A OMS e a resposta à pandemia – as evidências devem ser importantes?

[PDF completo do relatório está disponível abaixo]

Os princípios básicos do desenvolvimento de políticas

Todas as intervenções de saúde pública têm custos e benefícios, e normalmente estes são cuidadosamente avaliados com base em evidências de intervenções anteriores, complementadas por pareceres de peritos quando tais evidências são limitadas. Esta avaliação cuidadosa é particularmente importante quando os efeitos negativos das intervenções incluem restrições aos direitos humanos e consequências a longo prazo através do empobrecimento. 

As respostas às pandemias são um exemplo óbvio. O mundo acaba de sair do evento Covid-19, o que deveria ter fornecido um excelente exemplo, uma vez que novas intervenções restritivas amplas foram amplamente impostas às populações, enquanto alguns países oferecem bons comparativos, evitando a maioria destas restrições.

A OMS chama tais medidas de Medidas de Saúde Pública e Sociais (PHSM), também usando o termo largamente sinónimo de intervenções não farmacêuticas (NPI). Mesmo que assumamos que os países continuarão a gozar de plena soberania sobre as suas políticas nacionais, as recomendações da OMS são importantes, mesmo que apenas por causa da autoridade epistémica ou da formação de expectativas. Em 2021, a OMS estabeleceu um Grupo de Trabalho PHSM que está atualmente desenvolvendo um agenda de pesquisa sobre os efeitos do PHSM. Como parte deste mandato, espera-se que a OMS reexamine rigorosamente as suas recomendações sobre PHSM para reflectir as lições da Covid-19. Prevê-se que este processo esteja concluído até 2030. 

É, portanto, curioso que a OMS, sem fornecer qualquer comparação de custos e benefícios da Covid-19, tenha concluído uma reunião de 2023 com intervenientes na saúde pública de 21 países com um apelo à acção a todos os países “para posicionar as PHSM como uma contramedida essencial, juntamente com vacinas e terapêuticas, para a preparação e resposta a epidemias e pandemias”. Com os Estados-Membros a votar no final de Maio para fazer recomendações à OMS no âmbito do Regulamento Sanitário Internacional (RSI) efetivamente vinculativo, “comprometendo-se a seguir as recomendações do Diretor-Geral antes de serem dadas, seria de esperar que essas recomendações se baseassem numa revisão completa e transparente que justificasse a sua imposição”.

Referências do RSI

Em 2019, a OMS definiu 'benchmarks para capacidades do Regulamento Sanitário Internacional (RSI),' que não incluíam PHSM. Embora o RSI ainda esteja a ser revisto, os parâmetros de referência foram atualizados em 2024 como 'marcos de referência para fortalecer as capacidades de emergência sanitária.' A atualização inclui novos parâmetros de referência em matéria de PHSM, que a OMS afirma que “desempenham um papel imediato e crítico ao longo das diferentes fases das emergências sanitárias e contribuem para diminuir a carga sobre os sistemas de saúde, para que os serviços essenciais de saúde possam continuar e vacinas e terapêuticas eficazes podem ser desenvolvidos e implementados com os seus efeitos maximizados para proteger a saúde das comunidades.”

No novo documento, diz-se que as PHSM “vão desde vigilância, rastreio de contactos, uso de máscaras e distanciamento físico até medidas sociais, como a restrição de reuniões de massa e a modificação de aberturas e encerramentos de escolas e empresas”. Foi incluída uma nova referência em PHSM. Por exemplo, para atingir o nível de “capacidade demonstrada”, espera-se agora que os Estados “revejam e ajustem as políticas e a implementação de PHSM com base na avaliação oportuna e regular dos dados” e que “estabeleçam mecanismos para todo o governo com uma governação bem definida”. e mandatos para implementar PHSM relevantes.”

No entanto, o documento também reconhece que as PSSM podem ter “consequências negativas não intencionais na saúde e no bem-estar dos indivíduos, das sociedades e das economias, nomeadamente aumentando a solidão, a insegurança alimentar, o risco de violência doméstica e reduzindo o rendimento e a produtividade das famílias” [ ou seja, aumentar a pobreza]. Assim, foi introduzido outro novo parâmetro de referência: “A protecção dos meios de subsistência, a continuidade das actividades e a continuidade dos sistemas de educação e aprendizagem estão em vigor e funcionais durante emergências de saúde”. As perturbações, particularmente na escolaridade, parecem agora ser esperadas durante emergências de saúde, conforme reflectido em parâmetros de referência que envolvem “políticas para modalidades alternativas de distribuição de refeições escolares e outras protecções sociais ligadas à escola e baseadas na escola quando as escolas estão fechadas devido a emergências”. Embora esteja potencialmente enraizado num reconhecimento dos danos da resposta à Covid-19, este parâmetro de referência também ilustra até que ponto o evento da Covid-19 molda agora a ideia de como será uma resposta à pandemia. Nenhuma outra pandemia ou emergência sanitária foi alguma vez abordada através de perturbações igualmente prolongadas na economia ou na educação. 

