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O mundo da saúde global está em dificuldades. Nas últimas duas décadas e meia, tem se baseado em um modelo de financiamento cada vez maior, canalizado pelos contribuintes e investidores de países ricos, por meio de organizações intermediárias, em sua maioria com funcionários dos mesmos países, para nações beneficiárias com renda muito menor e infraestrutura de saúde limitada. Esse modelo salvou vidas, mas também criou dependência tanto dos sistemas de saúde dos países beneficiários quanto do exército de burocratas assalariados e organizações não governamentais, que prosperaram com sua generosidade. O corte abrupto de verbas pelo governo dos Estados Unidos na maior agência de ajuda humanitária do mundo, a USAID, e seu corte no apoio à Organização Mundial da Saúde e à GAVI (Aliança para Vacinas) causaram ondas de choque no mundo da saúde global.
A maioria das respostas é altamente negativa. A ex-administradora da USAID, Samantha Power, recentemente disse à CNN que o esvaziamento da USAID, resultando no corte de "programas que salvam vidas", poderia causar milhões de mortes em todo o mundo. A mensagem era clara: o surto de ebola na África Ocidental foi resolvido graças à ajuda da USAID, protegendo assim os americanos do ebola. Além disso, potencialmente milhões de crianças morreriam de malária porque a USAID não as está salvando. O presidente parece ter clareza de que a redução pela metade da mortalidade infantil nos últimos anos se deve ao dinheiro estrangeiro, particularmente o da USAID e do Sr. Bill Gates, enquanto 25 milhões de vidas foram salvas do HIV com financiamento do governo dos EUA.
Uma opinião recente na revista científica PLOS Saúde Pública Global reflete o mesmo sentimento. Ooms e outros. apelam "à comunidade internacional para proteger as respostas globais ao VIH, à tuberculose e à malária" face aos recentes cortes de financiamento pelos Estados Unidos (EUA). Os autores argumentam que outros países devem compensar o défice, particularmente para o ciclo de reposição de 2027-2029 do Fundo Global de Combate à SIDA, à Malária e à Tuberculose (GFATM), uma vez que o GFATM é altamente dependente do financiamento dos EUA. Para apoiar este apelo, os autores argumentam que o VIH/SIDA, a malária e a tuberculose são "ameaças globais à segurança da saúde" que exigem uma ação coletiva contínua. "Enfraquecer essa ação coletiva", argumentam, "torna o mundo menos seguro para todos".
HIV/AIDS, malária e tuberculose continuam sendo as três principais doenças transmissíveis, matando milhões de pessoas anualmente, com impactos socioeconômicos significativos, e não há dúvida de que o dinheiro ocidental reduziu e está reduzindo seus danos. Além disso, as prioridades da política de ajuda devem ser vinculadas às maiores cargas de doenças, como essas. Elas também precisam promover respostas locais, contextualizadas, eficazes, eficientes e equitativas. Promover a construção de capacidade e sustentabilidade local e nacional.
É aqui que reside a preocupação. Se, como se afirma, a retirada do apoio agora terá impactos tão rápidos e devastadores, então, durante décadas, enquanto as mercadorias foram compradas e entregues, a capacidade de gerenciar a carga da doença em nível local e nacional claramente não foi construída. O modelo, embora bom em remendar buracos, permanece extremamente frágil. A simples busca por direcionar o mesmo dinheiro para mais do mesmo, depois de mais de duas décadas fazendo o mesmo, indica um modelo internacional de saúde falho. A dependência perpétua é injusto. Como argumentamos abaixo, as alegações de ganhos em segurança sanitária da(s) nação(ões) doadora(s) também se baseiam em argumentos instáveis.
Segurança sanitária de quê?
Ooms et al. argumentam, e Samantha Power sugere, que a inação na detecção e supressão de surtos de HIV/AIDS, malária e tuberculose "torna o mundo menos seguro para todos". Esta afirmação reflete outra frase popular dentro do léxico global de prevenção, preparação e resposta a pandemias (PPPR); ou seja, que "ninguém está seguro até que todos estejam seguros". Declarações como essas são propositalmente altamente securitizado e emotivo, cultivando o interesse coletivo por meio de um apelo direto à autopreservação.
No entanto, tais alegações são frequentemente impreciso e exagerado.
Em primeiro lugar, no caso do GFATM, 71% dos seus portfólio de financiamento é direcionado à África Subsaariana (assim como a maior parte do apoio da USAID para essas doenças), que é responsável por 95% de todas as mortes por malária, 70% de todas as mortes por HIV/AIDS e 33% de todas as mortes por tuberculose. Embora os efeitos das três doenças representem riscos à segurança como determinantes da instabilidade política, do baixo desempenho econômico e da coesão social, eles permanecem relativamente confinados geograficamente. Além disso, apesar dos impactos do clima na distribuição dos vetores, os países temperados e os países tropicais mais ricos continuam a progredir em reduzindo a carga da malária enquanto outras regiões continuam a fracassar. Isso ocorre porque as três doenças estão principalmente associadas à pobreza e à disfunção do sistema de saúde. Portanto, elas representam interesses de segurança geopolítica e imperativos morais para os países doadores, em vez de grandes ameaças diretas à sua segurança sanitária.
