Falhas éticas da era COVID-19

As duas narrativas sobre a pandemia de Covid-19 continuam a se chocar à medida que aumentam as evidências sobre os resultados reais das estratégias extraordinárias que os governos adotaram para tentar conter a epidemia. A evidência emergente justificou as decisões que os governos tomaram nos últimos três anos? Em particular, eles foram eticamente justificados ao impor mandatos severos às suas populações?

No início, é claro, não havia nenhuma evidência de que os bloqueios funcionariam – zero. Como nunca haviam sido experimentados antes, não havia conhecimento acumulado para prosseguir.

Havia apenas teoria e modelagem, e é importante ressaltar que a modelagem não é uma evidência empírica.

E mesmo os modelos iniciais não mostraram que o confinamento universal fosse a estratégia preferível. Como já mencionei, o infame " Relatório 9 " de Neil Ferguson mostra, na verdade, a curva epidêmica mais baixa resultante de uma combinação de medidas, incluindo o confinamento apenas para pessoas com mais de 70 anos.

Curiosamente, uma equipe da Universidade de Edimburgo executou uma versão do mesmo modelo, com algumas modificações (especialmente, "Também contabilizamos as mortes em todas as ondas, não apenas na primeira") e chegou a conclusões semelhantes. A Tabela 3 do relatório resume as descobertas contra-intuitivas, incluindo a seguinte:

adicionar fechamento de escolas a um cenário de isolamento de casos, quarentena doméstica e distanciamento social em pessoas com mais de 70 anos aumentaria o número total de mortes em toda a simulação. Além disso, mostra que o distanciamento social em pessoas com mais de 70 anos seria mais eficaz do que o distanciamento social geral.

Em seguida, eles foram além e descobriram que: 'Intervenções mais fortes... estão associadas à supressão da infecção, de modo que uma segunda onda é observada assim que as intervenções são suspensas:' 

Quando as intervenções são suspensas, ainda há uma grande população suscetível e um número substancial de pessoas infectadas. Isso leva a uma segunda onda de infecções que pode resultar em mais mortes, mas mais tarde. Bloqueios adicionais levariam a uma série repetida de ondas de infecção, a menos que a imunidade do rebanho fosse alcançada pela vacinação, que não é considerada no modelo.

Em resumo: 'Adiar a propagação da covid-19 significa que mais pessoas ainda são infecciosas e estão disponíveis para infectar faixas etárias mais velhas, das quais uma fração muito maior morre.' Isso é representado na Figura 1, na qual os cinco primeiros cenários são os mesmos apresentados pelo Relatório 9 de Ferguson, com outros três cenários mostrando os cenários da segunda (ou posterior) onda com distanciamento social geral ou distanciamento social para maiores de 70 anos.

Legenda : UTI = unidade de terapia intensiva; PC = fechamento de locais; CI = isolamento de casos; QD = quarentena domiciliar; DSO70 = distanciamento social para maiores de 70 anos; DS = distanciamento social geral.

Nenhuma dessas modelagens pode ser confiável (veja abaixo), mas o ponto é: o mesmo modelo que lançou os bloqueios também indica que os resultados de médio prazo podem ser desfavoráveis, então experimentar bloqueios foi um experimento perigoso, um salto no escuro . Os governos não tinham ideia se as medidas de emergência aumentariam ou diminuiriam até a mortalidade por COVID-19, muito menos a mortalidade geral, no médio prazo.

Isso é sério, pois as evidências dos 'danos colaterais' ou efeitos adversos dos bloqueios estão aumentando. 

O Banco Mundial estimou que os efeitos combinados da própria pandemia e dos confinamentos levaram a um aumento de 97 milhões de pessoas na pobreza em 2020 em comparação com o ano anterior. É provável que a maioria desses efeitos adversos tenha derivado dos confinamentos, uma vez que os países mais pobres têm predominantemente uma população mais jovem e menos suscetível à doença. Essas populações foram obrigadas a suportar intervenções severas que não se justificavam, dado o seu menor perfil de risco.

