45 anos desde que concluí meu treinamento clínico, mudanças monumentais ocorreram. Embora grande parte dos meus esforços tenha sido direcionada ao tratamento de pacientes com traumas graves, atualmente pouquíssimos Cirurgiões Oculofaciais (especialmente aqueles que acabaram de concluir o treinamento) estão interessados em lidar com esses problemas. O reembolso é baixo, ou inexistente, e a responsabilidade é enorme.
As avaliações do CMS exigem o reembolso dos honorários cirúrgicos pagos anos atrás, uma vez que agora são julgados retrospectivamente pelas regras atuais e não pelas vigentes quando a cirurgia foi realizada. Além disso, toda a mudança de colega para provedor, tão eloquentemente catalogado por Joseph Varon em seu excelente ensaio, “A Vocação Perdida da Medicina: Da Vocação à Mercadoria," teve um impacto terrível. Recomendo a todos que leiam. Aumentamos os atrativos negativos e amortecemos os positivos!
Devido a esse erro enorme e à reversão de incentivos, a Ordem Emergente produziu uma mudança radical no movimento em direção a procedimentos totalmente estéticos: cirurgia plástica, resurfacing a laser, preenchimentos e Botox™ cosmético. Os melhores e mais brilhantes da minha área não buscam mais ajudar os aflitos, mas sim curar os já saudáveis!
Então, é tudo uma questão de dinheiro? Longe disso. Drive: A surpreendente verdade sobre o que nos motiva, Dan Pink identifica três coisas que são centrais para a motivação:
- Autonomia
- Domínio
- Propósito
Essas são as três coisas que foram sistematicamente arrancadas da medicina. Os médicos têm pouca voz ativa no que lhes acontece. Têm pouca voz ativa na tomada de decisões sobre como exercem a sua profissão. Não há distinção baseada na excelência. Para muitos administradores, tanto corporativos quanto acadêmicos, os profissionais são como eletricidade. São apenas corpos que preenchem uma descrição de cargo.
Pior ainda, o propósito altruísta é frequentemente ridicularizado, pois o resultado financeiro tem precedência. "Sem dinheiro, sem missão" é uma das respostas preferidas para quem sugere o contrário. A única coisa que resta para muitos médicos é a remuneração monetária. É de se admirar que a remuneração financeira seja o "atrator" que ainda opera nesta profissão?
Como remediamos isso integrações Situação? Não existe solução mágica. Levou décadas para chegar aqui. Mas uma coisa é certa: precisamos aplicar ferramentas da Complexidade para resolver este Problema Perverso no Sistema Adaptativo Complexo que é a saúde e o cuidado com a saúde, e a primeira coisa é consertar a educação dos profissionais de saúde.
Precisamos valorizar o pensamento crítico, a coragem, a liderança, a ética e a responsabilidade moral, bem como a excelência em STEM, para o ingresso e o avanço nas profissões da saúde. Todos esses atributos devem ser criado muito cedo, muito antes da escola profissional. O ideal é que o acolhimento ativo comece no ensino fundamental.
Devemos transmitir não apenas a teoria acadêmica, mas também a ferramentas para construir uma verdadeira Comunidade de prática para fornecer as redes de apoio social que os profissionais de saúde precisarão para enfrentar os desafios únicos que enfrentarão. Com as severas restrições de tempo de estudo nas escolas profissionais, esse processo devo começar e estar amplamente concluído antes que os profissionais de saúde iniciem seu treinamento clínico na escola profissional.
Esta é uma mudança radical em relação à situação atual. Só consigo pensar numa instituição de ensino, Colégio Hillsdale, que tem alcance vertical (transgeracional) e horizontal (interdisciplinar) para ter uma chance de sucesso. Eles já têm a declaração de missão de Desenvolver Mentes e Melhorar Corações, que abrange pensamento crítico, coragem, liderança, ética e responsabilidade moral.
Eu pessoalmente vi a qualidade dos estudantes de medicina que concluíram a graduação em Hillsdale, e ela é excepcional. No entanto, mesmo essa formação excepcional ainda não prepara os alunos para as experiências únicas e, às vezes, cruéis que enfrentam no mundo. acordou arenas da educação médica no mundo de hoje. Eles precisam da rede de apoio social que um verdadeiro Comunidade de prática podem fornecer. Os futuros alunos precisam receber orientações sobre como ingressar em uma ou, caso não esteja disponível, como formar a sua própria.
Em última análise, precisamos reformular o domínio que a Associação Americana de Faculdades de Medicina (AAMC) e seu Serviço de Aplicação (AMCAS) exercem sobre a educação médica. Todo esse processo merece ser estudado pelo NIH, pois será crucial para o futuro da saúde em geral. Múltiplos projetos-piloto ("Pequenas Apostas") e atualizações frequentes de métodos ("Aumentando Atratores Positivos e Atenuando Atratores Negativos") são adequados para um Sistema Adaptativo Complexo. Alguns métodos podem funcionar em áreas rurais, outros em áreas urbanas ou em outras subunidades ainda não compreendidas.
O mais importante é começar agora.
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Russ S. Gonering é Professor Adjunto de Oftalmologia, Medical College of Wisconsin.
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