Em segundo lugar, a suposição amplamente difundida é que mais dinheiro de doadores significa melhores resultados. Embora esta possa ser uma verdade de curto prazo, 25 anos de investimento de grandes recursos em instituições de saúde globais não geraram resultados de saúde correspondentes, com alguns resultados piorando nos últimos anos. Em vez de financiar mais do mesmo, esta deveria ser uma oportunidade para reconsiderar todo o modelo de saúde vertical, baseado em doenças e commodities, no qual os programas da USAID e o GFATM se baseiam predominantemente. Deveríamos simplesmente buscar mais recursos, incluindo, como sugerem Ooms et al., a drenagem de recursos de países de baixa renda para serem transferidos por meio de instituições ocidentais centralizadas como o GFATM, ou considerar novos modelos que priorizem os sistemas de saúde e a resiliência econômica e sanitária subjacente?
Em terceiro lugar, o argumento a favor de um maior investimento em agências de auxílio em condições de crescente escassez ignora a ameaça numericamente maior ao financiamento global da saúde: o desvio de fundos sem precedentes para a crescente agenda pandêmica. De acordo com a OMS e Banco Mundial, a solicitação financeira para o PPPR é de US$ 31.1 bilhões anuais, com investimentos anuais de US$ 26.4 bilhões exigidos dos países de baixa e média renda (PBMRs) e uma estimativa de US$ 10.5 bilhões em assistência externa adicional ao desenvolvimento (AOD). Banco Mundial sugere mais US$ 10.5 a US$ 11.5 bilhões por ano para a One Health.
As argumentou em outro lugar, mobilizar mesmo uma fração desses recursos para o PPPR não é compatível com o risco conhecido, representando custos de oportunidade significativos através do desvio de fundos destinados à SIDA, à malária e à tuberculose. No contexto, isto constitui uma distribuição desproporcional onde os custos estimados de US$ 10.5 bilhões em AOD anuais para PPPR representam mais de 25% do gasto total de AOD em 2022 em todos os programas globais de saúde, enquanto a tuberculose, que mata 1.3 milhão de pessoas por ano, receberia pouco mais de 3% da AOD.
Segurança sanitária para quem?
Um comum argumento contra a securitização da saúde é que ela é sustentada por uma ontologia que entende as ameaças como sendo exclusivamente do "Sul Global", em relação ao qual os países desenvolvidos precisam permanecer vigilantes. No entanto, pode-se argumentar que a segurança sanitária do Sul Global é, na verdade, prejudicada pela ajuda liderada pelo Norte e pelas agências que a direcionam.
O argumento é triplo. Primeiro, apesar de 25 anos de investimento crescente, a equidade global em saúde dentro de seu portfólio permanece insuportável. Em segundo lugar, o investimento do GFATM tem sido mal facilitado propriedade nacional, autoconfiança e capacitação, possivelmente perpetuando dependência de ajudaEm terceiro lugar, e de forma correlata, embora algumas instituições, como a GFATM, tivessem sido originalmente planejadas para se tornarem redundantes, com o mandato de aprimorar as capacidades em nível nacional como um "fundo de transição", há poucos sinais de tal redundância. Na verdade, elas continuaram a expandir seu quadro de funcionários e portfólio.
Conclusão
Concordamos que a comunidade internacional deve continuar a apoiar os membros com menos recursos, priorizando a maior carga de doenças infecciosas. No entanto, discordamos que isso deva consistir em pagamentos perpétuos e crescentes a agências centralizadas como a GFATM, a GAVI e o Fundo Pandêmico, ou a burocracias doadoras como a USAID. questões mais amplas que deve ser questionado sobre como a política global de saúde é concebida e implementada, particularmente o equilíbrio entre abordar os fatores de saúde subjacentes e a suficiência económica versus programas verticais baseados em produtos, e na definição o que constitui sucesso.
Atualmente, a saúde global está preparada para gastar bilhões em ameaças pandêmicas de gravidade desconhecida com base em evidências subdesenvolvidas e processos políticos questionáveis. Tem entregue mal com base em suas promessas da "era de ouro" de apropriação nacional, eficácia da ajuda e fortalecimento do sistema de saúde. Em última análise, a segurança da saúde é enfraquecida pela dependência contínua da ajuda e sua abordagem modular. Nesse sentido, mais não é melhor, mas simplesmente mais do mesmo. A reavaliação das prioridades e da abordagem nacionais dos EUA deve levar a uma reformulação muito mais ampla.
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