Li et al . analisaram 256 estudos em todo o mundo sobre os efeitos dos confinamentos em idosos, crianças/estudantes, populações de baixa renda, trabalhadores migrantes, pessoas presas, pessoas com deficiência, profissionais do sexo, vítimas de violência doméstica, refugiados, minorias étnicas e pessoas de minorias sexuais e de gênero, e resumiram suas conclusões:

Mostramos que solidão prolongada, sofrimento mental, desemprego, perda de renda, insegurança alimentar, desigualdade ampliada e interrupção do acesso a apoio social e serviços de saúde foram consequências não intencionais do distanciamento físico que impactaram esses grupos vulneráveis ​​e destacamos que as medidas de distanciamento físico exacerbaram as vulnerabilidades de diferentes populações vulneráveis.

Podemos ter certeza de que o aumento do desemprego e do estresse mental aumentará o fardo da doença nos próximos anos.

Townsend e Owens confirmaram que os confinamentos destroem a saúde mental e o bem-estar dos jovens , constatando que a experiência de depressão entre os jovens durante os confinamentos foi 55% maior do que antes da pandemia.

Robertson et al. examinaram o efeito da redução das intervenções em saúde materno-infantil e descobriram:

Nosso cenário menos grave (redução da cobertura de 9.8–18.5% e aumento da caquexia de 10%) em 6 meses resultaria em 253,500 mortes infantis adicionais e 12,200 mortes maternas adicionais. Nosso cenário mais grave (redução da cobertura de 39.3–51.9% e aumento da caquexia de 50%) em 6 meses resultaria em 1,157,000 mortes infantis adicionais e 56,700 mortes maternas adicionais.

Havia alertas alarmantes de que a COVID-19 dizimaria a população das favelas indianas, onde as pessoas vivem amontoadas. Malan et al . descobriram que 54% da população das favelas de Mumbai testou positivo, em comparação com 16.1% nas áreas não favelizadas. Mas também constataram que a taxa de letalidade da infecção nas favelas era de apenas 0.076%, em comparação com 0.263% nas áreas não favelizadas.

Isso põe por água abaixo toda a hipótese do distanciamento social. Os moradores de favelas apresentaram menor mortalidade do que seus vizinhos mais abastados. Os autores comentam secamente: "Essa variação gritante na prevalência dentro dos bairros também destaca a importância da variação geográfica para a modelagem epidemiológica e as discussões políticas sobre imunidade de rebanho". De fato, talvez se quisermos que uma população atinja a imunidade de rebanho o mais rápido possível, devêssemos reuni-la toda, em vez de mantê-la separada!

Os moradores das favelas foram os sortudos – os confinamentos na Índia e o pânico associado forçaram um número incontável de outras pessoas a deixar as cidades e retornar às suas aldeias de origem. Como comentam Jesline et al .: "O conceito de distanciamento social não tem significado para os migrantes devido à persistência de problemas ainda mais urgentes e persistentes, como a insegurança e a fome."

Esses documentos tornam evidente que os pobres sofreram múltiplos traumas e riscos, e há poucos motivos para acreditar que eles se beneficiaram.

O que aconteceu nos países ricos?

Segue um gráfico do Departamento Australiano de Estatística (ABS) mostrando a mortalidade por todas as causas e o excesso de mortalidade durante o período de seis anos até o final de 2020 no meu estado natal, Victoria:

Há duas características marcantes nesta figura.

Primeiro, o pico de 2020 foi ligeiramente inferior ao pico da epidemia de influenza de 2017. Mas 2020 deveria ser a primeira onda de uma pandemia que ocorre uma vez em cem anos, comparável à pandemia de influenza de 1918. No entanto, a mortalidade por todas as causas em 2020 parece estar apenas no topo da faixa esperada. 

Em segundo lugar, a curva epidêmica não tem relação com o que foi previsto pelo ICL ou modelagem local. Não há sinal de que a curva foi achatada, embora Melbourne tenha tido o bloqueio (cumulativo) mais longo do mundo. Na verdade, a curva é mais acentuada do que a de 2017. A modelagem é comparativa, então você esperaria que a comparação entre a curva 'não fazer nada' e a curva de intervenção fosse transferível entre locais, se as suposições teóricas tivessem alguma validade . A curva epidêmica vitoriana se parece com a curva do 'não fazer nada', apesar das intervenções mais duras já tentadas.

