O médico Ronald Dworkin, um excelente escritor, publicou em Civitas a rever of Fazendo o corte Esse é um ensaio excelente por si só sobre o tema da medicina. Estou republicando-o aqui com permissão.
Ao refletirem sobre seus primeiros anos na medicina, alguns médicos, ao lerem as memórias instigantes e divertidas do Dr. Aaron Kheriaty sobre sua trajetória como médico, Fazendo o corteProvavelmente terão uma opinião negativa de si mesmos. Eu tive. Desde o início, ainda estudante, o Dr. Kheriaty demonstrou a disposição adequada para um médico. Ele amava a medicina; se maravilhava com sua importância; era humilde; gostava de conversar com os pacientes; tinha um jeito natural de lidar com eles.
No meu caso, não é que eu tivesse falta de tato no trato com os pacientes, mas sim que eu não tinha tato nenhum. Eu não me esforçava para ter tato. Nem, como jovem anestesiologista em formação, esperava ter. Certa vez, durante a residência, um paciente de meia-idade me informou sobre essa minha deficiência. Respondi secamente: “Você não deve esperar tato do seu anestesiologista. Apenas agradeça por ter acordado.” Parafraseando Willy Loman, eu não era querido, muito menos bem-visto, pelos pacientes.
Eu mudei ao longo dos anos, mas o Dr. Kheriaty explica sabiamente como a medicina pode acomodar todos os tipos de personalidades peculiares; mesmo que eu não tivesse mudado, teria encontrado meu lugar. Não surpreendentemente, dadas as suas qualidades, ele seguiu carreira em psiquiatria, onde sua carreira floresceu em uma universidade da Califórnia até a pandemia, quando ele contestou a política de obrigatoriedade da vacinação da universidade em um tribunal federal e foi posteriormente demitido. Os esforços do governo para censurar a área médica por meio do controle das redes sociais o levaram a se tornar um dos autores da ação judicial Missouri vs. Biden, na qual o juiz decidiu que o governo Biden havia, de fato, violado os direitos da Primeira Emenda dos médicos. Além de ter um bom trato com os pacientes, o Dr. Kheriaty tem coragem e fibra moral.
Seu livro começa com o entusiasmo de um jovem aprendendo a praticar medicina — entusiasmo esse que gradualmente se atenua com a realidade. As horas na medicina são longas. Os cheiros são desagradáveis — ele inicia o primeiro capítulo com a história de ter que remover manualmente as fezes de um paciente com obesidade mórbida e constipação. A hierarquia entre os médicos, que vai do estudante de medicina mais iniciante ao médico assistente mais experiente, às vezes beira o ridículo.
Na Rússia do século XIX, o status do servo era tal que um nobre podia espancá-lo sem sofrer consequências legais. O Dr. Kheriaty descreve uma experiência semelhante durante seus primeiros anos em um hospital universitário, onde estudantes de medicina, já emasculados pelo comprimento de seus jalecos brancos, podiam ser repreendidos, receber ordens e serem humilhados pelos médicos assistentes, sem o direito de se defenderem.
O Dr. Kheriaty se mostra mais interessante quando usa suas experiências cotidianas de treinamento como ponto de partida para filosofar. Em um exemplo, ele descreve, com humor, como os médicos abordam o tema delicado do sexo, praticando o que ele chama de "esterilização do erotismo". Ao fazer com que o sexo pareça algo tão comum quanto hábitos intestinais ou mobilidade articular, os médicos tentam deixar os pacientes à vontade para que se sintam mais propensos a discutir suas preocupações.
No entanto, a linguagem que os médicos usam para falar sobre sexo também corre o risco de mudar a forma como eles pensam sobre o assunto. Expressões como "sexo seguro" ou "vida sexual" fazem o sexo parecer um processo fisiológico qualquer. Desaparece o senso de admiração e mistério. Ao mesmo tempo, o Dr. Kheriaty admite que os esforços da medicina para criar um campo completamente estéril em torno do sexo são inúteis. "O amor e o sexo permanecem para sempre além do nosso vocabulário clínico limitado", escreve ele.
