Os prós e contras da segurança das vacinas contra a Covid

No momento da aprovação da FDA para qualquer vacina, é impossível saber se ela causa reações adversas graves raras e inesperadas. Mais de um ano após as aprovações da vacina Covid, deveríamos ter essa informação, mas não temos. Esse é um problema sério. 

Se as vacinas são em sua maioria seguras, as pessoas precisam saber disso, para que não hesitem em se vacinar. Se houver sérios problemas de segurança, as pessoas precisam saber disso, para que possam avaliar adequadamente os riscos e benefícios, que variam de acordo com a idade. Esse fracasso forçou as pessoas a tomar suas decisões com base em evidências anedóticas. Também levou a menos confiança no CDC e no FDA. Infelizmente, essa desconfiança se estende além das vacinas Covid para outras vacinas também. 

Nas últimas duas décadas, trabalhei em estreita colaboração com o CDC e o FDA para ajudar a projetar os sistemas usados ​​para rastrear a segurança das vacinas após a aprovação do FDA. Durante a pandemia, o FDA e o CDC não usaram os sistemas de maneira ideal e os jornalistas e o público os entendem mal.

Este ensaio descreve os sistemas de vigilância de segurança de vacinas, o que eles podem e não podem realizar, como eles foram usados ​​para avaliar as duas vacinas de mRNA Covid (Pfizer e Moderna) e como eles podem responder às importantes questões de segurança de vacinas para as quais precisamos de respostas urgentes. . 

Ensaios Clínicos de Pré-Aprovação

Quando o FDA aprova um medicamento ou vacina, sabemos sua eficácia a partir de ensaios clínicos randomizados, mas nosso conhecimento sobre sua segurança e potenciais reações adversas é limitado. Isso é inevitável. Para medir a eficácia – se a vacina funciona para prevenir resultados indesejáveis ​​como infecção ou hospitalização – muitas vezes é suficiente avaliar o produto em alguns milhares de pessoas. 

Esse tamanho de amostra, no entanto, é insuficiente para determinar se a vacina causa reações adversas raras, mas graves. A Pfizer avaliou sua vacina em 18,860 pessoas. Se uma reação adversa ocorre em apenas uma em cada 10,000 pessoas, e vemos uma ou duas reações adversas no ensaio clínico, isso não é suficiente para determinar se a vacina causou a reação ou se ocorreu apenas por acaso. 

Além disso, se o estudo randomizado não incluir pessoas suficientes de grupos demográficos importantes, podemos dizer pouco sobre sua segurança nesse grupo. O estudo da Pfizer não incluiu muitas pessoas com menos de 30 anos, acima de 80 anos ou mulheres grávidas, então não podemos saber muito sobre reações adversas para esses grupos apenas no estudo. 

O fabricante farmacêutico coleta ativamente informações sobre adverso eventos durante o ensaio, e os ensaios fornecem as melhores e mais confiáveis ​​informações sobre comum reações adversas da vacina que ocorrem dentro de alguns meses após a vacinação. 

Para as vacinas de mRNA, dor no local da injeção, febre, calafrios, dores musculares e articulares, fadiga e dor de cabeça ocorreram mais comumente entre os vacinados do que no grupo placebo. Por causa da randomização, podemos inferir que a vacina Covid causou essas reações. Essas reações adversas leves eram esperadas, pois a maioria das vacinas as causa, embora sejam mais comuns do que para a maioria das outras vacinas. 

Monitoramento de segurança da vacina pós-aprovação

Como os ensaios clínicos são muito pequenos para nos dizer se a vacina causa reações adversas raras, mas graves, é necessário fazer uma vigilância de segurança pós-comercialização após a FDA já aprovar o produto. Nos Estados Unidos, os três sistemas de vigilância de segurança de vacinas pós-comercialização mais importantes são o Sistema de Notificação de Eventos Adversos de Vacinas (VAERS), o Conexão de dados de segurança de vacinas (VSD) e o Sistema de Eficácia e Segurança de Biológicos (MELHOR). Existem outros sistemas de avaliação de segurança de vacinas em outros países. Nos Estados Unidos, também temos os CDC's Verificador de saúde após a vacinação (vSafe) e o Projeto de Avaliação de Segurança de Imunização Clínica (CISA), mas eles não têm a mesma capacidade de avaliar causalidade como VSD ou BEST.