Além disso, os parâmetros de referência sobre medidas de controlo fronteiriço esperam agora que os Estados “desenvolvam ou actualizem legislação (relevante para rastreio, quarentena, testes, rastreio de contactos, etc.) para permitir a implementação de medidas relacionadas com viagens internacionais”. Para cumprir o padrão de “capacidade demonstrada”, os Estados devem “estabelecer unidades de isolamento para isolar e colocar em quarentena casos suspeitos de doenças transmissíveis em seres humanos ou animais”.

Devida Pesquisa

Estes novos parâmetros de referência ilustram um afastamento notável das directrizes pré-Covid da OMS. As recomendações mais detalhadas foram apresentadas em um relatório de 2019 documento com base numa revisão sistemática de intervenções não farmacêuticas para a gripe pandémica. Apesar do SARS-CoV-2 se espalhar de forma semelhante à gripe, estas orientações têm sido amplamente ignoradas desde 2020. Por exemplo, o documento de 2019 afirmava que o encerramento de fronteiras ou a quarentena de pessoas de contacto ou viajantes saudáveis ​​“não eram recomendados em nenhuma circunstância”. Foi recomendado que o isolamento dos pacientes fosse voluntário, observando que o encerramento dos locais de trabalho, mesmo por 7 a 10 dias, pode prejudicar desproporcionalmente as pessoas de baixos rendimentos.

Antes de 2020, as PHSM mais discutidas agora propostas pela OMS nunca tinham sido implementadas em grande escala e os dados sobre os seus efeitos eram, portanto, escassos. Por exemplo, a revisão de 2019 recomendou o uso de máscaras quando sintomático e em contacto com outras pessoas, e até “recomendou condicionalmente” o uso de máscaras quando assintomático durante pandemias graves puramente com base na “plausibilidade mecanicista”. De fato, dois meta-análises de ensaios clínicos randomizados (ECR) de máscaras faciais publicados em 2020 não encontraram redução significativa na transmissão da gripe ou de doenças semelhantes à gripe. 

Hoje, temos uma abundância de evidências sobre os efeitos das PHSM durante a era Covid. No entanto, dificilmente poderia haver mais desacordo em relação à eficácia. A Relatório da Sociedade Real concluíram que os bloqueios e os mandatos de máscara diminuíram a transmissão e o seu rigor estava correlacionado com a sua eficácia. Enquanto isso, um meta-análise estimou que o bloqueio médio na Europa e na América do Norte reduziu a mortalidade por Covid em apenas três por cento no curto prazo (pelo menos alto custo) e um atualizado Revisão Cochrane ainda não encontraram evidências da eficácia das máscaras em ambientes comunitários (muito menos da obrigatoriedade da máscara) em ECRs. O nível mais baixo de restrições nos países nórdicos foi associado a alguns dos menor excesso de mortalidade por todas as causas no mundo entre 2020 e 2022, incluindo a Suécia, que nunca recorreu a bloqueios gerais ou mandatos de máscara. 

Novas recomendações

Apesar das evidências variáveis ​​de eficácia e danos, e do processo de revisão em curso de 7 anos da OMS, a OMS começou a rever as recomendações sobre PHSM. O primeira publicação da iniciativa recém-lançada da OMS Preparação e Resiliência para Ameaças Emergentes (PRET), intitulada 'Planejamento para pandemias de patógenos respiratórios', defende uma “abordagem de precaução para a prevenção de infecções no início do evento” que “salvará vidas” e diz aos formuladores de políticas para “estar pronto para aplicar PHSM rigorosos, mas por um período de tempo limitado, a fim de minimizar as consequências não intencionais associadas à saúde, aos meios de subsistência e outras consequências socioeconómicas.” Estas recomendações não se baseiam em qualquer revisão sistemática de novas evidências, como foi tentado nas orientações sobre a gripe de 2019, mas em grande parte em compilações de “lições aprendidas” não estruturadas e baseadas em opiniões de comités convocados pela OMS.

A versão de 2023 do 'Gerenciando Epidemias'manual, publicado pela primeira vez em 2018 e destina-se a informar o pessoal da OMS e os ministérios da saúde, ilustra essa falta de base de evidências. A comparação das duas edições do mesmo documento mostra uma marcada normalização das PHSM da era Covid-19. Por exemplo, a versão anterior recomendava que as pessoas doentes usassem máscaras durante pandemias graves como uma “medida extrema”. O manual revisto recomenda agora o uso de máscara para todas as pessoas, doentes ou saudáveis, não apenas durante pandemias graves, mas mesmo no caso de gripe sazonal. Cobrir o rosto já não é claramente considerado uma “medida extrema”, mas normalizado e retratado como semelhante à lavagem das mãos.