Também podemos comparar com o estado vizinho de Nova Gales do Sul. Os gráficos e tabelas aqui mostram que Nova Gales do Sul teve um excesso de mortes menor em cada ano da pandemia, apesar de ter adotado uma abordagem mais cautelosa em relação aos lockdowns. Eles também mostram que o excesso de mortalidade na Austrália como um todo aumentou em 2021 e 2022, à medida que as intervenções governamentais se intensificaram. Ora, 2021 foi o ano da "vacinação +" (tanto lockdowns quanto vacinação), enquanto em 2022 os governos reduziram os lockdowns e se basearam apenas na vacinação. A mortalidade aumentou novamente.

Estudos de caso de nações insulares que permaneceram relativamente isoladas durante os confinamentos são úteis. Por exemplo, a Islândia também adotou uma abordagem mais cautelosa em comparação com a Nova Zelândia, seguindo uma estratégia de mitigação em vez da busca pela eliminação, como fez a Nova Zelândia. Especialistas locais que estão apresentando seus argumentos à investigação sobre a COVID-19 na Nova Zelândia opinam : "O sucesso da Islândia em manter os casos e mortes por COVID relativamente baixos sem o uso de restrições rigorosas levou à questão de se a Nova Zelândia poderia ter alcançado resultados semelhantes sem o fechamento de fronteiras e confinamentos". Inevitavelmente, eles recorrem à sua modelagem para argumentar que a Nova Zelândia poderia ter obtido melhores resultados se tivesse imposto confinamentos mais cedo, embora a Nova Zelândia tenha adotado medidas rigorosas apenas quatro dias após a declaração da pandemia, em 11 de março de 2020.

Assim, a pressão é para impor lockdowns no mesmo dia em que uma pandemia é declarada (de preferência antes!), em um momento em que nada se sabe sobre suas características e fatores de risco relevantes. E isso será feito novamente com base na modelagem, que não é evidência.

A hipótese de bloqueio não é falsificável, ao que parece. Quaisquer que sejam os resultados empíricos, os especialistas prescrevem mais bloqueios. Mas a maioria das consultas do COVID-19 aceitará a necessidade de imposição de bloqueios mais rapidamente. Isso só fará com que os governos fiquem ansiosos e tomem medidas muito cedo sobre surtos que não se espalham tanto.

O inquérito escocês COVID-19 adotou uma abordagem 'nova' ao encomendar uma revisão das evidências no âmbito da medicina baseada em evidências, que discrimina entre tipos de evidências, algumas das quais são mais confiáveis ​​do que outras. A maioria dos trabalhos acadêmicos que se posicionam a favor das intervenções são baseados em estudos “observacionais”, que são propensos a vieses decorrentes das amostras populacionais relativamente não controladas que eles selecionam, em vez dos estudos controlados randomizados (RCTs) mais confiáveis ​​e altamente avaliados. . 

O relatório do Dr. Croft é rigoroso e sistemático. As conclusões gerais são:

• Em 2020, havia evidências científicas para apoiar o uso de algumas das medidas físicas (por exemplo, lavagem frequente das mãos, uso de EPI em ambientes hospitalares) adotadas contra o COVID-19.
• Para outras medidas (por exemplo, obrigatoriedade de máscara facial fora dos ambientes de saúde, bloqueios, distanciamento social, medidas de teste, rastreamento e isolamento), havia evidências insuficientes em 2020 para apoiar seu uso - ou, alternativamente, nenhuma evidência; a base de evidências não mudou materialmente nos três anos intermediários.
• Argumentou-se que as medidas restritivas introduzidas durante a pandemia do COVID-19 resultaram em danos individuais, sociais e econômicos que eram evitáveis ​​e que não deveriam ter ocorrido.
• Ainda não está claro se a vacinação contra COVID-19 resultou ou não em menos mortes por COVID-19.

Os governos do mundo embarcaram em um grande experimento em março de 2020, implantando medidas duras e inéditas em populações inteiras, sem nenhuma evidência ou evidência insuficiente de que teriam sucesso. A ideia de que bloqueios totais levariam a melhores resultados era uma hipótese, uma hipótese que precisava ser testada antes de ser implantada em uma população em geral. Os governos deveriam ter encomendado RCTs para testar as hipóteses de que os bloqueios e outras intervenções não farmacêuticas melhorariam os resultados gerais. Eles nunca o fizeram. 