Sistema de Notificação de Eventos Adversos de Vacinas (VAERS)

Administrado conjuntamente pelo CDC e pelo FDA, o VAERS é um sistema de notificação passivo em que qualquer pessoa pode relatar uma vacina adversa plausível ou suspeita ao CDC/FDA, incluindo médicos, enfermeiros, pacientes, familiares e amigos. Os fabricantes de vacinas devem encaminhar os relatórios que recebem ao sistema VAERS. A maioria dos países tem sistemas semelhantes não apenas para vacinas, mas também para medicamentos.

O VAERS e outros sistemas de relatórios passivos têm pontos fortes e fracos, mas mais do último. O ponto forte é que é universal para que uma reação adversa possa ser relatada, não importa onde ou quando ocorra. As duas principais deficiências são a subnotificação e a supernotificação. A supernotificação vem do fato de que a vacina não é necessariamente a causa de todos os eventos adversos que ocorrem logo após a vacinação. Ou seja, muitos relatos de VAERS são ocorrências acidentais não relacionadas à vacina. 

Por si só, o número de eventos pós-vacinação relatados (derrames, convulsões, ataques cardíacos, mortes, etc.) é, portanto, de uso limitado, pois esses eventos podem ter ocorrido mesmo sem a vacina. A chave é se há mais eventos do que se esperaria por acaso se a vacina não os causasse. Para determinar com precisão se a vacina foi responsável por esses eventos, precisamos saber exatamente quantas pessoas foram vacinadas e precisamos receber todos os seus eventos de saúde, bem como os eventos de saúde de um grupo de comparação não vacinado. Nada disso está disponível no VAERS.

Métodos epidemiológicos sofisticados, como 'taxas de notificação proporcionais' e 'encolhimento gama-Poisson' podem ajudar a superar alguns, mas não todos, esses problemas. Ao tornar públicas as contagens brutas de VAERS sem essas análises de acompanhamento, o CDC e a FDA geraram mais confusão do que clareza desses dados. 

Existem dois usos principais para o sistema VAERS. Uma delas é encontrar reações adversas que ocorrem poucas horas após a vacinação. Isso funcionou para a vacina Covid – pois o VAERS descobriu rapidamente um pequeno risco de anafilaxia logo após receber a vacina Covid em cerca de uma por 100,000 doses. A anafilaxia é uma reação alérgica potencialmente fatal que médicos e enfermeiros podem tratar facilmente com epinefrina. 

No final de 2020, quando a campanha de vacinação contra a Covid começou, algumas autoridades de saúde pública propuseram locais de vacinação drive-thru, onde as pessoas abaixariam a janela do carro, tomariam a vacina e depois iriam embora. Mas se ocorrer anafilaxia, é melhor ter uma enfermeira por perto para fornecer a epinefrina em vez de dirigir em uma estrada movimentada. O achado de anafilaxia no VAERS colocou um final aos planos de drive-thru. Em vez disso, os pacientes são vacinados nas unidades de saúde e solicitados a permanecer por pelo menos 15 minutos após a vacinação.

Na sua artigo publicado nos dados da vacina VAERS Covid, o CDC fornece contagens brutas de eventos adversos relatados e contagens divididas pelo número estimado de doses de vacina administradas. Criticamente, não há informações sobre se os eventos adversos ocorrem com mais frequência do que se esperaria por acaso, o que é necessário para determinar se as vacinas podem tê-los causado. Isso não é culpa dos cientistas altamente competentes do CDC que fazem as análises. É uma fraqueza inerente dos dados VAERS. 

Os autores do artigo do CDC escreveram que "a maioria dos eventos adversos relatados foram leves e de curta duração”.

Em uma tentativa de tranquilizar o público sobre as vacinas, a mídia usou isso como uma frase de efeito para levar para casa, mas, infelizmente, não faz sentido. Os pacientes se preocupam com a probabilidade de ocorrência de uma reação adversa grave por dose de vacinação; a proporção de eventos leves a graves observados é irrelevante. Uma vacina com uma reação adversa leve e uma grave por 1 milhão de doses tem uma proporção "aterrorizante" de 1:1. Mas é muito melhor do que uma vacina com cinqüenta reações adversas leves e uma grave por 100 doses administradas, embora esta última tenha uma proporção mais "tranquilizadora" de 50:1.  