Em outro lugar, a versão 2018 de 'Managing Epidemics' declarou:

Vimos também que muitas medidas tradicionais de contenção já não são eficientes. Deveriam, portanto, ser reexaminados à luz das expectativas das pessoas relativamente a mais liberdade, incluindo liberdade de circulação. Medidas como a quarentena, por exemplo, antes consideradas como uma realidade, seriam hoje inaceitáveis ​​para muitas populações.

A edição de 2023 revisa isso para:

Vimos também que muitas medidas de contenção tradicionais são difíceis de implementar e sustentar. Medidas como a quarentena podem contrariar as expectativas das pessoas de mais liberdade, incluindo a liberdade de circulação. As tecnologias digitais para rastreamento de contatos tornaram-se comuns em resposta à Covid-19. Estes, no entanto, trazem consigo preocupações éticas, de privacidade e segurança. As medidas de contenção devem ser reexaminadas em parceria com as comunidades que impactam.

A OMS já não considera a quarentena ineficiente e inaceitável, mas apenas “desafiadora de implementar e sustentar” porque pode ir contra as expectativas das pessoas. 

Uma nova secção sobre “infodemias” dá conselhos sobre como gerir as expectativas das pessoas. Os Estados são agora incentivados a criar uma “equipa de gestão da infodemia” que deverá “desmascarar a desinformação e a desinformação que possam ter um impacto negativo na saúde das pessoas e comunidades, respeitando ao mesmo tempo a sua liberdade de expressão”. Mais uma vez, não são fornecidas provas sobre a razão pela qual esta nova área de recomendações é necessária, como a “verdade” é arbitrada em situações tão complexas e heterogéneas, ou como serão abordados os potenciais efeitos negativos da sufocação da troca de informações e da discussão de questões complexas.

Gestão Infodêmica na Prática

Tedros Adhanom Ghebreyesus, Diretor-Geral da OMS, recentemente tranquilizou o mundo em um discurso: 

Deixe-me ser claro: a OMS não impôs nada a ninguém durante a pandemia de Covid-19. Nem bloqueios, nem mandatos de máscara, nem mandatos de vacinas. Não temos o poder para fazer isso, não queremos e não estamos tentando consegui-lo. A nossa função é apoiar os governos com orientações baseadas em evidências, aconselhamento e, quando necessário, suprimentos, para ajudá-los a proteger o seu povo.

Este não é o único exemplo de a OMS adoptar uma estratégia proactiva de “gestão infodémica”, tal como recomenda que os Estados façam. O último rascunho do Acordo sobre a Pandemia inclui um novo parágrafo:

Nada no Acordo sobre a Pandemia da OMS será interpretado como proporcionando ao Secretariado da Organização Mundial da Saúde, incluindo o Diretor-Geral da OMS, qualquer autoridade para dirigir, ordenar, alterar ou de outra forma prescrever as leis ou políticas nacionais de qualquer Parte, ou para mandatar ou de outra forma, impor quaisquer requisitos para que as Partes tomem ações específicas, como proibir ou aceitar viajantes, impor mandatos de vacinação ou medidas terapêuticas ou de diagnóstico, ou implementar bloqueios.

Esta última afirmação é particularmente digna de nota porque ignora as alterações propostas ao RSI que acompanham o acordo sobre a pandemia, através das quais os países se comprometerão a seguir recomendações futuras sobre PHSM no âmbito de um acordo juridicamente vinculativo, enquanto o Acordo sobre a Pandemia não inclui tais propostas. 

A OMS promete “apoiar os governos com orientações baseadas em evidências”, mas parece estar a promover recomendações de PHSM que entram em conflito com as suas próprias orientações, sem qualquer aparente nova base de evidências. Dado que os países se saíram bem sem seguir medidas altamente restritivas, e os impactos a longo prazo da redução da educação e da saúde económica na saúde humana, o princípio de “não causar danos” parece exigir mais cautela na aplicação de tais políticas consequentes. As políticas necessitam de uma base factual para justificar a sua adopção. Dada a trajetória dos surtos naturais, contrariamente às afirmações da OMS, é não aumentando, parece pertinente esperar uma resposta da OMS antes de forçar os Estados-Membros a arriscar a saúde e o bem-estar económico das suas populações na próxima vez que uma pandemia ou emergência sanitária for declarada.

A resposta da OMS e da pandemia deve ser importante