RCTS foram conduzidos para as vacinas, mas apenas alguns meses de dados foram coletados antes de serem revelados e os governos começarem a autorizar e até mesmo obrigar as vacinas. Isso foi bem antes que um quadro completo de seus efeitos adversos pudesse emergir. E os testes não estabeleceram que as vacinas poderiam salvar vidas, ou mesmo “retardar a propagação”. 

Mas Fraiman et al . analisaram os dados dos ensaios clínicos randomizados (ECR) das vacinas de mRNA da Pfizer e da Moderna e descobriram que: "Em conjunto, houve um risco 16% maior de eventos adversos graves em receptores da vacina de mRNA". Eles solicitaram a realização de "análises formais de custo-benefício", mas o pedido foi ignorado. Os ECR das vacinas ficaram muito aquém das melhores práticas, e os governos deveriam ter reconhecido suas limitações ao formular políticas.

A necessidade de realizar ensaios rigorosos e investigativos de intervenções não comprovadas é a base da ética em pesquisa médica, algo que reconheço como presidente do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos de um pequeno instituto médico. O Código de Nuremberg exige que os participantes de um experimento, cujo resultado é desconhecido, deem seu consentimento voluntário com pleno conhecimento dos possíveis riscos. Isso nunca aconteceu. Além disso, "o experimento deve ser conduzido de forma a evitar todo sofrimento e lesão física e mental desnecessários". Não houve consideração suficiente, ou nenhuma, para minimizar o sofrimento. Esses princípios são ampliados na Declaração de Helsinque.

A defesa argumentaria que a ameaça era tão grande que os governos não podiam esperar para realizar ensaios clínicos randomizados (ECR). Mas, sem ECRs, eles não sabiam (e ainda não sabem) se os benefícios superam os custos. Não é justificável, em uma emergência de saúde pública, implementar medidas com efeitos adversos massivos com base na alegação de que elas poderiam funcionar na teoria ou em realidade virtual (modelagem). Ioannidis e seus colegas apresentaram críticas contundentes à previsão e à modelagem aqui e aqui ("As estimativas de efeito de intervenções não farmacêuticas contra a COVID-19 não são robustas e são altamente dependentes do modelo").

As estratégias devem passar pelo teste legal da necessidade. Uma medida mais rigorosa não deve ser implementada se uma medida mais moderada funcionar igualmente bem. De fato, isso está previsto na legislação de saúde pública de Victoria. No entanto, Bendavid et al. analisaram dados de 10 países e descobriram que medidas mais rigorosas não tiveram nenhum efeito benéfico significativo no crescimento de casos em comparação com medidas mais moderadas.

Os governos devem selecionar as medidas menos prejudiciais que possam ser razoavelmente esperadas para alcançar o resultado desejado geral, que deve reduzir o excesso de mortes não apenas no curto prazo, mas no médio e longo prazo. E reduzir as mortes por uma doença em particular não é defensável se puder aumentar as mortes por outras doenças, por exemplo, por meio de consultas médicas e de saúde adiadas durante os bloqueios, resultando em problemas de saúde graves que não são detectados com antecedência.

Ao embarcar nesse grande experimento, os governos não tinham ideia do que estavam fazendo. Eles violaram imprudentemente todos os códigos conhecidos de ética médica e o princípio da necessidade, aparentemente sem sequer considerá-los. Eles não consideraram outras estratégias defensáveis, como permitir que a imunidade de rebanho se espalhe nas faixas etárias mais jovens, concentrando-se na proteção das faixas etárias mais velhas. Várias bandeiras vermelhas foram levantadas, mas os governos passaram direto por elas e simplesmente ignoraram qualquer evidência de danos e falharam em fazer qualquer tentativa de otimizar as políticas e minimizar os danos tanto quanto possível. Isso representa a maior falha da ética da saúde pública registrada na história.

Isso não é teoria da conspiração. Minha hipótese de trabalho é que todos os envolvidos pensaram que estavam fazendo a coisa certa. Mas a acusação de negligência criminosa deve ser considerada, dado o grande número de pessoas que sofreram efeitos adversos dessas medidas desnecessariamente e desproporcionalmente ao risco de COVID-19.