A segunda utilidade significativa dos dados VAERS é gerar uma lista de possíveis reações adversas que os pesquisadores podem investigar usando os sistemas VSD e BEST. Por exemplo, após analisar os dados do VAERS, os autores do CDC do recém referenciado artigo concluíram que as mortes por doenças cardíacas precisam ser mais investigadas para ver se as vacinas Covid aumentam sua frequência. Com base nos dados iniciais do VAERS, os pesquisadores também identificaram outros efeitos colaterais potencialmente graves que precisavam de mais investigação, incluindo coagulopatia (incapacidade de coagulação do sangue), derrames, miocardite (inflamação do coração), infarto agudo do miocárdio (ataque cardíaco), paralisia de Bell (paralisia dos músculos da face) e síndrome de Guillain-Barré (uma doença rara do sistema imunológico).

Link de dados de segurança de vacinas (VSD)

O Vaccine Safety Datalink é uma colaboração entre o CDC e vários sistemas integrados de saúde, cada um dos quais disponibiliza registros médicos eletrônicos de pacientes para análise de dados. Na CIV, uma coorte exposta de indivíduos vacinados é definida independentemente de quaisquer eventos de saúde subsequentes. Todas as consultas de saúde estão disponíveis independentemente do status vacinal, o que significa que o CIV não sofre os mesmos vieses de notificação que o VAERS. 

Os pesquisadores podem então comparar as contagens de eventos adversos observados com o que seria esperado por acaso na ausência de vacinação. Os pesquisadores estimam o último usando (i) contagens históricas na mesma população, (ii) controles simultâneos de indivíduos não vacinados semelhantes ou (iii) autocontroles (comparando diferentes períodos de tempo dos mesmos indivíduos vacinados). Ter uma coorte de controle ou período de tempo é extremamente importante para determinar se os eventos de saúde observados na coorte vacinada são causados ​​ou não relacionados à vacina. 

Por exemplo, em meu próprio trabalho com o VSD, aprendemos que a vacina contra sarampo-caxumba-rubéola-varicela (MMRV) causa convulsões febris em crianças de um ano. Nos dados do CIV, houve muito mais convulsões nos dias 7 a 10 pós-vacinação em comparação com 1 a 6 dias ou 11 a 42 dias após a vacinação. Se as convulsões não estivessem relacionadas à vacina, esperaríamos ver aproximadamente o mesmo número de convulsões em cada dia após a vacinação. Por causa disso, os pediatras não dão mais a vacina MMRV para crianças de um ano.

A vacina MMRV ainda é utilizada para a dose de reforço, administrada a crianças de 4 a 6 anos, para as quais não existe tal excesso de risco. As crianças pequenas recebem duas injeções separadas para MMR e varicela, respectivamente. 

O MMRV é um exemplo poderoso do potencial do sistema VSD, que detectou rapidamente esse problema de segurança logo após o lançamento da vacina. A descoberta consternou a Merck, a fabricante da vacina, e outros que promoveram a nova vacina. Foi uma teleconferência acalorada, para dizer o mínimo, quando apresentamos esses resultados à Merck, mas o calendário de vacinas infantis foi alterado por causa das descobertas do CIV.

O VSD forneceu definitivo prova que as vacinas de mRNA Covid causam miocardite. Quando todas as faixas etárias foram combinadas, não houve evidência de aumento do risco de miocardite, mas houve uma associação forte e clara para adultos jovens, com os homens jovens apresentando o maior risco. O VSD também confirmado o achado do VAERS em relação à anafilaxia. As primeiras análises dos dados do VSD não encontraram outros problemas com as vacinas de mRNA quando todas as faixas etárias foram combinadas. Nem fez VSD encontrar um risco excessivo de mortes não relacionadas ao Covid após qualquer uma das três vacinas Covid.

Sistema de Eficácia e Segurança Biológica (BEST)

Usando dados de sinistros de seguro de saúde, o FDA construiu um sistema semelhante ao VSD. Ele decolou pouco antes da pandemia, por isso não tem um histórico de experiência tão longo quanto o VSD. Mas a população que analisa é maior em tamanho e, por meio do programa Medicare, o FDA tem melhores dados sobre os americanos mais velhos do que o CIV.