Este último ponto me tocou profundamente. Quando era estudante de medicina, aprendi a realizar um exame pélvico em um modelo vivo fornecido pela faculdade. Junto com vários outros estudantes de medicina do sexo masculino, esperei ansiosamente do lado de fora do prédio pela minha vez. Me senti como um marinheiro em terra firme em um porto estrangeiro. Quando chegou a minha vez, a mulher nua, cujas pernas já estavam nos estribos quando a cumprimentei, me disse em linguagem clínica o que fazer. Durante o procedimento, devo ter parecido especialmente nervoso e pálido sob as luzes fortes, pois ela me perguntou, com a minha mão dentro da sua pélvis: "Você está bem?". "Sim, absolutamente, só estou tentando palpar o ligamento ovariano", menti em resposta, com o coração acelerado.
Quanto à sala de cirurgia estéril, onde passei os trinta anos seguintes da minha vida, atitudes não esterilizadas em relação ao sexo inevitavelmente transpareciam — curiosamente, tudo de acordo com outra hierarquia. Os cirurgiões podiam fazer piadas sexuais porque eram eles que traziam os pacientes. Os anestesiologistas gozavam de liberdade semelhante, embora não pudessem fazer piadas enquanto o cirurgião precisasse se concentrar. As enfermeiras também tinham certa tolerância, já que era considerado menos ofensivo quando elas, e não os homens, faziam piadas sobre sexo.
Os jovens enfermeiros, no entanto, não recebiam qualquer tipo de tratamento diferenciado. Perto de corpos nus, eram vistos como uma espécie de animal perigoso que precisava ser mantido sob vigilância constante. Sem o status profissional para se protegerem e já suspeitos devido à idade e ao sexo, era-lhes negado o direito de proferir qualquer coisa remotamente obscena na sala de cirurgia.
O Dr. Kheriaty continua sua linha de raciocínio com uma observação interessante sobre a linguagem clínica em geral. Os médicos precisam usar uma linguagem fria para se manterem objetivos e preservarem certo distanciamento de seus pacientes, afirma ele. Ao mesmo tempo, essa linguagem os afasta da realidade das doenças que tratam. Em um exemplo da minha própria área, “dor” se torna “nocicepção”, uma palavra desprovida de qualquer sentimento humano. Devido à linguagem rebuscada da medicina, o doente fica privado de palavras significativas para expressar sua angústia. Conceitualizar a doença por meio de uma linguagem arcaica também leva à medicalização excessiva e à hiperespecialização, o que gera ainda mais problemas, escreve o Dr. Kheriaty.
A chave, segundo ele, para os médicos, não é resolver a contradição da linguagem clínica. Os médicos não podem resolvê-la. Mas devem estar cientes dela e tê-la em mente. O objetivo não é um médico que tenha eliminado a contradição — isso é impossível —, mas sim um que ao menos a compreenda, sugere ele.
Este é, de fato, o tema principal do livro, que o Dr. Kheriaty desenvolve por meio de observações pessoais sobre uma variedade de assuntos, que vão da dor ao cuidado e à morte. Em relação à morte, ele transita da descrição da morte de um paciente em uma unidade de terapia intensiva para o tema do suicídio assistido por médico — dois fenômenos aparentemente não relacionados. No entanto, ele os conecta de uma maneira interessante. Cada um deles é uma declaração — e uma declaração presunçosa, diga-se de passagem — de que a morte está sob nosso controle, afirma ele. Por meio da tecnologia, decidimos quando morremos. A eutanásia e o suicídio assistido por médico, de um lado, e a obstinada determinação de manter pessoas moribundas vivas, do outro, tornam-se faces opostas da mesma moeda. Ambos são exemplos da tendência da medicina de negar a morte.
Mais uma vez, há limites e contradições. A morte não pode ser controlada racionalmente pela medicina, assim como o sexo, sugere ele. Se existe uma arte do sexo, também existe uma arte de morrer, e a arte de morrer envolve mais do que apenas uma infusão de morfina. Significa colocar a vida em ordem, fazer as pazes com certas pessoas, corrigir erros do passado e ter conversas difíceis. Ao manter pessoas moribundas vivas por mais tempo dentro de uma unidade de terapia intensiva, artificialmente sustentadas pela tecnologia enquanto permanecem em isolamento, a medicina "comete uma forma de roubo", escreve ele. Rouba da pessoa moribunda a oportunidade de realizar essas tarefas tão humanas. E a pessoa morre de qualquer maneira.
A chave não é vencer a morte — ela não pode ser vencida —, mas sim que os médicos reconheçam a contradição de que, apesar de todos os seus esforços, sempre falharão a longo prazo, já que todas as pessoas eventualmente morrem. Às vezes, o melhor que um médico pode fazer é deixar as pessoas morrerem bem.
Na parte final do livro, o Dr. Kheriaty oferece algumas recomendações valiosas para aprimorar o sistema de saúde nos EUA. Ele critica a forte dependência da medicina na "medicina baseada em evidências", ou seja, algoritmos terapêuticos obtidos a partir de ensaios clínicos controlados. Essa medicina se baseia em médias estatísticas, que se aplicam a grandes populações, mas não a casos individuais. Exigir uniformidade no atendimento com base na "medicina baseada em evidências" pode levar a um bom atendimento para uma grande população de pacientes, mas a um atendimento muito ruim para um paciente específico, explica ele. Ainda assim, as grandes empresas farmacêuticas impulsionam esse conceito, afirma Kheriaty, porque se beneficiam disso, já que somente elas têm recursos para realizar os grandes ensaios clínicos randomizados e controlados que geram os algoritmos da medicina baseada em evidências e que servem de base para o licenciamento de seus produtos.
A questão é interessante não apenas por si só, mas também por causa de quem a levanta. O Dr. Kheriarty provavelmente seria considerado um "conservador". Há uma geração, os conservadores geralmente defendiam as grandes farmacêuticas como uma das joias da coroa do mundo corporativo americano. Não mais. Da mesma forma, o Dr. Kheriarty frequentemente cita o crítico social Ivan Illich, que, quando seu livro foi lançado, Nemesis médica Publicado em 1975, o livro de Illich foi considerado uma obra de excêntricos, certamente por conservadores. Nele, Illich alertava para a conspiração entre a classe médica e a indústria para medicalizar excessivamente a vida, patologizar condições normais, controlar as pessoas e criar nelas uma falsa sensação de dependência. Até mesmo os conservadores hoje admitem que havia alguma verdade no que Illich dizia.
Em relação à saúde em geral, o Dr. Kheriaty defende uma maior desprofissionalização e descentralização na medicina. Um exemplo da primeira seria rotular mais medicamentos prescritos como "de venda livre", dando às pessoas mais controle sobre o que consomem. A segunda incluiria dar às pessoas mais responsabilidade pela sua saúde em geral, não para culpá-las quando falham, mas, pelo contrário, porque, sem médicos constantemente pressionando-as a usar a tecnologia mais recente, as pessoas às vezes têm uma chance maior de se manterem saudáveis. O corpo humano individual, e não qualquer tecnologia, sempre foi "o principal agente da saúde e da cura", lembra-nos o Dr. Kheriaty.
Devo admitir que tento evitar médicos e medicamentos o máximo possível, tomando, no máximo, um Tylenol ou um Motrin de vez em quando. Não é que eu desconfie de médicos e medicamentos (como poderia, tendo trabalhado na área por tanto tempo?), mas sim que tenho receio do que eles podem alcançar. Sim, eles oferecem benefícios, mas com cada benefício na medicina, vem também um risco.
De fato, na minha área de atuação, a anestesiologia, a melhor maneira de evitar riscos é não fazer nada. Suponho que isso me torne uma contradição ambulante: um médico que prescreve medicamentos, mas que também demonstra certa cautela em relação a eles. Mas, como diz o Dr. Kheriaty, um bom médico reconhece essas contradições e aprende a conviver com elas.
Ronald W. Dworkin, MD, é membro do Instituto de Estudos Avançados em Cultura. Seus outros escritos podem ser encontrados em RonaldWDworkin.com..
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