De maneira semelhante ao VSD, o FDA pode rastrear todos os eventos de saúde, incluindo diagnósticos, hospitalizações e procedimentos, e rastrear coortes vacinadas e de controle ao longo do tempo. Em julho de 2021, o Relatório da FDA que para aqueles com mais de 65 anos tomando a vacina da Pfizer, o sistema BEST havia 'sinalizado' quatro potenciais reações adversas: embolia pulmonar, infarto agudo do miocárdio, trombocitopenia imune e coagulação intravascular disseminada. A FDA não forneceu nenhum dado em seu anúncio e, que eu saiba, eles não publicaram nenhuma análise de acompanhamento. Eles forneceram dados sobre miocardite.

Preocupações com a Segurança da Vacina

A segurança da vacina deve sempre ser avaliada em relação ao risco de doença e eficácia da vacina. Os adultos mais velhos têm um alto risco de mortalidade por Covid, portanto, a menos que já tenham imunidade natural de uma infecção prévia por Covid, o benefício da vacinação supera o pequeno risco de reações adversas conhecidas e potencialmente desconhecidas. A mortalidade por Covid é excepcionalmente baixo para crianças e adultos jovens, portanto para eles não está claro se o benefício limitado da vacinação supera o perfil de segurança ainda desconhecido da vacina. 

Sabemos que há um pequeno risco de miocardite, mas ainda não sabemos o suficiente sobre outros problemas cardíacos potenciais, nem sobre as consequências a longo prazo da miocardite induzida por vacina. Um recente Estudo CDC mostraram um risco menor de miocardite após a vacinação do que após a infecção por Covid, mas essa não é a comparação relevante. Como a maioria das pessoas vacinadas acabará por contrair Covid apesar da vacinação, a comparação adequada é o risco de miocardite após a infecção por Covid versus o risco combinado de miocardite após a vacinação e após a subsequente infecção por Covid pós-vacinação. 

É natural que o público tenha dúvidas e preocupações sobre as reações adversas das vacinas, e mais ainda considerando que muitos governos, corporações e escolas exigem a vacina. Nos Estados Unidos, as discussões públicas sobre segurança de vacinas se concentraram principalmente em fabricantes de vacinas farmacêuticas, dados VAERS e relatórios anedóticos. As empresas farmacêuticas não possuem os dados necessários para responder adequadamente às questões de segurança das vacinas, e qualquer informação de efeito colateral relatada a elas deve ser encaminhada ao VAERS. 

Embora tenha havido heróico esforços para analisar e interpretar os dados VAERS publicamente disponíveis, não é aí que as respostas finais serão encontradas, uma vez que o VAERS não pode estabelecer causalidade da maneira que os sistemas VSD e BEST podem. 

Construímos os sistemas de vigilância da segurança das vacinas para encontrar rapidamente quaisquer reações adversas causadas pelas vacinas quando elas existem e garantir ao público sua segurança quando forem seguras. Isso aconteceu apenas em parte com as vacinas contra a Covid. Tanto o VSD quanto o BEST têm excelentes epidemiologistas de base na equipe. O VSD foi capaz de detectar e quantificar o aumento do risco de miocardite após a vacinação contra a Covid e mostrar como esse risco varia de acordo com a idade e o sexo. 

Para as vacinas de mRNA, a grande questão que precisa de uma resposta urgente é se elas aumentam o risco de ataque cardíaco e/ou outros problemas cardíacos graves. Existem muitos relatos anedóticos, especialmente entre jovens atletas masculinos, e muitos relatórios VAERS. 

Em julho de 2021, a FDA relatado em um sinal potencial do sistema BEST em um momento em que o VSD ainda não havia sinalizado para esse resultado. A única maneira de saber se são reações adversas causadas pela vacina ou não é focar menos nos relatórios do VAERS e, em vez disso, examinar os dados do VSD e do BEST. CDC e FDA têm a dados,, sistemas e conhecimento para responder às preocupações. Por que não?

As autoridades de saúde pública enfrentam a tentação de descartar sumariamente histórias anedóticas de lesões por vacinas e pessoas preocupadas com os relatórios VAERS disponíveis publicamente, mas na saúde pública, não podemos fazer isso. Devemos levar a sério as preocupações das pessoas. 

Seja qual for a verdade, precisamos determinar de forma convincente se há um problema ou não e tornar essa evidência pública. Em vez de o CDC e a FDA alimentarem o público com dados VAERS inferiores que não podem responder à pergunta, os americanos merecem ser apresentados com evidências sólidas dos sistemas VSD e BEST superiores.